李素梅王彥輝葉建峰胡斌祥*

（1.甘肅省武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，甘肅武威733000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院脊柱外科，北京101149；3.甘肅省武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，甘肅武威733000）

腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥是好發(fā)于中老年患者的骨科常見病。上述疾病通常會(huì)導(dǎo)致腰腿疼痛，繼而影響患者步行、久立等日常生活，給生活質(zhì)量帶來較大的影響[1]。后路腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)是上述疾病的主要治療方式，可以改善癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

隨著對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的中老年患者，甚至高齡患者因上述疾病選擇接受腰椎手術(shù)治療。但部分患者同時(shí)合并心血管系統(tǒng)合并癥，如高血壓、冠心病、心律失常等。圍手術(shù)期由于麻醉、出血、疼痛等刺激會(huì)對患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生重要影響，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥[2-4]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全及正?？祻?fù)。因此，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是患者及手術(shù)醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的圍手術(shù)期管理因素之一。作為臨床最基本的術(shù)前評估手段，心電圖是評價(jià)患者心功能的重要輔助檢查之一。本研究針對腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期心電圖變化的特點(diǎn)，分析相關(guān)影響因素，為腰椎手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合后路腰椎手術(shù)的手術(shù)指征，并簽署手術(shù)知情同意書；②術(shù)前可配合完成常規(guī)心電圖檢查[5]；③神志清楚，能配合完成相關(guān)檢查；④術(shù)前經(jīng)麻醉科評估可耐受麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神癥狀者、不配合完成相關(guān)檢查者；②合并服用對心電圖檢查結(jié)果產(chǎn)生影響的作用藥物（包括普羅帕酮、胺碘酮等）者。

經(jīng)甘肅省武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督和批準(zhǔn)，收集2017年12月至2018年12月收治的腰椎退行性疾病患者75例，男33例，女42例；年齡59～88歲，平均（67.5±8.9）歲。主要診斷：腰椎管狹窄癥66例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎滑脫癥6例。其中16例合并高血壓病，9例合并糖尿病，5例合并冠心病。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下取俯臥位，常規(guī)后路顯露，于手術(shù)節(jié)段置入椎弓根內(nèi)固定螺釘，“C”型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后，用高速磨鉆制備小關(guān)節(jié)間植骨床，去除相應(yīng)椎間隙的椎板、黃韌帶、內(nèi)聚增生的骨贅。椎間盤突出者切除椎間盤。局部去皮質(zhì)松質(zhì)骨混合同種異體松質(zhì)骨于植骨床植骨。沖洗、止血并仔細(xì)檢查傷口后，筋膜下放置負(fù)壓吸引，常規(guī)關(guān)閉傷口。

1.3 心電圖監(jiān)測

入院時(shí)對患者進(jìn)行心電圖檢查，患者平臥位休息5 min以上，保持安靜，平靜呼吸，采用心電圖儀進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，分析患者圍手術(shù)期心電圖變化。術(shù)后第2、3日采用與入院時(shí)相同的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前心電圖改變

5例患者術(shù)前心電圖檢查提示存在嚴(yán)重異常，經(jīng)進(jìn)一步評估后未行手術(shù)治療，其中明顯ST-T改變3例、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和頻發(fā)室性早搏各1例。

行手術(shù)治療的70例患者中共20例發(fā)生心電圖改變，分別為竇性心動(dòng)過緩3例，竇性心動(dòng)過速2例，心房顫動(dòng)1例，室性期前收縮4例，房性期前收縮2例，ST-T改變5例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例。其中，2例患者同時(shí)存在多種心電圖異常表現(xiàn)（表1）。

表1 術(shù)前心電圖變化類型及構(gòu)成比

2.2 術(shù)中新發(fā)心電圖異常表現(xiàn)

術(shù)中新發(fā)竇性心動(dòng)過速15例，10例在麻醉相關(guān)因素消失后心率恢復(fù)正常，其余5例采用充分補(bǔ)液鎮(zhèn)痛、糾正低鉀、口服β受體阻滯劑等方案對癥處理后24～72 h內(nèi)心率均逐漸恢復(fù)正常。術(shù)中新發(fā)ST段抬高1例，為81歲男性，術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種內(nèi)科疾病，術(shù)后返ICU治療，1 d后返回普通病房；術(shù)中新發(fā)ST段壓低5例、T波高尖1例、T波低平4例，其中2例術(shù)后3日內(nèi)逐漸緩解，其余患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步評估治療。術(shù)中新發(fā)房性期前收縮1例和室性期前收縮3例，內(nèi)科會(huì)診評估后考慮患者無明顯癥狀，且并非頻發(fā)（每分鐘＜5次），進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)心內(nèi)科就診治療（表2）。

表2 術(shù)中新發(fā)心電圖異常表現(xiàn)及構(gòu)成比

2.3 術(shù)后新發(fā)心電圖異常表現(xiàn)

術(shù)后新發(fā)ST段抬高2例，ST段壓低2例，患者均無明顯胸痛、胸悶等癥狀，其中2例患者肌鈣蛋白正常，另外2例肌鈣蛋白略高于正常值，但3 d內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常。術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)1例，內(nèi)科指導(dǎo)用藥后轉(zhuǎn)歸，該患者既往有心房顫動(dòng)病史，考慮由疼痛刺激、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變等因素誘發(fā)[6]。術(shù)后新發(fā)竇性心動(dòng)過速5例，口服β受體阻滯劑，心率正常后停藥。術(shù)后新發(fā)T波低平3例，內(nèi)科會(huì)診后繼續(xù)密切觀察（表3）。

表3 術(shù)后新發(fā)心電圖異常表現(xiàn)及構(gòu)成比

2.4 術(shù)后心臟相關(guān)癥狀

術(shù)后12例患者出現(xiàn)輕度心臟相關(guān)不適，主要表現(xiàn)為心悸、心慌，給予低流量吸氧（3 L/min）血氧飽和度尚能維持在95%以上。其中9例心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，2例表現(xiàn)為心房顫動(dòng)，1例無心電圖異常表現(xiàn)，12例患者心肌酶檢查均未見異常。術(shù)后4例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的心臟相關(guān)不適，主要表現(xiàn)為胸痛伴明顯胸悶、喘憋，低流量吸氧條件下血氧飽和度仍低于95%，其中2例心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，心肌酶檢查在正常范圍；2例表現(xiàn)為ST段抬高，同時(shí)合并心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，CTnⅠ）升高，請內(nèi)科會(huì)診后采取阿司匹林藥物治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 心電圖檢查是術(shù)前心血管系統(tǒng)疾病篩查的有效手段

腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥為常見的脊柱退行性疾病，多見于有多種內(nèi)科合并癥的中老年患者[1]。后路腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)是治療該病的有效手段。然而，心血管系統(tǒng)異常及相關(guān)危險(xiǎn)因素易在手術(shù)刺激下誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的手術(shù)安全，需引起外科醫(yī)師的充分重視[7]。心電圖檢查操作簡單，可較全面了解患者心電傳導(dǎo)功能，是腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期心臟功能評估的重要檢查手段之一。本研究中5例老年患者入院時(shí)心電圖檢查提示心功能較差，主要為嚴(yán)重的ST-T改變3例、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和頻發(fā)室性早搏各1例。經(jīng)內(nèi)科會(huì)診并進(jìn)一步完善心臟彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖及冠脈CT血管造影（CT angiography，CTA）等檢查后提示心功能不能負(fù)荷耐受手術(shù)，出于安全考慮與患者溝通后取消手術(shù)，患者出院后繼續(xù)接受保守治療。70例手術(shù)患者中的部分患者雖然出現(xiàn)了圍手術(shù)期心電圖異常改變，但均未造成嚴(yán)重后果，術(shù)后未發(fā)生危及生命及影響生存質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)心血管事件。入院后常規(guī)進(jìn)行心電圖評估可以高效篩查出心血管高風(fēng)險(xiǎn)的病例，預(yù)防嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，為腰椎手術(shù)保駕護(hù)航。

3.2 心電圖檢查可提高術(shù)后心血管并發(fā)癥的診療效率

本研究發(fā)現(xiàn)，28.6%（20/70）的腰椎手術(shù)患者術(shù)前即存在心肌缺血、心率失常等電生理活動(dòng)紊亂，而術(shù)前評估最常見的心電圖異常為ST-T改變（7.14%），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（7.14%）以及室性期前收縮（5.71%）。術(shù)中和術(shù)后最常見的心電圖改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速，分別有15例和5例新發(fā)病例。術(shù)中竇性心動(dòng)過速考慮與手術(shù)刺激、圍手術(shù)期血鉀水平的波動(dòng)、心肌供血不足、麻醉用藥、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降等因素相關(guān)。在麻醉相關(guān)因素消失后，10例患者于術(shù)后心率恢復(fù)正常。術(shù)中、術(shù)后均出現(xiàn)心動(dòng)過速的5例，考慮與血容量不足、血鉀水平波動(dòng)、疼痛刺激等因素相關(guān)[8-10]，采用充分補(bǔ)液鎮(zhèn)痛、糾正低鉀、口服β受體阻滯劑等方案對癥處理，患者24～72 h內(nèi)心率均逐漸恢復(fù)正常。本研究中16例術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的心臟相關(guān)癥狀，其中15例心電圖有所表現(xiàn)，包括12例輕度不適患者（其中11例心電圖出現(xiàn)異常，心電圖敏感性為91.2%）和4例重度不適患者（4例心電圖均出現(xiàn)異常，心電圖敏感性為100%）。因此，圍手術(shù)期監(jiān)測心電圖的變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心功能異常及在補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等治療方面的不足，通過分析誘因給予積極有效的治療。

ST-T改變提示可疑心肌缺血，是圍手術(shù)期需高度警惕的心血管并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[11，12]。術(shù)中麻醉下血壓波動(dòng)等對血流動(dòng)力學(xué)的影響可能是導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血的主要原因，包括術(shù)中鎮(zhèn)痛不足致疼痛刺激、手術(shù)室寒冷刺激、麻醉用藥等均可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)[13-16]。術(shù)后ST-T改變的患者考慮與術(shù)后疼痛刺激相關(guān)可能性大。同時(shí)，本研究中所有出現(xiàn)ST-T改變的患者均合并高血壓和（或）糖尿病等心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素。綜上，對于合并高血壓、糖尿病尤其是有冠心病病史的患者圍手術(shù)期建議進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌供血異常并給予處理。

3.3 心電圖檢查對于腰椎手術(shù)患者的快速康復(fù)具有重要意義

近年來，加速康復(fù)理念逐漸獲得外科醫(yī)師的重視[17]。該理念的核心是以患者為中心，通過優(yōu)化圍手術(shù)期諸多處理措施，減少不必要的檢查和治療，縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用[18]。本研究證實(shí)，心電圖檢查可以快速評估患者的心臟狀況，對于存在心電圖嚴(yán)重異常的患者可以果斷放棄手術(shù)，轉(zhuǎn)為繼續(xù)保守治療；對于心電圖輕度異常的患者也可以在術(shù)前進(jìn)行提前干預(yù)、早期預(yù)防，術(shù)后還可以通過心電圖檢查快速發(fā)現(xiàn)患者在鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等治療方面的不足，為患者的加速康復(fù)保駕護(hù)航。本研究納入的腰椎手術(shù)患者雖然在圍手術(shù)期出現(xiàn)了不同程度的心電圖異常，但術(shù)后均得到較好的臨床結(jié)果，平均住院時(shí)間（7.8±2.1）d。本研究中僅7例患者進(jìn)一步完善了冠脈CTA檢查，8例患者進(jìn)一步完善了心肌核素顯像檢查，術(shù)前并未行心臟造影等有創(chuàng)檢查。心臟造影等有創(chuàng)檢查可能出現(xiàn)穿刺部位的局部出血、穿刺點(diǎn)血腫、血管痙攣、血管內(nèi)壁損傷、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺、造影劑腎病、各種心律失常等并發(fā)癥，且增加治療費(fèi)用及住院時(shí)間[19-21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎手術(shù)患者多伴有不同程度的心臟病變，術(shù)前心電圖檢查可快速有效地發(fā)現(xiàn)多數(shù)心功能異常，是評估手術(shù)安全、完善術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。手術(shù)會(huì)誘發(fā)心肌缺血、心律失常等多種心源性異常，通過心電圖檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)該類問題，對預(yù)防及診療具有重要提示意義。但本研究目前仍存在一些局限性：①納入的患者數(shù)量相對較少，結(jié)論說服力不足；②部分合并較為嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者因風(fēng)險(xiǎn)較高而未行手術(shù)，從而無法評估這類患者在圍手術(shù)期潛在的心電圖異常表現(xiàn)；③術(shù)中可見多種原因?qū)е碌男碾妶D雜波，可能掩蓋部分患者心電圖的異常。但本研究仍然肯定了腰椎手術(shù)圍手術(shù)期心電圖監(jiān)測的價(jià)值，對臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。