宦燁，聶桑，黎浪，蔡宏偉

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

神經(jīng)外科手術(shù)患者的病情通常較為復(fù)雜，患者狀況多變，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng)，預(yù)后質(zhì)量對(duì)患者和家庭都有影響，因此，預(yù)后的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)對(duì)醫(yī)患雙方都有意義。神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)預(yù)后研究的著重點(diǎn)多為病因和手術(shù)，而麻醉醫(yī)師對(duì)患者術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)包括生理情況、病理情況及其他情況的全面評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)確及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠幫助麻醉醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師充分地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)評(píng)估針對(duì)術(shù)中和圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題采取有效措施，一方面可以避免不良事件，另一方面也可以幫助患者改善預(yù)后。對(duì)患者預(yù)后的研究也需要將患者術(shù)中及術(shù)后的因素進(jìn)行全面考慮，但當(dāng)前的研究對(duì)以上因素的綜合評(píng)價(jià)尚不全面。針對(duì)以上原因，本文以2013年4 ～5月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床資料及圍術(shù)期評(píng)估為研究對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期從收集到的臨床資料中找到可以用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)及術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4 ～5月本院接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者505 例，排除局部麻醉和椎管內(nèi)腫瘤患者。采集患者的基本資料及可能影響預(yù)后的因素，包括基礎(chǔ)資料：患者性別、年齡、病因類型、手術(shù)方式及高血壓；患者術(shù)前狀況評(píng)估：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS 評(píng)分，根據(jù)1974年柳葉刀雜志標(biāo)準(zhǔn)）、麻醉分級(jí)（根據(jù)本院麻醉科2003年發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)修訂）、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)體格情況分級(jí)（ASA 分級(jí)，根據(jù)1963年標(biāo)準(zhǔn)）、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ，根據(jù)1985年 標(biāo)準(zhǔn)）、手術(shù)分級(jí)（根據(jù)2009年醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法標(biāo)準(zhǔn)）；術(shù)中因素：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中心血管事件出現(xiàn)有無、術(shù)中輸血有無，以及術(shù)后發(fā)熱等，共計(jì)14 項(xiàng)因素。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。以患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS 評(píng)分）為依據(jù)，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 分析影響預(yù)后的影響因素,多因素分析中，α入=0.05，α出=0.10，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

選取的505 例患者中，女性238 例，男性267 例。收集患者手術(shù)病例資料，按病因統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)腫瘤患者最多，有304 例（60.2%），其他依次為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者73 例（14.16%），顱內(nèi)血腫患者37 例（7.3%），腦積水患者31 例（6.13%），顱腦外傷患者24 例（4.75%），其他類型患者（包括三叉神經(jīng)痛、顱骨缺損等）36 例。以GOS 評(píng)分4、5 分為預(yù)后較好為標(biāo)準(zhǔn)，其中女性患者有196 例預(yù)后較好，占女性患者總數(shù)的82.4%，男性患者有222 例預(yù)后較好，占男性患者總數(shù)的83.1%。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)與GOS 評(píng)分的相關(guān)分析

所有病例中，以GOS 評(píng)分得分4、5 分表示預(yù)后較好為標(biāo)準(zhǔn)，有418 例神經(jīng)外科手術(shù)患者的預(yù)后較好，預(yù)后不良87 例（GOS 評(píng)分1 ～3 分）。以預(yù)后患者出院時(shí)GOS 評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收集的14 個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，12 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），包括基礎(chǔ)資料4 項(xiàng)：患者年齡、病因類型、手術(shù)方式及高血壓；全部術(shù)前患者的各評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分 5 項(xiàng)；術(shù)中與術(shù)后因素3 項(xiàng)：包括術(shù)中心血管事件出現(xiàn)有無、術(shù)中輸血有無及術(shù)后發(fā)熱。見表1。

由二分類Logistic 回歸分析進(jìn)一步篩選與預(yù)后有意義的因素，結(jié)果表明，3 項(xiàng)術(shù)前評(píng)估，包括APACHE Ⅱ評(píng)分、ASA 分級(jí)及麻醉分級(jí)均為影響預(yù)后的因素，3 者的比值比（odds ratio,）依次為1.112、1.910和3.333，麻醉分級(jí)是影響預(yù)后的重要術(shù)前評(píng)估因素。見表2。

表1 與患者預(yù)后相關(guān)的單因素分析

續(xù)表1

續(xù)表1

表2 與GOS 評(píng)分的多因素分析

3 討論

麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是患者在接受手術(shù)前的重要評(píng)估，這2 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也與患者的預(yù)后有著重要聯(lián)系。當(dāng)前，GCS 評(píng)分常用于預(yù)測(cè)神經(jīng)外科手術(shù)患者的預(yù)后，KUNG 等[1]通過對(duì)臺(tái)灣地區(qū)27 625 例顱腦外傷患者的研究表明，當(dāng)GCS 評(píng)分系統(tǒng)中的3 個(gè)基本要素獨(dú)立進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)均可獨(dú)自預(yù)測(cè)顱腦外傷患者的預(yù)后，而3 部分作為整體進(jìn)行評(píng)價(jià)，則可以作為顱腦外傷患者病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。宋宏恩等[2]通過歸納重型顱腦外傷的病歷資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前GCS 評(píng)分與患者年齡、體溫等5 個(gè)因素是評(píng)價(jià)重型顱腦外傷患者預(yù)后重要指標(biāo)。LIN 等[3]分析305 例GCS ≤8 分的重型顱腦外傷患者的資料，當(dāng)患者滿足年齡＜50 歲，GCS評(píng)分高，且ICP＜20 mmHg 這3 個(gè)條件時(shí)，病死率較低，預(yù)后相對(duì)較好。本研究選取的患者中，GCS 評(píng)分雖然和預(yù)后相關(guān)（P＜0.05），卻非影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

當(dāng)前，對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估的廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)是ASA 分級(jí)和APACHE Ⅱ評(píng)分。ASA 分級(jí)主要用于評(píng)估圍術(shù)期麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道[4]，ASA 分級(jí)可以相對(duì)精確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。WOLTERS 等[5]對(duì)6 301例患者的ASA 分級(jí)與預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性研究，結(jié)果表明，ASA 分級(jí)可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)預(yù)后。HOOPER 等[6]對(duì)2005 ～2008年在新西蘭進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換22 600例，以及膝關(guān)節(jié)成形術(shù)18 434 例，對(duì)以上患者的術(shù)前ASA 分級(jí)和預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果表明，針對(duì)兩類患者而言，ASA 分級(jí)可以作為術(shù)后死亡率和功能狀況的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且還可以對(duì)手術(shù)早期的失敗率進(jìn)行預(yù)測(cè)。但是，在神經(jīng)外科手術(shù)方面，ASA 分級(jí)預(yù)測(cè)預(yù)后的作用則存在爭(zhēng)議[7]，這種爭(zhēng)議性可能與ASA 分級(jí)較為主觀化有關(guān)，BERNARD 等[8]探討ASA 分級(jí)的一致性問題，并且得出結(jié)論，認(rèn)為培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)影響醫(yī)師對(duì)患者ASA 分級(jí)評(píng)分的判斷，同樣的，不同的地域或工作環(huán)境的影響也會(huì)影響醫(yī)師對(duì)患者的評(píng)估[9-10]。有關(guān)ASA分級(jí)的觀察者間信度的研究較多，無論是成人患者還是兒童患者，一致性都較差[11]。因此，客觀、準(zhǔn)確、重復(fù)性高，且具備臨床操作性的評(píng)估系統(tǒng)，成為研究的焦點(diǎn)[12]。

APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是廣泛被ICU 采用的衡量危重病病情的系統(tǒng)之一，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中的研究主要集中在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。RAJ 等[13]報(bào)道在預(yù)測(cè)ICU 重型顱腦外傷患者的6 個(gè)月內(nèi)病死率方面，表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)作用，但是在預(yù)測(cè)預(yù)后方面的作用則較為有限[14]。LEE 等[15]通過回顧性病理對(duì)照研究分析APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)神經(jīng)外科ICU 和ICU 的再入院的預(yù)測(cè)，結(jié)果表明，通過在ICU 出院時(shí)確定APACHE Ⅱ評(píng)分，可以預(yù)測(cè)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房患者再次入院的危險(xiǎn)性，且當(dāng)患者評(píng)分＞8.5 分時(shí)，ICU 再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)依據(jù)病情適當(dāng)推遲患者離開ICU 的時(shí)間。ZALI 等[16]對(duì)比GCS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)93 例合并全身創(chuàng)傷的顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)的敏感性和特異性進(jìn)行比較，APACHE Ⅱ評(píng)分可以更好的預(yù)測(cè)患者的死亡率。LIU 等[17]通過回顧性分析137 例膿毒癥患者的生存率及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ≥15 分是預(yù)示預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上的報(bào)道均證實(shí)在死亡率方面的預(yù)測(cè)，APACHE Ⅱ評(píng)分顯示出較好的作用，有觀點(diǎn)認(rèn)為這種較好預(yù)測(cè)死亡率的原因是APACHE Ⅱ評(píng)分多采集自患者入住ICU 第1 天的數(shù)據(jù)，其他數(shù)據(jù)采集的時(shí)間若發(fā)生在APACHE Ⅱ評(píng)分后，利用這些數(shù)據(jù)的再進(jìn)行分析，其實(shí)已經(jīng)受到試圖評(píng)估因素的影響[18]。本文結(jié)果與RAJ 的結(jié)論類似，也證實(shí)其對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的局限性。

本院麻醉科于2003年初次提出，并投入臨床應(yīng)用麻醉分級(jí)制度，用來綜合評(píng)價(jià)手術(shù)前患者狀況，麻醉分級(jí)匯總了手術(shù)分級(jí)、ASA 分級(jí)和患者年齡3 方面因素的術(shù)前麻醉評(píng)估的分級(jí)方法，經(jīng)校改后為現(xiàn)在使用的版本。之前本組統(tǒng)計(jì)歸納了本院2007 ～2010年間共計(jì)214 例圍術(shù)期的死亡病例，顯示出麻醉分級(jí)可以對(duì)圍術(shù)期死亡率有較好的預(yù)測(cè)，隨著麻醉分級(jí)增長(zhǎng)，圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加45%。麻醉分級(jí)提高術(shù)前患者評(píng)估的準(zhǔn)確度，評(píng)估結(jié)果的客觀化、個(gè)體化，更適用于臨床應(yīng)用，是圍術(shù)期危險(xiǎn)因素之一[19]。

本研究對(duì)505 例神經(jīng)外科患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過二分類Logistic 回歸分析表明，麻醉分級(jí)的最高，達(dá)到3.333，與ASA 分級(jí)和APACHE Ⅱ評(píng)分比較，麻醉分級(jí)與患者的預(yù)后有著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，是較為有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究回顧性分析神經(jīng)外科患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)與預(yù)后之間的相關(guān)性，但仍然存在一定的局限性，首先病例數(shù)量有待于增加，特別是各種病因患者的比例不均；其次，本研究?jī)H是單中心的研究，多中心合作有待于加強(qiáng)。盡管如此，本文初步闡述麻醉分級(jí)在預(yù)測(cè)患者預(yù)后的方面較好的預(yù)測(cè)作用。較于其他術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)，麻醉分級(jí)能為預(yù)測(cè)患者風(fēng)險(xiǎn)提供更加準(zhǔn)確的判斷。