楊迎迎　洑寒瑩　林法財(cái)

[摘要] 探討五行音樂療法在腦卒中后抑郁中的應(yīng)用。本文分析了腦卒中與抑郁的關(guān)系和其中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，并基于中醫(yī)古籍中關(guān)于五音的記載，討論了五音療法治療腦卒中后抑郁的可行性，并提出辨證施樂的選樂方法，以期為臨床腦卒中患者情志疾病的治療和護(hù)理提供新的思路和方法。

[關(guān)鍵詞] 五行音樂;音樂療法;腦卒中后抑郁;腦卒中;抑郁

[中圖分類號(hào)] R749.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（c）-0115-04

[Abstract] To explore five lines of the application of music therapy on depression after cerebral stroke. This paper analyzes the relation between the stroke and depression and the pathogenesis of western medicine， and based on the traditional Chinese medicine about sound is recorded in ancient books， discusses the feasibility of therapy in the treatment of depression after stroke in tone， and proposed the xerox′s syndrome differentiation method， choice for the treatment of diseases in modern clinical stroke patients and nursing provide new ideas and methods.

[Key words] Music based on five elemets; Music therapy; Post-stroke depression; Cerebral apoplexy; Depressive

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一。在院內(nèi)腦卒中患者（包括急性期和康復(fù)期患者）中，重度抑郁癥發(fā)生率為21.6%，非重度抑郁癥發(fā)生率為20.0%[1]。PSD常常加重患者的神經(jīng)功能缺損，直接或間接地影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量，患者表現(xiàn)為淡漠、悲觀、焦慮，睡眠障礙，且有較高的自殺傾向，而這些又會(huì)加劇腦血管疾病，形成惡性循環(huán)[2]。目前應(yīng)用較多的藥物是五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）如氟西汀等。但氟西汀在臨床應(yīng)用中存在胃腸道紊亂、頭暈、過敏、惡心等不良反應(yīng)，且PSD患者多為老年人，對(duì)于不良反應(yīng)的承受能力較低[3]。音樂療法基于中醫(yī)情志理論，通過不同調(diào)式、旋律與臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系調(diào)整情緒，花費(fèi)低，無不良反應(yīng)，是治療PSD的理想方法。音樂通過刺激調(diào)節(jié)人的大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)、大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理性變化來達(dá)到調(diào)整情緒的目的。

1 腦卒中與抑郁的關(guān)系

PSD通常是一個(gè)慢性過程，與各種不良健康后果有關(guān)。有一些研究[4]表明，增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的心血管因素會(huì)提高患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。也有人認(rèn)為這是與中風(fēng)引起的腦結(jié)構(gòu)損傷直接相關(guān)的生物學(xué)機(jī)制[5]有關(guān)。常用的抗抑郁藥如選擇5羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，能夠有效改善腦卒中的預(yù)后，Nicholson等[6]認(rèn)為卒中后不久開始的抗抑郁治療可防止PSD的出現(xiàn)。情感功能障礙與多種因素相關(guān)，其中最主要的因素是大腦功能障礙。抑郁癥對(duì)于生理功能和生活質(zhì)量的影響對(duì)健康人而言，相當(dāng)于常見的慢性疾病[7]。在結(jié)束了卒中單元中的治療階段后，治療的主要目標(biāo)轉(zhuǎn)為降低致殘率，增加神經(jīng)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。PSD會(huì)增加卒中急性期后的治療難度，使其治療目標(biāo)復(fù)雜化。

2 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)沒有“腦卒中后抑郁”的病名，本病當(dāng)屬中醫(yī)“中風(fēng)”“郁證”范疇。而中風(fēng)（中臟腑）的病機(jī)總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂，內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)、體態(tài)肥盛等，引起虛氣留滯，或肝陽暴張，或痰熱內(nèi)生，或氣虛痰濕，引起內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，直沖犯腦，導(dǎo)致血瘀腦脈或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)[8]。郁證的發(fā)生與情志內(nèi)傷密切相關(guān)，基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)，其病位在肝，涉及心、脾、腎等臟。基本病理因素為氣、血、火、痰、食、濕。郁證的發(fā)生雖以邪實(shí)為主，但病延日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)心脾兩虛、心神失養(yǎng)等諸癥。且腦卒中后患者的精神打擊、經(jīng)濟(jì)壓力都可能會(huì)造成憂思過度，而形成心脾兩虛。從郁證和中風(fēng)兩種發(fā)病機(jī)制來看，中風(fēng)后氣血不足、心失所養(yǎng);或氣機(jī)郁滯，痰瘀內(nèi)生是造成卒中后抑郁的主要原因。

3 腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制

我國大部分腦卒中患者是由腦梗死所引起，這部分患者占70%～80%，另有20%～30%的腦卒中患者由腦出血引起，兩種情況在腦卒中死亡率中占比最高。額部皮層下回路是腦內(nèi)情緒調(diào)節(jié)的傳導(dǎo)通路，該通路經(jīng)過前額背外側(cè)及眶額部時(shí)發(fā)生缺血會(huì)導(dǎo)致抑郁癥狀[9]，Robbinson等[10]認(rèn)為生物胺在正常情況下會(huì)從腦干傳遞至大腦皮層的軸突，而在缺血情況下這種傳輸會(huì)被阻斷，造成多種結(jié)構(gòu)生物胺的利用度降低，如顳葉邊緣和基底神經(jīng)節(jié)等結(jié)構(gòu)。炎性反應(yīng)又增加了外周血白細(xì)胞介素-18（IL-18）的含量，一定程度上決定了抑郁的嚴(yán)重程度[1]。大腦某些部位的微血管改變和微卒中也可能導(dǎo)致抑郁。一些基因如蛋白激酶CG、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和載脂蛋白A在這方面起著重要作用[11]。嚴(yán)重抑郁的患者皮質(zhì)醇含量升高，可能使細(xì)胞復(fù)原水平和神經(jīng)可塑性下降，也可能導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，并使糖皮質(zhì)激素受體敏感性降低。此外，多種通路的激活會(huì)造成交感神經(jīng)張力增加，如下丘腦-垂體-腎上腺軸通路等，促進(jìn)了巨噬細(xì)胞因子、腦缺血后細(xì)胞因子的釋放[12]。腦卒中屬于一種嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，有肢體功能障礙的患者，不僅要承受巨大的心理傷害，還面臨著社會(huì)地位下降、經(jīng)濟(jì)壓力等困境，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。部分輕度抑郁癥患者因?yàn)槟X卒中的心理打擊而加重抑郁癥狀。

4 五行音樂療法原理

將所有事物的基本組成看做五種基本物質(zhì)，即木、火、土、金、水，這五種物質(zhì)相互作用，相互影響，共同促進(jìn)了世界萬物的發(fā)展和演變。后人對(duì)這些基本物質(zhì)加以概括，并描述其每種物質(zhì)的特性，總結(jié)出五行學(xué)說和其相生相克規(guī)律。五行學(xué)說依據(jù)五行特點(diǎn)，取象比類、推演絡(luò)繹，對(duì)世界萬象進(jìn)行歸納總結(jié)，形成了中醫(yī)的五行系統(tǒng)。中醫(yī)關(guān)注整體概念，即人體自身的完整性，強(qiáng)調(diào)人與自然的和諧統(tǒng)一，這一點(diǎn)與五行學(xué)說相契合，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“東方青色，入通于肝......其音角”“南方赤色，入通于心......其音征”“中央黃色，入通于脾...... 其音宮”“西方白色，入通于肺......其音商”“北方黑色，入通于腎......其音羽”[13]。五音對(duì)應(yīng)五臟，五臟對(duì)應(yīng)怒喜思悲恐五種情志，形成了五音-五臟-五志的聯(lián)系，在情志疾病中，五行音樂療法通過不同調(diào)式平衡五臟屬性，瀉其有余，補(bǔ)其不足，從而調(diào)節(jié)情志。陰陽學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，而從音樂的角度來看，高亢歡快的音樂就是陽;哀婉憂傷音樂就屬陰。中國古典音樂也有文曲、武曲之說，即陽剛和陰柔之別。文曲寫景抒情，如南宋《瀟湘水云》，為羽調(diào)音樂，其云水飄渺，蒼涼柔潤，抒發(fā)對(duì)山河破碎的感慨，令人聞之懷悲。而中醫(yī)陰陽學(xué)說將陰定義為對(duì)人類有抑制、凝聚和滋潤作用的物質(zhì)，強(qiáng)調(diào)用音樂的陰陽來調(diào)節(jié)人體的陰陽，達(dá)到陰平陽秘的效果。在哲學(xué)范疇中將五音與陰陽五行配屬，古代先民不僅是單純的創(chuàng)造音階，其主要目的是自然、音樂和人類看做一個(gè)整體，用整體思想來達(dá)到治療的目的，這同時(shí)也是音樂療法的核心思想內(nèi)容[14]。

5 五行音樂療法在腦卒中后抑郁中的應(yīng)用

5.1 五臟相應(yīng)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)音樂和人類的相互作用做了相關(guān)闡述：“天有五音，人有五臟;天有六律，人有六腑。”表明人體的五臟與五音的對(duì)應(yīng)關(guān)系。如《靈樞·邪客》指出：“肝屬木，在音為角，在志為怒;心屬火，在音為徵，在志為喜;脾屬土，在音為官，在志為思;肺屬金，在音為商，在志為憂;腎屬水，在音為羽，在志為恐?！币陨媳砻鹘且魧倌荆遗c肝相對(duì)應(yīng)，能夠活血行氣;徵音屬火，通于心，可溫經(jīng)養(yǎng)陽;宮音屬土，通于脾，主利水化濕;商音屬金，通于肺，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)宣發(fā)肅降的作用;羽音屬水，通于腎，能夠起到潛藏滋陰的功效。五音通過影響與之相對(duì)應(yīng)的臟腑功能，從而實(shí)現(xiàn)防治疾病的目的。不同證型患者適宜不同調(diào)式樂曲，對(duì)應(yīng)著不同的最佳欣賞時(shí)間。見表1～2。

5.2 相生

根據(jù)五行相生的原理，木、火、土、金、水依次相生。按照虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子的原則，當(dāng)一臟表現(xiàn)為虛證時(shí)，選擇其母臟相對(duì)應(yīng)的樂曲;當(dāng)一臟表現(xiàn)為實(shí)證時(shí)，選擇其子臟相對(duì)應(yīng)的樂曲[15]。如面色萎黃，大便溏瀉的脾胃虛弱型患者可選擇徵調(diào)樂曲以補(bǔ)火助土;而頭暈?zāi)X脹、面紅目赤的肝火熾盛型患者同樣也可選擇徵調(diào)樂曲以清心瀉火。

5.3 相克

由五行相克可知，當(dāng)患者出現(xiàn)某一種情緒時(shí)，可選擇與該情緒相反的樂曲進(jìn)行治療，達(dá)到緩解情緒的作用?！端貑枴の逍写笳摗分性敿?xì)闡明了各種不同情緒對(duì)五臟的危害，“怒傷肝，悲勝怒;思傷脾，怒勝思;憂傷肺，喜勝憂;恐傷腎，思勝恐?！崩缗瓰楦沃?，過怒則傷肝，所以選用悲切之商調(diào)以克制怒;喜為心之志，暴喜則傷心，所以選用恐懼之羽調(diào)以克制喜。因注意利用“情志相勝”的方式扭轉(zhuǎn)不良情緒有效但并非萬能，有時(shí)仍需因勢利導(dǎo)[16]。

5.4 臟腑的陰陽盛衰

《呂氏春秋·仲夏紀(jì)》云：“音樂之所由來者遠(yuǎn)矣……陰陽變化，一上一下，合而成章?！币魳返母鞣N起伏變化都與陰陽變化有著緊密聯(lián)系，包括聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的變化和節(jié)奏的改變等[17]。依照陰陽學(xué)說理論可以得出，宮、角、徵屬于激昂的語調(diào)，可用來展現(xiàn)出鏗鏘有力、振奮的情緒，因此又稱為“陽曲”。相比而言，商和羽具有陰柔之性，適合表現(xiàn)抒情、唯美、婉約等內(nèi)容的情調(diào)，為“陰曲”。《內(nèi)經(jīng)》一書中對(duì)人體內(nèi)臟器官作用和生理病理改變做了詳細(xì)介紹，其理論基礎(chǔ)是陰陽對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，該術(shù)對(duì)于疾病診斷和治療具有重要意義。由此可見，五音療法的基本原則是臟腑的陰盛陽衰，通過音樂的屬性補(bǔ)偏救弊，從而實(shí)現(xiàn)陰陽平衡，臟腑調(diào)和。

5.5 因人制宜

中醫(yī)治療注重整體與個(gè)體相結(jié)合。人體內(nèi)部秩序失衡，通過音樂的調(diào)節(jié)，使之達(dá)到人體與體外均能維持平衡發(fā)展的狀態(tài)，這正是天人合一的一種表現(xiàn)[17]。然而由于不同患者在對(duì)音樂的理解和生活環(huán)境等方面存在較大差異，因此在臨床治療時(shí)應(yīng)始終以人為本，靈活應(yīng)用，要結(jié)合個(gè)人愛好、體質(zhì)，同類音樂中因人而異選取不同曲目。此外，音樂療法內(nèi)容應(yīng)隨患者自身情況而定，適當(dāng)進(jìn)行音樂的調(diào)整，在治療過程中避免全程使用同一首或同一類音樂。

6 小結(jié)

腦卒中后抑郁的基本病機(jī)是肝氣郁結(jié)，不良的情緒是重要的誘發(fā)因素，故在臨床上該病的治療多選取角調(diào)，角克商，瀉肝氣之郁實(shí)，“瀉其有余”也可以理解為去除消極、悲觀的想法，或結(jié)合心理疏導(dǎo)降低患者不必要的心理欲望。如意境曠遠(yuǎn)恬淡又生趣盎然的《落雁平沙》。研究[18-20]表明五行音樂之角調(diào)可提高患者血清5-羥色胺（5-HT）的含量，對(duì)改善腦卒中后抑郁狀態(tài)有明顯的效果。該病有實(shí)有虛，與心肝脾三臟功能失調(diào)相關(guān)，不宜一見郁證便單純疏肝解郁，應(yīng)辨證論治。心主神明和血脈，氣虛血瘀是中風(fēng)失語并使患者出現(xiàn)不同程度負(fù)性情緒的常見證型，徵調(diào)音樂療法干預(yù)可以顯著改善腦卒中伴運(yùn)動(dòng)性失運(yùn)患者的負(fù)性情緒和語言功能[21-22]，如《瀏陽河》。且抑郁的情緒耗傷了脾臟的陽氣，抑制了積極情緒，傷及脾臟功能，可用宮調(diào)療法提高心脾兩虛型郁證患者的積極情感[23]，使其在情緒調(diào)節(jié)習(xí)慣上趨向于宣泄調(diào)節(jié)，如旋律慷慨，戈矛縱橫的《廣陵散》?？偟膩碚f，五行音樂療法在腦卒中后抑郁狀態(tài)的治療方面具有良好的作用，并可有效干預(yù)偏癱、失語等后遺癥[24-25]。辨證施樂，對(duì)病選曲，則是取得效果的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2018-12-12 ?本文編輯：封 ? 華）