周瑋月 王杏茶 劉陽(yáng)

摘要：目的? 分析腹腔鏡下全子宮切除術(shù)同一團(tuán)隊(duì)不同階段的手術(shù)效果，探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。方法? 回顧性分析2015年8月～2017年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科由同一術(shù)者連續(xù)開(kāi)展的最初80例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病例，按照住院開(kāi)展手術(shù)時(shí)間的先后順序分為A、B、C、D組，每組20例。比較各階段手術(shù)時(shí)間、術(shù)者出血量、術(shù)后住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析不同階段手術(shù)效果的差異。結(jié)果? A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其余各組，術(shù)中出血量高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但B、C、D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;4組間術(shù)后住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡全子宮切除手術(shù)經(jīng)過(guò)約20例能達(dá)到平穩(wěn)的狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;全子宮切除術(shù);學(xué)習(xí)曲線

中圖分類(lèi)號(hào)：R713.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.039

文章編號(hào)：1006-1959（2019）12-0120-03

Abstract：Objective? To analyze the surgical outcomes of different stages of laparoscopic hysterectomy in the same team and to explore the learning curve of laparoscopic hysterectomy. Methods? A retrospective analysis of the first 80 cases of laparoscopic hysterectomy performed continuously by the same surgeon from August 2015 to August 2017 in the Department of Gynecology， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， according to the order of hospitalization， was divided into A， B， C， and D， 20 cases in each group. The operation time， the amount of blood loss， the postoperative hospital stay and complications were compared at each stage， and the differences in surgical outcomes at different stages were analyzed.Results? The operation time of group A was longer than that of the other groups. The intraoperative blood loss was higher than the other groups，the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no significant difference between groups B， C and D（P>0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization days and complications between the 4 groups （P>0.05）.Conclusion? Laparoscopic hysterectomy can achieve a stable state after about 20 cases.

Key words：Laparoscopy;Total hysterectomy;Learning curve

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)具有手術(shù)視野開(kāi)闊、創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是患者，對(duì)于這種手術(shù)方式有著較高的接受度[1]。這也是欲進(jìn)行婦科惡性腫瘤腹腔鏡根治手術(shù)的婦科醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)手術(shù)。但女性盆底復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、較高的腔鏡器械操作要求，需要一定時(shí)間的練習(xí)才能達(dá)到穩(wěn)定良好的手術(shù)效果[2]。該研究主要分析手術(shù)例數(shù)對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響，探討其學(xué)習(xí)曲線，從中吸取經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，為初學(xué)者提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年8月～2017年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)最初連續(xù)開(kāi)展的80例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者情況和手術(shù)相關(guān)情況。術(shù)者為該醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，具有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，均有相對(duì)固定的助手，掌握基本的腹腔鏡操作。按住院手術(shù)開(kāi)展的先后順序分為A、B、C、D 4組，每組20例。4組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、子宮體積平均孕周大小（正常子宮及萎縮子宮大小均記為如孕4周大?。┘芭韪骨皇中g(shù)史方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法? 采用常規(guī)雙腔管氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者麻醉成功后，取截石位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野皮膚、陰道，在宮頸管內(nèi)放置舉宮器舉宮，取下腹臍部豎切口1 cm成功刺入氣腹針，注入CO2氣體，形成氣腹，穿入10 mm trocar置鏡。于左右下腹部各做一約5 mm切口，各穿入5 mm Trocar作為操作孔，取左下腹部切口與臍部切口連線外上方為第四切口，切開(kāi)皮膚5 mm，刺入5 mm Trocar，氣腹壓力12 mmHg。手術(shù)經(jīng)過(guò)：以超聲刀鉗夾離斷右側(cè)子宮圓韌帶，雙極電凝右側(cè)輸卵管根部及卵巢固有韌帶后，超聲刀離斷，超聲刀打開(kāi)右側(cè)闊韌帶前后葉及子宮膀胱返折腹膜，同法處理對(duì)側(cè)。下推膀胱置穹隆略下方。超聲刀分離并暴露左側(cè)子宮血管，雙極電凝后超聲刀離斷左側(cè)子宮血管，以超聲刀貼宮頸鉗夾、離斷左側(cè)主、骶韌帶至陰道穹隆水平，同法處理對(duì)側(cè)，沿舉宮杯用單極電鉤環(huán)切陰道穹隆，切除子宮經(jīng)陰道取出。腹腔鏡下0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端。腹腔鏡再次探查盆腔手術(shù)創(chuàng)面，若有創(chuàng)面出血，雙極電凝止血。盆腔內(nèi)放置膠管引流1根，由右下腹穿刺孔引出，清點(diǎn)手術(shù)器械，紗布無(wú)誤后常規(guī)關(guān)閉腹腔鏡切口。

1.3觀察指標(biāo)? 由同一位醫(yī)生查閱病例，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日及并發(fā)癥情況，其中手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單手術(shù)時(shí)間為準(zhǔn);術(shù)中出血量為吸引器吸引量和紗布條浸血量之和;術(shù)后住院日指術(shù)后當(dāng)天至出院當(dāng)天的天數(shù);并發(fā)癥主要包括陰道壁損傷、腸管、輸尿管及膀胱損傷，陰道斷端愈合不良，下肢靜脈血栓及盆腹腔感染等。比較各階段及組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日及并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，獨(dú)立組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

4組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其余各組，術(shù)中出血量高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但B、C、D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;4組間術(shù)后住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該手術(shù)團(tuán)隊(duì)達(dá)到穩(wěn)定操作的手術(shù)例數(shù)是20例，見(jiàn)表2。

3討論

全子宮切除術(shù)是治療子宮良性疾病及早期惡性子宮頸及子宮腫瘤的基本手術(shù)方式[3]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，在其引導(dǎo)下開(kāi)展子宮切除術(shù)在臨床應(yīng)用范圍日趨廣泛，較常規(guī)術(shù)式而言?xún)?yōu)勢(shì)更為明顯，術(shù)中進(jìn)行鏡下檢查，術(shù)野清晰，能夠全面細(xì)致了解病灶及周?chē)闆r，能夠避免經(jīng)陰道術(shù)式盲目操作的不足[4]。此手術(shù)操作者必須具備豐富的經(jīng)腹及陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)解剖知識(shí)的充分了解，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的腹腔鏡操作的培訓(xùn)，才能保證手術(shù)的成功率以及減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。學(xué)習(xí)曲線是在不斷學(xué)習(xí)中逐漸完成并熟練掌握某種技能的過(guò)程，被應(yīng)用于外科手術(shù)技能的評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)新外科技術(shù)的發(fā)展[6]。腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是指操作者從初學(xué)到達(dá)到操作該手術(shù)的穩(wěn)定狀態(tài)的學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)曲線一般以手術(shù)例數(shù)來(lái)進(jìn)行衡量。

腹腔鏡下學(xué)習(xí)曲線的研究多采用手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院日等指標(biāo)進(jìn)行。此外，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間的下降是學(xué)習(xí)曲線的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間是決定學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)度的一個(gè)關(guān)鍵因素。國(guó)內(nèi)蔣燕等[7]指出，隨著同一術(shù)者手術(shù)操作例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯減少，經(jīng)過(guò)34例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的手術(shù)操作，可達(dá)到較熟練程度。在本研究中，術(shù)者在能熟練完成腹腔鏡下宮外孕手術(shù)、卵巢囊腫手術(shù)及簡(jiǎn)單子宮肌瘤剝除手術(shù)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，達(dá)到較熟練腹腔鏡下子宮切除操作的手術(shù)例數(shù)為20例，說(shuō)明該研究的學(xué)習(xí)曲線達(dá)到穩(wěn)定的例數(shù)是20例。

有學(xué)者研究證實(shí)[8]，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)病率遠(yuǎn)低于單純陰式手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，80例手術(shù)均成功開(kāi)展，無(wú)術(shù)中死亡及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。其中手術(shù)并發(fā)癥4例，其中陰道壁裂傷1例，發(fā)生在開(kāi)展該手術(shù)的初期階段，因患者為子宮肌瘤患者，子宮如孕12周大小，將子宮自陰道取出過(guò)程中陰道前壁左右側(cè)各見(jiàn)長(zhǎng)約3 cm撕裂口，給予可吸收縫線間斷縫合;發(fā)生尿潴留1例，給予留置尿管、中醫(yī)針灸及電針治療后患者恢復(fù)自主排尿功能;發(fā)生盆腔感染2例，給予抗生素抗感染治療后痊愈出院。

腔鏡全子宮切除術(shù)的關(guān)鍵步驟及操作技巧：①分離和下推膀胱時(shí)，為避免膀胱損傷，分離應(yīng)盡量緊貼宮頸進(jìn)行，以銳性分離為主，少用電凝。②子宮動(dòng)靜脈的處理是手術(shù)中的關(guān)鍵，可以先用超聲刀分離子宮血管周?chē)M織，雙極電凝后超聲刀離斷子宮動(dòng)靜脈，此外，子宮動(dòng)靜脈電凝切斷部位較高，可以防止熱損范圍波及輸尿管，減少輸尿管損傷。③子宮游離后，取出子宮需要技巧，較大子宮從陰道脫出困難時(shí)，不能硬拉，需縮減瘤體后再?gòu)年幍廊〕?，以防陰道壁裂傷?？s減瘤體可從陰道離斷宮頸后旋轉(zhuǎn)宮體剝出肌瘤縮小子宮體積，但子宮腺肌病無(wú)法如愿縮減瘤體時(shí)，可用手術(shù)刀自宮體前壁下段斜向后方宮底部，形成橫斜切面，然后邊切割邊牽拉，直至整個(gè)宮體取出。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)大約需要20例達(dá)到學(xué)習(xí)曲線，如若可以準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證并擁有默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)和良好的技術(shù)支持，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線可以明顯縮短。但本研究樣本量少，今后收集大數(shù)據(jù)遠(yuǎn)期隨訪及對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步探討。

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收稿日期：2019-1-28;修回日期：2019-2-22

編輯/楊倩