張志成 杜培 孟浩 郭航 孫維 王思亮 蔡思逸孫浩林周非非毛海青丁琛殷國(guó)勇賀寶榮劉浩*楊惠林*孫宇*李淳德*沈建雄*孫天勝邱貴興*

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心1.骨科；2.麻醉科，北京100700；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；4.北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京100034；5.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京100191；6.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006；7.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；8.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京210029；9.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，西安710054）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1，2]。研究表明，ERAS的實(shí)施可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。脊柱外科病種多，手術(shù)方式復(fù)雜多變，因此，脊柱手術(shù)ERAS臨床路徑的實(shí)施需結(jié)合不同術(shù)式的自身特點(diǎn)，采取針對(duì)性強(qiáng)、導(dǎo)向更加明確的圍手術(shù)期策略。腰椎后路短節(jié)段手術(shù)是脊柱外科最常見、最基本的術(shù)式之一，經(jīng)全國(guó)脊柱外科專家組多次討論，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對(duì)腰椎后路短節(jié)段手術(shù)ERAS實(shí)施流程達(dá)成共識(shí)，供廣大脊柱外科醫(yī)師在臨床工作中參考和應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，該共識(shí)所涉及術(shù)式的實(shí)施流程需要脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等多個(gè)科室成員共同配合完成，為了更便于臨床操作，特制定了各科室成員的表單，詳見表1～5。

1 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)的定義

腰椎后路短節(jié)段手術(shù)主要指適用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥伴不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病的后路1～2個(gè)節(jié)段的減壓/固定/融合術(shù)。手術(shù)方式包括：1～2個(gè)節(jié)段的單純減壓術(shù)、髓核摘除/椎間盤切除術(shù)、植骨融合內(nèi)固定術(shù)等。

2 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)的目的及圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問(wèn)題

腰椎退行性疾病的主要癥狀為腰腿痛，多數(shù)患者病程長(zhǎng)、疼痛重、生活質(zhì)量低，甚至造成心理狀態(tài)改變，嚴(yán)重者存在下肢神經(jīng)功能損害和二便障礙，造成一定的殘疾。腰椎后路短節(jié)段手術(shù)的目的是解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。

手術(shù)是一把雙刃劍，在治療疾病的同時(shí)也會(huì)造成心理、機(jī)體的一系列應(yīng)激反應(yīng)[3]。脊柱外科圍手術(shù)期的加速康復(fù)涉及以下幾個(gè)主要問(wèn)題：術(shù)前精準(zhǔn)的診斷，合并癥的處理；術(shù)中精準(zhǔn)的微創(chuàng)操作；圍手術(shù)期疼痛的管理；術(shù)后呼吸道、胃腸道反應(yīng)，各種醫(yī)療管道的管理以及康復(fù)鍛煉的進(jìn)程。因此，脊柱外科圍手術(shù)期的加速康復(fù)需重點(diǎn)優(yōu)化術(shù)前相關(guān)的各項(xiàng)評(píng)估，進(jìn)行充分的溝通、宣教，強(qiáng)化圍手術(shù)期疼痛、呼吸道、消化道、尿管與引流管的管理，重視術(shù)后相關(guān)康復(fù)鍛煉以及圍手術(shù)期安全保障[4]。

3 腰椎退行性疾病的鑒別診斷與精確診斷

腰椎退行性疾病需與腰椎其他疾病或其他系統(tǒng)疾病相鑒別，在結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，重視相關(guān)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。常規(guī)檢查紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平，以除外感染、腫瘤等其他疾病，若存在異常需追因溯源。臨床醫(yī)師在閱片的同時(shí)，必須閱讀影像科報(bào)告單，避免漏診、誤診。

此外，腰椎退行性疾病的特點(diǎn)是癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，若缺乏精確診斷會(huì)使治療擴(kuò)大化，與ERAS理念背道而馳。精確診斷的基礎(chǔ)是臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)一致。三者不一致時(shí)需反復(fù)查體、詢問(wèn)病史及閱片，必要時(shí)可借助穿刺封閉技術(shù)輔助確認(rèn)責(zé)任節(jié)段及疼痛來(lái)源，包括選擇性神經(jīng)根封閉、小關(guān)節(jié)封閉、椎間盤封閉等[5-7]。

4 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)的評(píng)估

ERAS措施的個(gè)體化，應(yīng)以患者的全面評(píng)估為基礎(chǔ)。腰椎退行性疾病圍手術(shù)期ERAS實(shí)施流程應(yīng)“從評(píng)估開始，以評(píng)估結(jié)束”。

4.1 脊柱外科手術(shù)基本評(píng)估

4.1.1 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)評(píng)估：根據(jù)ASA分級(jí)對(duì)患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，初步判斷患者對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力[8]。

4.1.2 心肺功能評(píng)估：采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task，MET）評(píng)估患者心功能。常規(guī)檢查胸部X線片判斷有無(wú)呼吸系統(tǒng)合并癥。對(duì)疑有呼吸功能異常者通過(guò)肺功能檢查判斷有無(wú)通氣及換氣功能障礙。通過(guò)屏氣試驗(yàn)評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備能力，預(yù)測(cè)其對(duì)缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評(píng)估：通過(guò)病史采集、體格檢查及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。

4.1.4 血糖評(píng)估：建議空腹血糖控制在5.6～10.0mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)控制在12.0 mmol/L以內(nèi)[9]。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過(guò)渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。

4.1.5 高血壓評(píng)估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓控制＜130/85 mmHg，老年患者＜140/90 mmHg為宜。合并糖尿病的高血壓患者應(yīng)降至130/80 mmHg以下[9]。必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診并指導(dǎo)治療。

4.1.6 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：術(shù)前采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002量表評(píng)估手術(shù)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)者給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。

4.1.7 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于女性、不吸煙、暈動(dòng)癥或既往有惡心嘔吐病史，以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者[10]，注意識(shí)別并采取相應(yīng)的防治措施。

4.1.8 術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）易感因素評(píng)估：高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝入減少、生理功能儲(chǔ)備減少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為POD的易感因素[11]，對(duì)于此類患者應(yīng)識(shí)別并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

4.1.9 尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于年齡＞50歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑的患者，可采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)估術(shù)前膀胱功能，并預(yù)測(cè)術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。

4.1.10 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓病史及家族史、D-二聚體水平增高等具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[14，15]。

4.2 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)專項(xiàng)評(píng)估

4.2.1 腰腿痛及功能評(píng)估：可采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）以及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）等對(duì)腰腿疼痛及功能進(jìn)行評(píng)估。

4.2.2 骨密度：對(duì)于絕經(jīng)后婦女和65歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行骨密度測(cè)量。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療，可參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[16]。

4.2.3 心理評(píng)估：對(duì)于術(shù)前腰腿痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上、既往存在焦慮和抑郁病史的患者，可采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）進(jìn)行心理評(píng)估與干預(yù)。

4.2.4 康復(fù)評(píng)估：對(duì)于所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，目的是制定分階段、個(gè)體化的康復(fù)治療方案。評(píng)估內(nèi)容包括：①疼痛：VAS評(píng)分；②下肢力量：起坐試驗(yàn)[17]、功能伸展測(cè)試（functional reach test，F(xiàn)RT）[18]、起立行走試驗(yàn)（timed up-and-go test，TUG）[19]；③日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）：改良 Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）；④步態(tài)及輔助器械：目測(cè)分析法；⑤腰圍類型評(píng)估。

表1 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)ERAS實(shí)施流程——外科醫(yī)師表單

5 宣教

腰椎退行性疾病圍手術(shù)期ERAS倡導(dǎo)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師組成的多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng)從患者入院后的綜合宣教開始。通過(guò)宣教使患者了解腰椎退行性疾病相關(guān)疼痛、軀體功能障礙的機(jī)制及防治，疾病引起的疼痛、畸形、功能障礙的相互關(guān)系。熟悉手術(shù)、麻醉、護(hù)理、康復(fù)過(guò)程，了解可能遇到的困難及相應(yīng)預(yù)案，從而調(diào)整患者的期望值，提高患者的依從性。

通過(guò)宣教讓患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法、自我評(píng)估方法。要求患者術(shù)前必須學(xué)會(huì)：VAS自評(píng)、床上排便、呼吸及咳嗽排痰訓(xùn)練、正確的姿勢(shì)、正確翻身和起床、腰部支具的穿戴，通過(guò)上述6個(gè)“學(xué)會(huì)”樹立患者的自信，從而提高患者參與診療過(guò)程的積極性，建立對(duì)加速康復(fù)的愿景。

6 血液管理

圍手術(shù)期血液管理目標(biāo)主要為預(yù)防和治療貧血。對(duì)于擇期手術(shù)患者，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)進(jìn)行貧血篩查并及時(shí)治療貧血。血紅蛋白男性＜130 g/L，女性＜120 g/L的患者，應(yīng)明確其貧血原因，針對(duì)不同病因進(jìn)行相關(guān)治療。針對(duì)最常見的缺鐵性貧血，可補(bǔ)充鐵劑（當(dāng)術(shù)中失血≥500 ml時(shí)可靜脈補(bǔ)鐵）[20]，也可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員[21，22]。

術(shù)前血紅蛋白＜100 g/L的患者需備血。術(shù)中視情況進(jìn)行異體血輸血治療[23]。預(yù)計(jì)術(shù)中出血量達(dá)到總血容量的10%或＞400 ml時(shí)，建議采用自體血回輸。

7 麻醉要點(diǎn)

優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激，對(duì)于提高圍手術(shù)期安全性和舒適性、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。

麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前移：對(duì)于ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或≥70歲的患者，臨床醫(yī)師有必要請(qǐng)麻醉醫(yī)師提前介入，進(jìn)行圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議，以降低風(fēng)險(xiǎn)。

腰椎后路短節(jié)段手術(shù)均為俯臥位，通常選擇全身麻醉。手術(shù)實(shí)施麻醉前可使用糖皮質(zhì)激素防治PONV，抑制氣道高反應(yīng)性，輔助鎮(zhèn)痛，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)等。切皮前30～60 min預(yù)防性輸注抗生素。切皮前靜脈注射氨甲環(huán)酸（10～20 mg/kg的負(fù)荷劑量），之后1 mg/(kg·h)維持量靜脈滴注，以減少術(shù)中出血[24]。

手術(shù)麻醉中除常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)外應(yīng)加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè)[如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）] 、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。采用保護(hù)性通氣策略降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT），實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者容量反應(yīng)性指標(biāo)，如收縮壓變異度（systolic pressure variation，SPV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV），并維持SVV不超過(guò)13%。維持中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation，SCVO2）在60%～80%，動(dòng)脈血乳酸水平不超過(guò)2 mmol/L。合理選擇治療液體類型，避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，以及容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫[25]。術(shù)中避免氣管導(dǎo)管移位，注意保護(hù)眼部及預(yù)防低體溫。

對(duì)于存在POD風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取以預(yù)防為主的干預(yù)措施，如減少高危用藥，有效控制疼痛，維持水、電解質(zhì)平衡，盡早拔除各類導(dǎo)管等。

表2 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)ERAS實(shí)施流程——麻醉醫(yī)師表單

8 手術(shù)要點(diǎn)

腰椎后路短節(jié)段手術(shù)應(yīng)全程貫徹微創(chuàng)理念，核心在于減小組織損傷、減少出血及避免神經(jīng)損傷。

減少組織損傷方面最重要的是合理的選擇手術(shù)方案，不同手術(shù)方案代表著不同的組織損傷[26，27]。應(yīng)在合理選擇手術(shù)方案的前提下，注意各種組織保護(hù)。首先應(yīng)注意對(duì)皮膚的保護(hù)，減少皮膚愈合的并發(fā)癥；其次，應(yīng)減少不必要的肌肉剝離，減少對(duì)肌肉組織的牽拉；另外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨組織的保護(hù)，減少不必要的骨質(zhì)切除，注意棘突韌帶復(fù)合體的保留，部分手術(shù)方式要注意關(guān)節(jié)突的保留等。

腰椎后路出血主要來(lái)源于椎管內(nèi)的靜脈叢。椎管內(nèi)靜脈叢沒有靜脈瓣，血液雙向流動(dòng)，胸腹壓增高可增加靜脈叢出血。所以，減少出血應(yīng)從關(guān)注俯臥位體位擺放開始，使胸腹部懸空避免受壓，以降低椎管內(nèi)靜脈叢壓力。椎管內(nèi)靜脈叢包括前叢和后叢[28]，椎管內(nèi)靜脈前叢緊貼椎間盤，在切除椎間盤時(shí)易損傷而出血，可使用雙極電凝進(jìn)行止血，鄰近神經(jīng)根周圍使用雙極電凝應(yīng)將功率控制在15 W以內(nèi)[29]。雙極電凝控制不佳的靜脈叢出血可使用明膠海綿填塞和棉片壓迫方法控制。

硬膜囊損傷導(dǎo)致腦脊液漏是腰椎術(shù)中常見的并發(fā)癥[30]，術(shù)中應(yīng)盡量避免，以免影響患者切口愈合及下地恢復(fù)。首先，應(yīng)仔細(xì)分離硬膜囊與周圍組織的粘連，尤其注意分離椎管內(nèi)膜椎韌帶[31]；其次，在硬膜囊周圍操作時(shí)，助手應(yīng)進(jìn)行硬膜囊的保護(hù)；然后，硬膜囊周圍進(jìn)行咬骨等操作時(shí)，應(yīng)觀察硬膜囊的變化；最后，在植入椎間融合器時(shí)應(yīng)注意硬膜囊周圍是否存在足夠的空間[32]。若不慎造成硬膜囊損傷導(dǎo)致腦脊液漏，應(yīng)調(diào)整體位，還納神經(jīng)，爭(zhēng)取一期縫合硬膜囊[33]，腹側(cè)硬膜囊或神經(jīng)根周圍硬膜等無(wú)法縫合的部位，應(yīng)使用脂肪、肌肉、明膠海綿等進(jìn)行填塞覆蓋[34]，切口嚴(yán)密縫合，引流不給負(fù)壓。

腰椎術(shù)中神經(jīng)損傷的主要原因包括：內(nèi)固定植入的直接損傷、損傷硬膜囊后的直接損傷、神經(jīng)的牽拉損傷。首先，應(yīng)確保內(nèi)固定植入的準(zhǔn)確性，內(nèi)固定透視應(yīng)包含椎體正側(cè)位，避免椎弓根釘偏入椎管內(nèi)和間孔內(nèi)；其次，要注意保護(hù)硬膜囊，以免造成硬膜損傷，從而避免神經(jīng)的直接損傷；另外，還應(yīng)注意神經(jīng)根牽拉的力量和時(shí)程，必要時(shí)需擴(kuò)大顯露以降低神經(jīng)張力，避免神經(jīng)的牽拉損傷。

表3 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)ERAS實(shí)施流程——病房護(hù)士表單

9 切口關(guān)閉

腰椎后路手術(shù)切口關(guān)閉技術(shù)與切口并發(fā)癥、能否早期下地康復(fù)鍛煉密切相關(guān)。一旦發(fā)生切口滲液和延遲愈合，將明顯降低患者住院體驗(yàn)，增加心理應(yīng)激，延緩下地及康復(fù)進(jìn)程[35，36]。

關(guān)閉切口前需進(jìn)行一系列的優(yōu)化操作，包括清創(chuàng)、止血、沖洗及組織復(fù)位。清除壞死肌肉組織避免細(xì)菌定植，清理后再次止血確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血。充分沖洗術(shù)區(qū)后將因內(nèi)固定推擠到外側(cè)的椎旁肌復(fù)位（棘突韌帶復(fù)合體切除的患者可使用可吸收縫線“8”字間斷縫合肌肉以減少死腔，應(yīng)避免線結(jié)過(guò)緊造成肌肉組織的切割）。

關(guān)閉切口原則是分層縫合。腰背筋膜層的嚴(yán)密縫合是減少切口并發(fā)癥的基礎(chǔ)，需嚴(yán)密縫合至棘突中線結(jié)構(gòu)，保持一定的抗張力強(qiáng)度，要求頭尾段不留死角。皮下組織層活動(dòng)度大，縫合時(shí)需注意對(duì)合，同時(shí)避免脂肪組織切割，以此保證皮膚在閉合的過(guò)程中沒有明顯的張力，降低瘢痕形成的概率[37]?？蛇x擇含抗菌劑的可吸收縫線，以減少其造成的感染和異物反應(yīng)。同時(shí)，采用可吸收倒刺縫線進(jìn)行各層次的縫合，節(jié)約切口關(guān)閉時(shí)間，從而減少間斷縫合切口操作時(shí)的污染概率[37-40]。

1 0疼痛管理

腰椎后路手術(shù)后疼痛包含切口痛及神經(jīng)根性痛，與其他類型手術(shù)相比疼痛程度更嚴(yán)重，因此需制定更加完善的圍手術(shù)期疼痛控制方案。建議組成以醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士為核心的疼痛管理小組，共同制定方案、定期評(píng)估，根據(jù)疼痛程度、性質(zhì)變化調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念，采取多模式鎮(zhèn)痛的措施，同時(shí)重視神經(jīng)痛[41]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)疼痛發(fā)生前采取鎮(zhèn)痛措施，減輕急性疼痛的程度或避免急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛。在此理念下采用以非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案，選擇性COX-2抑制劑可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用。方式包括切口局部預(yù)防鎮(zhèn)痛技術(shù)、患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）、使用中樞性鎮(zhèn)痛抗驚厥藥等[42-44]。需注意：使用PCA的患者需結(jié)合PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)整泵內(nèi)阿片類藥物使用方案[44]。

對(duì)于神經(jīng)根性疼痛的管理，可在足量規(guī)律使用NSAIDs的基礎(chǔ)上，加用中樞性肌松劑（如鹽酸乙哌立松）及神經(jīng)修復(fù)劑（如甲鈷胺）和抗驚厥藥（如普瑞巴林、加巴噴丁等）[45]。同時(shí)，進(jìn)行術(shù)后“神經(jīng)根滑動(dòng)練習(xí)”可有效預(yù)防神經(jīng)根周圍瘢痕粘連造成慢性神經(jīng)疼痛[46]。

表4 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)ERAS實(shí)施流程——手術(shù)室護(hù)士表單

1 1胃腸道不良反應(yīng)的預(yù)防

腰椎后路手術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)是臨床常見并發(fā)癥，其發(fā)生將明顯降低患者的住院體驗(yàn)。主要包括PONV和術(shù)后腹脹，其發(fā)生的原因?yàn)榫C合因素，主要包括：阿片類藥物使用、圍手術(shù)期禁食禁水引起的低鉀、臥床期間腸蠕動(dòng)減慢、液體過(guò)量導(dǎo)致腸道水腫等[47，48]。

咀嚼動(dòng)作（嚼口香糖）可作為術(shù)后腹脹的預(yù)防措施[49]，胃腸動(dòng)力藥物是發(fā)生腹脹后的主要治療措施[50]。提倡術(shù)后限制輸液、早期進(jìn)食避免低血鉀發(fā)生，盡早康復(fù)鍛煉、下地活動(dòng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

對(duì)于中危以上可能發(fā)生PONV的患者，術(shù)后盡量減少或避免阿片類藥物使用，高危患者可預(yù)防性使用止吐藥物[51]。

1 2引流管與尿管的管理

為促進(jìn)腰椎后路手術(shù)后早期下地康復(fù)，提倡在安全的前提下盡早拔除醫(yī)用留置管道。腰椎融合術(shù)后常規(guī)放置引流管預(yù)防硬膜外血腫及感染的發(fā)生。目前研究認(rèn)為，留置引流（無(wú)論負(fù)壓與否）與不引流相比，手術(shù)感染率、血腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而引流組失血性貧血發(fā)生率增加[52，53]，但考慮到不留置引流可能引起血腫壓迫神經(jīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，仍建議常規(guī)留置引流。研究顯示腰椎術(shù)后血腫發(fā)生高峰期為術(shù)后4～6 h[54，55]。因此，為避免失血性貧血增加，建議術(shù)后前6 h可使用負(fù)壓引流，關(guān)閉負(fù)壓后24 h引流量＜50 ml即可拔管。

留置尿管明顯增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，也不利于患者的早期功能鍛煉，部分患者對(duì)留置尿管的不適感非常強(qiáng)烈，應(yīng)盡早拔除[56]。需注意結(jié)合尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行處理，對(duì)于無(wú)高危因素的術(shù)中留置尿管的患者，可在麻醉清醒前拔除尿管；對(duì)于具有尿潴留高危因素的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間至第2天清晨。若拔管后出現(xiàn)排尿困難，可臨時(shí)導(dǎo)尿。

表5 腰椎后路短節(jié)段手術(shù)ERAS實(shí)施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

1 3康復(fù)

包括術(shù)前“預(yù)康復(fù)”和術(shù)后分階段康復(fù)方案[57，58]。

術(shù)前“預(yù)康復(fù)”包括：在不引起神經(jīng)癥狀的前提下，教會(huì)患者四肢、核心力量和心肺適應(yīng)性訓(xùn)練[46]；教會(huì)患者腰部支具的穿戴方法、術(shù)后正確的姿勢(shì)、軸向翻身和鐘擺樣起床技巧以及從髖部開始彎腰理念。

術(shù)后結(jié)合患者切口狀況、留置管道拔除情況，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練早期介入、早期離床。術(shù)后早期以深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）預(yù)防、呼吸訓(xùn)練[59]、床上移動(dòng)及床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練為主[60]，配合神經(jīng)根滑動(dòng)練習(xí)預(yù)防慢性神經(jīng)性疼痛[46]；術(shù)后中后期結(jié)合評(píng)估進(jìn)行康復(fù)鍛煉的個(gè)體化方案制定，逐漸增加步行訓(xùn)練、下肢及核心力量訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練等[61，62]。

專家組成員（按姓氏筆畫）：

丁 琛 馬亞群 王思亮 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇 孫浩林

孫 維 陳 峰 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄

宋琳琳 張志成 張 蕾 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛

賀寶榮 殷國(guó)勇 郭 航 唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸