陳子婧 吳艷萍 劉志敏

摘要：隨著城鄉(xiāng)一體化不斷推進，我國已初步形成居民醫(yī)保和新農合一體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，然而，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作中問題逐漸漸凸顯出來，是否能夠建設一個完善的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，取決于相關制度建設，因此必須重視整合醫(yī)保制度的建設。要適應醫(yī)療保險制度改革，轉變觀念，在醫(yī)保制度建設中不斷摸索經驗，健全制度、強化管理、降低成本，加強抗風險能力，有效解決兩種制度覆蓋范圍出現交叉的問題，在促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

Abstract： With the continuous advancement of urban and rural integration， China has initially formed a medical insurance system for urban and rural residents with the integration of residents' medical insurance and new rural cooperatives. However， problems have gradually become prominent in integrating the urban and rural residents medical insurance system， and whether it is possible to build a perfect urban and rural resident medical insurance system depends on the construction of relevant systems， so it is necessary to attach importance to the integration of the medical insurance system. It is necessary to adapt to the reform of the medical insurance system， change concepts， continuously explore experience in the construction of medical insurance system， improve the system， strengthen management， reduce costs， strengthen the ability to resist risks， effectively solve the problem of overlapping of the coverage of the two systems， and promote the continues and healthy development of universal medical insurance system.

關鍵詞：居民醫(yī)保;城鄉(xiāng)一體化;問題

Key words：resident medical insurance; urban and rural integration;problems

中圖分類號：F842.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2019）09-0023-04

0 ?引言

在全面改革開放的時代背景下，我國醫(yī)療保險拉開了從計劃經濟下勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療體系向市場經濟下社會醫(yī)療保險體系轉變的改革歷程，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的先后建立，自此我國初步構成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。但隨著城鄉(xiāng)一體化進程的不斷推進，經濟、戶籍等城鄉(xiāng)二元結構的改變使得各參保群體之間出現不同程度的交叉，人群流動加劇，居民重復參保、政府重復投入、醫(yī)保關系轉接不暢、異地就醫(yī)困難、結算方式多樣、報銷標準不統(tǒng)一、保障能力不強等問題突出。城鄉(xiāng)二元制度的分割所帶來的問題不僅造成管理資源和資金的浪費，還導致醫(yī)保基金的互助共濟效用降低，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的引導作用不能得到有效發(fā)揮。這就要求我們必須適應形勢的發(fā)展變化，建立全面統(tǒng)一覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。實現醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是公平性的內在要求，是促進城鄉(xiāng)一體化進程的必然需要，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展[1]。

為此，全國多地開展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的探索，并取得了明顯的成效，但城鄉(xiāng)醫(yī)保整合仍然面臨著一些問題，例如管理機構不統(tǒng)一、制度銜接不暢、服務能力不足等，因此有必要對當前整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險面臨的問題進行梳理。

1 ?存在問題

1.1 管理機構不統(tǒng)一

有專家表示現行醫(yī)療保障制度整合難度大、管理體制整合歸并難度大、經辦服務體系建設難度大是推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的主要障礙[2]。目前，由衛(wèi)生、人社部門管理的新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，大部分地區(qū)交由人社部門管理，少部分地區(qū)交由衛(wèi)生部門管理，一些地區(qū)則直接由政府或其他部門管理。但由于兩項制度長期分割，導致了部門利益的固化，加之中央層面只是呼吁整合，并未明確地出臺文件指明整合后的歸屬，雖然形成了統(tǒng)一的保險制度，但在管理體制上仍不統(tǒng)一，而且會進一步加劇全國醫(yī)保層面的制度分割[3]。

統(tǒng)一經辦管理服務體系存在體制障礙，多數縣鄉(xiāng)級醫(yī)保經辦機構的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務仍由原新農合抽調的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等業(yè)務人員承擔，抽調人員編制又不在醫(yī)保經辦機構，經辦人員、經費由財政所負責，這樣人員管理和經費分別由不同的部門負責，醫(yī)保經辦機構難以有效管理。以云南省為例，2017年全省醫(yī)保經辦機構實有工作人員3978人，其中參公人數為1689人，事業(yè)及其他（抽調人員、無編人員）人數為2289人，相同工作身份卻不同，同工不同酬的情況導致經辦機構人員流動頻繁，難以實施有效管理，也不利于醫(yī)保經辦機構的穩(wěn)定發(fā)展。

1.2 參保收繳困難，可持續(xù)性不強

①參保人群中農村人口居多，然而農村人口對健康需求同繳費壓力的矛盾，使得他們自主繳費的積極性不高，加之全民參保的目標要求，致使收繳保費任務繁重，又無相關工作經費，因此保費收繳工作的難度大，參保工作推進困難。

②農村人口對醫(yī)療保險認識不足，參保意識不強，存在參保逆選擇的問題，認為身體健康就不需參保，等到生病或年老才想到參保，加之基層部門宣傳不到位，農村居民缺乏互助共濟意識。

③在醫(yī)療保險需求不斷增長的壓力下，維持財政投入的可持續(xù)增長的同時，醫(yī)療保險費用個人繳納部分也在逐年上漲，但由于部分地區(qū)經濟水平相對較低，農村人均純收入水平提升不高，影響了農村人口的參保積極性。以云南省為例，2016年城鄉(xiāng)居民個人繳費150元/年，占全省農村常住居民人均可支配收入9020元的1.66%，由于經濟發(fā)展狀況和居民收入的差距，醫(yī)?；鸹I資標準占人均可支配收入的比例過全國1.2%平均水平，相對其他地區(qū)農村人口經濟負擔較大。

1.3 制度銜接不暢

①部分已經城鎮(zhèn)職工人員因為失業(yè)轉變?yōu)槌青l(xiāng)居民，而有的城鄉(xiāng)居民又因重新就業(yè)轉變?yōu)槌擎?zhèn)職工，但由于信息不暢，轉移續(xù)接出現盲區(qū)[4]。以云南省為例，云南省總人口為4596.6萬人，新農合覆蓋3284萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋684.49萬人，職工醫(yī)保參保479.13萬人，云南省三大醫(yī)保重復參保人數約達300萬人，因此仍存在部分居民未參加醫(yī)療保險。重復參保的現象不但增加居民經濟負擔，還造成財政補貼的浪費，而部分人群又未能參保無法享有基本醫(yī)療保障。

②新農合與城鎮(zhèn)居民制度整合過程中，待遇標準相互攀比，超出基金承受力。按照醫(yī)保制度設計，籌資標準應與享受待遇成正比，但實際上，新農合自居民醫(yī)保啟動后為爭取參合人數，不僅采取家庭捆綁式強制投保，還不斷提高報銷比例高達95%[1]，遠遠超過職工和居民醫(yī)保待遇。隨著新農合提標后，城鎮(zhèn)居民也被迫提標，按略高于新農合待遇標準算，居民醫(yī)保報銷水平又可能高于職工，職工醫(yī)保再提標，形成惡性循環(huán)最終導致基金無力承受，所有保險都面臨崩盤風險。

以云南省為例，2016年城鄉(xiāng)居民繳費標準有所提高，但人均實際籌資僅574元，而城鎮(zhèn)職工年人均統(tǒng)籌基金收入2154元，是城鄉(xiāng)居民的3.75倍;另一方面，政策規(guī)定的居民平均報銷比例達到70%，僅比職工平均報銷比例低10%。

③跨省異地就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費用按照就醫(yī)地的支付范圍和參保地待遇標準進行結算，而三大目錄庫在國家層面又沒有一個統(tǒng)一的標準，就醫(yī)地目錄里的藥品不一定在參保地的目錄中，各地區(qū)報銷政策的不一致又帶來異地就醫(yī)報銷的差異;異地費用的審核支付在以往就給經辦帶來了很多困擾，在當下跨省異地住院直接結算迅速推進過程中這個矛盾就更加突出，不同參保地的參保人在同一醫(yī)療機構進行同一治療時，報銷結果卻不相同。

以云南省參保人為例，患病云南參保人到北京就醫(yī)并使用醋酸阿比特龍片，因為該藥物未在云南省內藥品目錄中，因此患者就醫(yī)帶回參保地就無法報銷，而如果患者異地持卡結算采用就醫(yī)地（北京）目錄，該藥品則能夠報銷。云南參保人和重慶參保人同至北京就醫(yī)，因參保地云南報銷比例低于重慶，因此異地就醫(yī)結算時，會出現同樣治療費用出現不同的報銷結果。

1.4 經辦機構服務能力不足

①大多數地方對醫(yī)保經辦機構重視不夠，財政投入不夠，缺乏專業(yè)人員。醫(yī)療保險具有一定的行業(yè)專業(yè)性，既需要醫(yī)學專業(yè)的審核人員，對醫(yī)療機構進行監(jiān)管涉及醫(yī)學專業(yè)知識，是否存在過度醫(yī)療的行為進行審核;又需要財務審計方面的稽核人員，對參保征繳、醫(yī)療機構財務狀況等按期進行審計;還需要保險精算分析師對保險進行風險預估與評估等，這些專業(yè)人才對提升經辦機構服務能和效能起到決定性的作用，然而事實是大多數經辦機構中，都十分缺乏這三類專業(yè)性人才，導致了經辦機構服務能力不足。

以云南省為例，實有人員崗位分布：管理人員321人，專業(yè)技術人員1245人，其他業(yè)務人員840人，其他人員（含行政文秘、人事黨團、工勤及其他）242人，分別占實有人數的12.12%、47.02%、31.72%、9.14%;其中專業(yè)技術人員分布：稽核審計504人，財會458人，計算機137人，統(tǒng)計146人，稽核審計只占全部人員崗位的19%，因此稽核審計力量較弱，不能開展高效有力的稽核審計，并且無專業(yè)的保險精算分析師。

②信息系統(tǒng)建設水平較低。信息網絡作為醫(yī)保制度實施的有效保障，無論是異地結算還是現場減免，信息網絡都成為醫(yī)保制度實現的第一平臺，然而，由于對信息化建設投入不足，系統(tǒng)建設滯后，信息網絡往往沒有鋪設至鄉(xiāng)村一級，有礙基層經辦機構服務質量的提升;由于信息網絡不健全，鄉(xiāng)村一級仍舊依靠人工臺賬、手工計算等報銷醫(yī)療費用，嚴重影響經辦效率;就醫(yī)信息不能即時上傳致使缺乏監(jiān)管。

1.5 醫(yī)療資源分配不均勻

醫(yī)療資源分配不均是看病難問題的根本原因，東西部地區(qū)間、城市農村間的醫(yī)療資源差距巨大，全國不到2000家的三級甲等醫(yī)院，主要集中在東部地區(qū)，部分在省會城市，而目前我國老齡化程度越來越高，健康需求日益攀升，大多數非本地病人涌入資源優(yōu)勢地區(qū)看病，究其原因，正是因為大部分地區(qū)醫(yī)療資源的匱乏、醫(yī)療技術較差等，產生醫(yī)療健康需求快速增長和醫(yī)療資源不平衡的矛盾。

1.6 統(tǒng)籌層次低，抗風險能力差

我國醫(yī)療保險實行“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合“的模式，但由于社會保險起步于縣級統(tǒng)籌，形成歷史性利益格局，目前全國大多數省份居民醫(yī)保依舊是縣級統(tǒng)籌，少數地區(qū)采取市級統(tǒng)籌，總體看統(tǒng)籌層次偏低，相應抗風險能力差。

基金結余情況可以用于分析和評價基金風險狀況，其中一個重要指標是當期結余率（當期結余率=基金當期結余額÷當期基金收入額×100%）。當期結余率小于0即為基金出現赤字，大于15%則結余較大基金利用率較低;累計結余可支付的月份超過超過15個月，不利于提高基金使用效率，累計結余可支付的月份少于9個月基金則存在運營風險，而累計結余可支付的月份少于6個月基金運營將會面臨極大風險。

以云南省為例，城鄉(xiāng)居民大部分區(qū)域為縣級統(tǒng)籌少數地區(qū)為市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低，2016年云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當期結余率差距較大，按當期結余率分類來看，其中有2個地市當期基金超支出現赤字，剩余5個地州市結余率大于15%;按累計結余可支付月數來看，有6個地市基金存在風險，而有5個地市基金運營則面臨極大風險。

統(tǒng)籌層次的不同使得政策制定、解釋不同，執(zhí)行時采取的措施、成熟程度也會存在明顯差異。當發(fā)生跨統(tǒng)籌地區(qū)人員流動時，統(tǒng)籌部分不轉移，保險基金不能再更高層面內調劑使用，不同統(tǒng)籌地區(qū)間人才流動受阻，影響市場對人力資源的配置功能[5]。由于統(tǒng)籌層次低，資金的整體抗風險能力脆弱，資金只能在很小的范圍內共濟。目前隨著勞動力的跨地區(qū)流動加劇，低層次統(tǒng)籌人為地增加了流動成本，限制了勞動力轉移，既有悖于市場經濟規(guī)律，也不利于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展[6]。

2 ?對策研究

2.1 理順管理體制，提升管理效率

基本醫(yī)療保險是由醫(yī)療保險經辦機構代表參保人購買醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務，而并非對醫(yī)療機構的補償。因此，在管理體制上，應當將醫(yī)療服務支付方與醫(yī)療服務提供方分開。目前根據《國務院機構改革方案》規(guī)劃組建國家醫(yī)療保障局，解決了相關部門之間在醫(yī)保管理方面的職能劃分問題，從中央層面統(tǒng)一了管理體制，從根本上改變醫(yī)保領域的城鄉(xiāng)制度分設和部門割據的狀況，理順經辦管理職責，明確職權范圍，消除相關部門之間的摩擦和內耗，有利于全面推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。

2.2 加大宣傳力度，增強互助共濟意識

城鄉(xiāng)居民的組織化程度不夠高，社會參與面不寬，只有將醫(yī)保政策講透講清，將參保優(yōu)越性擺出來，才能提高參保的積極性。深入基層，開展全方位、多角度宣傳，使廣大城鄉(xiāng)居民充分認識參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重要性，增進互助共濟意識，讓老百姓應保盡保。

2.3 制度銜接更加合理通暢，待遇更加公平

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是醫(yī)療保障體系中的重要部分，因此必須統(tǒng)籌做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合和商業(yè)健康保險各項制度間的相互銜接，破除制度壁壘，克服制度碎片化、管理分割化，確保各項制度有效接續(xù)，強化監(jiān)督管理，實現醫(yī)療保障的全民性、公平性、科學性。

2.4 加強經辦能力建設，提升服務能力

加強經辦隊伍建設，要增加審計、保險、醫(yī)學等專業(yè)性人才配置，按照相應崗位增設編制，充實經辦力量;要加強業(yè)務培訓，明確各項業(yè)務流程，規(guī)范內部控制制度，提高人員素質，形成高效管理機制。

加強信息化建設，加快整合城鎮(zhèn)居民和新農合信息系統(tǒng)，實現城鄉(xiāng)居民信息互通共享;完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，將網絡延伸至鄉(xiāng)、村一級，充實經辦力量，提高工作效能;推進智能審核系統(tǒng)建設，對醫(yī)療行為全程監(jiān)督，有效防范騙保套保等違法違規(guī)行為;繼續(xù)擴大接入跨省異地結算平臺醫(yī)療機構數量，進一步提高持卡就醫(yī)即時結算率，減輕參保人經濟負擔。

2.5 加強基層衛(wèi)生事業(yè)建設，優(yōu)化資源配置

近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革越來越注重強基層、?；荆ㄔO仍然不足，應加快推進各項衛(wèi)生領域改革，加大資金投入，配齊基層醫(yī)院醫(yī)療設備、提升醫(yī)療技術、加強基礎設施建設等，使公立醫(yī)院改革成果惠及百姓，通過互聯網加醫(yī)療方式共享優(yōu)質醫(yī)療資源。

2.6 提高統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力

實行省級統(tǒng)籌，降低成本，提升效率，增強保險基金抗風險和共濟能力，化解統(tǒng)籌區(qū)內各地區(qū)風險，實現醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。以云南省為例，2016年全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當期結余率差距較大，有的結余過剩基金未能得到充分利用，有的結余過少存在基金崩盤風險，但如果實施省級統(tǒng)籌，全省匯總當期結余率為15.01%，剛好能達到“收支平衡，略有結余”的良好運營狀態(tài)。保險統(tǒng)籌層次越高，越有利于調劑余缺，一是提高基金使用效率，發(fā)揮大數法則，分散風險，不僅便于參保人員流動，也便于居民異地結算[7];二是統(tǒng)一報銷比例，確保醫(yī)保制度公平合理。

參考文獻：

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[7]淺析我國保險業(yè)的發(fā)展現狀及存在的問題.互聯網論文庫.