張建強(qiáng) 蔣鵬 顧新偉

摘要：目的? 探討公民逝世后器官捐獻(xiàn)（DCD）合并急性腎損傷（AKI）供體腎移植的臨床療效。方法? 回顧性分析2015年1月～2017年11月我院納入的DCD 42例，其中合并AKI供體13例，非AKI供體29例，比較兩組供者、受者一般資料、兩組受者術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 本研究共13例AKI供體，其中標(biāo)準(zhǔn)供體7例，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體6例;對(duì)照組29例非AKI供體，標(biāo)準(zhǔn)供體28例，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體1例。兩組供體年齡、性別、死亡原因、初始Scr及熱缺血時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AKI組EDC供體占比、獲取前Scr水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AKI組中13例AKI供體行腎移植24例，對(duì)照組29例非AKI供體行腎移植56例。兩組受者年齡、性別、體重指數(shù)、人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配數(shù)、群體反應(yīng)性抗體>10%、冷缺血時(shí)間、灌注流量、灌注阻力指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AKI組腎臟機(jī)械灌注占比高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AKI組受者DGF發(fā)生率、DGF天數(shù)、住院時(shí)間，術(shù)后1周、1月Scr水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1年Scr水平、術(shù)后1年腎小球?yàn)V過率、術(shù)后1年移植腎存活率及術(shù)后1年患者存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。AKI組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.50%，高于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? DCD合并AKI的供體腎移植受者能獲得較好的療效，可作為擴(kuò)大供體池的一種選擇。

關(guān)鍵詞：急性腎損傷;腎移植;公民逝世后器官捐獻(xiàn)

中圖分類號(hào)：R617? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.029

文章編號(hào)：1006-1959（2019）12-0096-04

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of organ donation （DCD） combined with acute kidney injury （AKI） donor kidney transplantation after the death of citizens. Methods? A retrospective analysis of 42 cases of DCD included in our hospital from January 2015 to November 2017， including 13 cases of AKI donors and 29 cases of non-AKI donors， comparing the donors and recipients of the two groups， the two groups were Postoperative indicators and complication rates. Results? A total of 13 AKI donors were included in the study， including 7 standard donors and 6 expanded standard donors; 29 non-AKI donors in the control group， 28 standard donors， and 1 expanded standard donor. There were no significant differences in donor age， gender， cause of death， initial Scr and warm ischemia time between the two groups （P>0.05）. The proportion of EDC donors in the AKI group and the Scr level before the acquisition were higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. In AKI group， 13 AKI donors underwent renal transplantation in 24 cases.56 renal transplantation was performed in 29 cases of non-AKI donors in the control group. There were no significant differences in age， gender， body mass index， human leukocyte antigen mismatch， population reactive antibody >10%， cold ischemia time， perfusion flow， and perfusion resistance index between the two groups （P>0.05）. The renal mechanical perfusion ratio in the AKI group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DGF， the number of days of DGF， the length of hospital stay in AKI group， the level of Scr in 1 week and 1 month after operation were higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The Scr level was 1 year after operation. There was no significant difference in the glomerular filtration rate， the survival rate of transplanted kidneys and the survival rate of patients after 1 year after operation in the first year （P>0.05）. The total incidence of complications in the AKI group was 37.50%， which was higher than that in the control group 12.50%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? DCD combined with AKI donor kidney transplant recipients can obtain better curative effect and can be used as an option to expand the donor pool.

Key words：Acute kidney injury;Kidney transplantation;Organ donation after citizen's death

對(duì)于越來越多急需腎移植的尿毒癥患者，供腎短缺依然是個(gè)很嚴(yán)峻的話題。我國自開展公民逝世后器官捐獻(xiàn)（DCD）以來，捐獻(xiàn)工作突飛猛進(jìn)，但供需矛盾依然十分突出，擴(kuò)大捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，將合并急性腎損傷（AKI）的供體作為供腎者有望一定程度緩解這種供需矛盾。本探討DCD合并AKI供體腎移植的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2017年11月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院納入的DCD供體42例，依據(jù)AKIN標(biāo)準(zhǔn)定義其中48 h內(nèi)血肌酐（Scr）升高絕對(duì)值≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）或Scr較基礎(chǔ)水平上升50%，或尿量<0.5 ml/（kg·h）并持續(xù)6 h以上為AKI組（13例），剔除因臨床數(shù)據(jù)缺乏無法判定是否存在AKI的供體，其余供體腎移植29例為對(duì)照組。

1.2免疫抑制方案? 兩組均給予巴利昔單抗40 mg（諾華制藥，批號(hào)：JYSB1400082，20 mg/支）進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，分2次給予， 20 mg/次，首劑在術(shù)前2 h內(nèi)給予，第2劑于移植術(shù)后4 d給予，維持的免疫抑制方案為他克莫司（安斯泰來制藥，批號(hào)：JYHZ1400142，1 mg）+嗎替麥考酚酯分散片（浙江瑞邦藥業(yè)，批號(hào)：CXHR0900194，0.25 g）+潑尼松（重慶漢華制藥，批號(hào)：H50021083，5 mg）。他克莫司術(shù)后1～2 d開始給予，術(shù)后第1個(gè)月濃度維持在8～10 ng/ml，之后為6～8 ng/ml。嗎替麥考酚酯在術(shù)后1～2 d開始給予0.75 g，2次/d;術(shù)后2周減量為0.5 g，2次/d。潑尼松術(shù)后給予0.5 mg/（kg·d）口服，術(shù)后1個(gè)月減為10 mg/d。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組供者一般資料（年齡、性別、死亡原因、供體類型、初始Scr、獲取前Scr、熱缺血時(shí)間）、受者一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)、人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配數(shù)、群體反應(yīng)性抗體、冷缺血時(shí)間、腎臟機(jī)械灌注、灌注流量、灌注阻力指數(shù)）、受者術(shù)后指標(biāo)（DGF發(fā)生率、DGF天數(shù)、住院時(shí)間，術(shù)后1周、1月、1年Scr水平、術(shù)后1年腎小球?yàn)V過率、術(shù)后1年移植腎存活率及術(shù)后1年患者存活率）及并發(fā)癥發(fā)生率。依據(jù)美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體（ECD）指年齡>60歲或>50歲且滿足以下3項(xiàng)條件中至少2項(xiàng)：死亡原因?yàn)槟X血管意外、高血壓病史、Scr>1.5 mg/dl，其余的供體則為標(biāo)準(zhǔn)供體[1]。腎移植術(shù)后7 d內(nèi)受者需要透析治療被定義為移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）[2]。用Lifeport腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)器進(jìn)行腎臟機(jī)械灌注（灌注液為KPS-1，灌注溫度4～8℃，設(shè)定灌注收縮壓30 mmHg），如灌注6 h后流量<80 ml/min、阻力指數(shù)>0.40 ml/（min·1.73 m2）或病理提示腎皮質(zhì)壞死、中到重度慢性病變的供腎將被丟棄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1供者一般資料比較? 本研究共13例AKI供體，其中標(biāo)準(zhǔn)供體7例，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體6例;對(duì)照組29例非AKI供體，標(biāo)準(zhǔn)供體28例，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體1例。兩組年齡、性別、死亡原因、初始Scr及熱缺血時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）;AKI組EDC供體占比、獲取前Scr水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2受者一般資料比較? AKI組中13例AKI供體行腎移植24例（2例供腎因病理證實(shí)嚴(yán)重的慢性病變丟棄），對(duì)照組29例非AKI供體行腎移植56例（1例因右腎多發(fā)結(jié)石丟棄，1例通過中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分配至外院）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配數(shù)、群體反應(yīng)性抗體>10%、冷缺血時(shí)間、灌注流量、灌注阻力指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AKI組腎臟機(jī)械灌注占比高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組受者術(shù)后指標(biāo)比較? AKI組DGF發(fā)生率、DGF天數(shù)、住院時(shí)間，術(shù)后1周、1月Scr水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1年Scr水平、術(shù)后1年腎小球?yàn)V過率、術(shù)后1年移植腎存活率及術(shù)后1年患者存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較? AKI組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)影像學(xué)證實(shí)血腫形成;8例患者出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，其中有2例合并急性排斥反應(yīng)，4例繼發(fā)肺部感染。對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，其中1例合并肺部感染;4例患者出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，其中2例出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，2例繼發(fā)肺部感染;1例患者術(shù)后3天出現(xiàn)血腫形成且術(shù)后9天繼發(fā)尿漏。AKI組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.50%（9/24），高于對(duì)照組的12.50%（7/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腎移植因更高的生活質(zhì)量和更好的經(jīng)濟(jì)效益，是終末期腎病的最佳治療方式[3]。我國自DCD全面開展以來，現(xiàn)捐獻(xiàn)及移植數(shù)量穩(wěn)居全球第2位，但相對(duì)于越來越多的等待移植患者，供腎數(shù)量仍是杯水車。為此，積極探索擴(kuò)大供體池成為目前研究的熱點(diǎn)，其中合并AKI供體器官捐獻(xiàn)為研究的熱點(diǎn)中心，但目前對(duì)可否使用AKI供腎仍無統(tǒng)一的定論。

DCD供者治療期間常存在腎缺血性損傷，可能與腎毒性藥物應(yīng)用、心肺復(fù)蘇熱缺血損傷、血容量不足引起腎灌注不良、肌紅蛋白致腎小管阻塞等有關(guān)。據(jù)報(bào)道[4]，約有27.6%器官捐獻(xiàn)患者會(huì)繼發(fā)AKI。本研究包含42例DCD供體，其中13例AKI供體，含標(biāo)準(zhǔn)供體7例，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體6例;對(duì)照組為非AKI供體29例，含標(biāo)準(zhǔn)供體28例，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體1例。AKI組DGF發(fā)生率為33.33%，高于對(duì)照組的7.14%，比未發(fā)生AKI的腎移植患者高，且恢復(fù)時(shí)間長，說明AKI腎臟在移植前很容易發(fā)生缺血再灌注損傷，再加上術(shù)后鈣調(diào)神經(jīng)蛋白酶抑制劑等腎毒性藥物應(yīng)用，術(shù)后更容易出現(xiàn)DGF。Seo CH等[2]報(bào)道191例腎移植患者中，發(fā)生DGF患者31例（占16.2%）。Molnar MZ等[5]研究中8961例腎移植患者中，發(fā)生DGF患者1951例（22%）。本研究中DGF發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與供腎冷缺血時(shí)間（CIT）短有關(guān)，CIT短可能與器官獲取后供腎通過中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分配至本院受者，腎移植均在本院完成導(dǎo)致手術(shù)前等待時(shí)間短有關(guān)。有研究報(bào)道[6]，CIT、透析時(shí)間、供者年齡、Scr水平等為DGF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，DGF可能會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間長、出院時(shí)Scr水平較高，這也與本研究結(jié)果相符。此外，AKI組患者出院時(shí)Scr高，可能還與AKI供腎的腎實(shí)質(zhì)、腎小管未完全修復(fù)有關(guān)系。

本研究中，兩組受者術(shù)后1年Scr水平、術(shù)后1年腎小球?yàn)V過率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明合并AKI的DCD供體經(jīng)過積極治療維護(hù)，腎移植術(shù)后有可能獲得與非AKI供體腎移植同樣的遠(yuǎn)期效果，可能與發(fā)生AKI后機(jī)體迅速啟動(dòng)“修復(fù)”機(jī)制，經(jīng)歷損傷、修復(fù)及重塑過程，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)及腎小管細(xì)胞再生，重建正常的腎臟結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)。其中關(guān)鍵步驟是腎小管上皮細(xì)胞的正常增殖與纖維性修復(fù)的適度調(diào)控，這個(gè)過程大概持續(xù)3個(gè)月～6個(gè)月。最遲6個(gè)月～1年后，移植腎有望保持穩(wěn)定的腎小球?yàn)V過率[4，7]。但Khalkhali HR等[8]從1534例腎移植患者中篩選214例慢性移植腎功能減退的患者進(jìn)行研究，DGF顯著影響到遠(yuǎn)期的移植腎功能（RR=6.087，P<0.001）。Nagarajan M等[9]認(rèn)為70.53%的AKI供腎受者在術(shù)后5年會(huì)出現(xiàn)慢性腎病，而非AKI供腎出現(xiàn)慢性腎病的概率只有27.67%。Farney AC等[10]研究指出AKI供腎出現(xiàn)DGF并不影響遠(yuǎn)期移植腎功能，而非AKI供腎出現(xiàn)DGF可能會(huì)影響移植腎3年存活率。本文因研究時(shí)長的限制，只對(duì)腎移植術(shù)后1年內(nèi)主要指標(biāo)進(jìn)行觀察，尚需更進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證，本研究中術(shù)后1年移植腎存活率及術(shù)后1年患者存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明AKI供腎并未影響1年的移植腎功能及移植腎存活率。并非每個(gè)AKI供腎均可用于移植，除零點(diǎn)穿刺病理和機(jī)械灌注參數(shù)作為評(píng)估取舍的手段，國際上通用的供腎分配制度（KDPI）可作為一個(gè)參考[11]。

本研究結(jié)果顯示，AKI組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.50%（9/24），高于對(duì)照組的12.50%（7/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但AKI組并未因較高的并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡或影響移植腎長期功能。Kovacs CS Jr等[12]認(rèn)為，如果Scr水平持續(xù)下降或感染沒有得到完全控制，此時(shí)行供腎獲取手術(shù)后受者并發(fā)癥多，甚至導(dǎo)致移植腎失敗。因此，針對(duì)合并AKI的潛在捐獻(xiàn)者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行臟器功能維護(hù)，如控制感染、避免腎損害加重因素等。

綜上所述，合并AKI的供體腎移植受者可獲得較好的療效，可作為擴(kuò)大供體池的一種選擇。但鑒于本研究樣本量少，研究期限短，且屬于回顧性研究，故在臨床實(shí)踐工作中，是否接收合并AKI的供腎建議腎內(nèi)科、移植科、病理科等多學(xué)科協(xié)作討論，并結(jié)合供者與受者情況綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及獲益來決定。

參考文獻(xiàn)：

[1]Nagaraja P，Roberts GW，Stephens M，et al.Impact of expanded criteria variables on outcomes of kidney transplantation from donors after cardiac death[J].Transplantation，2015，99（1）：226-231.

[2]Seo CH，Ju JI，Kim MH，et al.Risk factors and long-term outcomes of delayed graft function in deceased donor renal transplantation[J].Ann Surg Treat Res，2015，89（4）：208-214.

[3]Jay CL，Abecassis MM.The"opportunity costs"of kidney transplantation[J].Am J Transplant，2018，18（5）：1044-1045.

[4]Lee MH，Jeong EG，Chang JY，et al.Clinical outcome of kidney transplantation from deceased donors with acute kidney injury by Acute Kidney Injury Network criteria[J].J Crit Care，2014，29（3）：432-437.

[5]Molnar MZ，Kovesdy CP，Bunnapradist S，et al.Associations of pre-transplant serum albumin with post-transplant outcomes in kidney transplant recipients[J].Am J Transplant，2011，11（5）：1006-1015.

[6]Salazar Meira F，Zemiacki J，F(xiàn)igueiredo AE，et al.Factors associated with delayed graft function and their influence on outcomes of kidney transplantation[J].Transplant Proc，2016，48（7）：2267-2271.

[7]Iortiz A，Ucero AC，Egido J.Unravelling fibrosis：two newcomers and an old foe[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（11）：3492-3495.

[8]Khalkhali HR，GhafariA，Hajizadeh E，et al.Risk factors of long-term graft loss in renal transplant recipients with chronic allograft dysfunction[J].Exp Clin Transplant，2010（8）：277-282.

[9]Nagarajan M，Ramanathan S，Dhanapriya J，et al.Impact of acute kidney injury on renal allograft survival[J].Ren Fail，2017，39（1）：40-44.

[10]Farney AC，Rogers J，Orlando G，et al.Evolving experience using kidneys from deceased donors with terminal acute kidney injury[J].J Am Coll Surg，2013（216）：645-655.

[11]Chopra B，Sureshkumar KK.Kidney transplantation in older recipients：Preemptive high KDPI kidney vs lower KDPI kidney after varying dialysis vintage[J].World J Transplant，2018，8（4）：102-109.

[12]Kovacs CS Jr，Koval CE，van Duin D，et al.Selecting suitable solid organ transplant donors：reducing the risk of donor-transmitted infections[J].World J Transplant，2014，4（2）：43-56.

收稿日期：2019-4-29;修回日期：2019-5-9

編輯/杜帆