周獻(xiàn)偉高延征劉玉峰張迪戴磊張文明*

（1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院脊柱外科，鄭州450052；2.河南省人民醫(yī)院脊柱外科，鄭州450003；3.河南省省立醫(yī)院脊柱外科，鄭州450016）

脊柱骨盆固定技術(shù)常被應(yīng)用于矯正骨盆傾斜度、腰骶段脊柱腫瘤、嚴(yán)重腰椎脫位及骨盆創(chuàng)傷、脊柱畸形等手術(shù)。目前，骨科內(nèi)置入器械有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但腰骶段脊柱融合仍是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。腰骶段脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)內(nèi)固定重建的生物力學(xué)要求非常高。傳統(tǒng)髂骨螺釘技術(shù)取得了滿(mǎn)意的腰骶段脊柱的穩(wěn)定固定效果，但存在置入釘暴露軟組織范圍大、釘尾切跡高、易造成局部不適甚至皮膚破潰、需單獨(dú)連接桿等缺點(diǎn)。為克服傳統(tǒng)髂骨螺釘技術(shù)的上述缺點(diǎn)，Chang等[1]于2009年首次提出了S2骶髂關(guān)節(jié)（second sacral alar-iliac，S2AI）螺釘內(nèi)固定技術(shù)。近年來(lái)，S2AI螺釘內(nèi)固定技術(shù)憑借其低切跡、三面皮質(zhì)骨堅(jiān)強(qiáng)固定、可以與骶骨螺釘直接相連等優(yōu)勢(shì)逐漸得到應(yīng)用[2-4]?；仡櫺苑治?014年10月至2016年10月應(yīng)用S2AI螺釘內(nèi)固定技術(shù)重建穩(wěn)定性的9例腰骶段脊柱腫瘤及7例骨盆、骶骨骨折患者的臨床資料，旨在評(píng)估其安全性及其在脊柱骨盆穩(wěn)定性重建中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重腰痛、腰骶部疼痛、下肢放射痛及髖部疼痛伴活動(dòng)受限等；②有骶骨骨折，出現(xiàn)馬尾綜合征；③保守治療2個(gè)月效果不佳，癥狀無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；②既往有神經(jīng)肌肉病變者；③病理性骨折者；④醫(yī)源性骨折，單純髂骨、恥骨上下支骨折者。

根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2014年10月至2016年10月收治的16例患者，其中9例腰骶段脊柱腫瘤（均為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中肺腺癌轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌轉(zhuǎn)移6例，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移1例），7例骨盆、骶骨骨折（DenisⅡ型3例，DenisⅢ型4例）。其中女9例，男7例；年齡36～73歲，平均（62.5±10.3）歲，60歲以上患者8例。其中5例患者術(shù)前骨密度（bone mineral density，BMD）檢查T(mén)值均＜-2.5。所有脊柱腫瘤患者術(shù)前均有嚴(yán)重腰痛、腰骶部疼痛、下肢放射痛及髖部疼痛伴活動(dòng)受限等，嚴(yán)重下肢放射痛7例，髖部疼痛及髖部活動(dòng)受限7例，慢性馬尾綜合征3例，下肢肌力下降至3級(jí)3例。影像學(xué)檢查提示以L(fǎng)5椎體破壞為中心的腫瘤病灶，伴有S1椎體破壞（9例）；骨盆、骶骨骨折（7例）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于以單純L5椎體腫瘤破壞為主的患者，采取后路腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘內(nèi)固定、前路L5椎體腫瘤病灶清除、鈦網(wǎng)重建術(shù)；對(duì)于骶骨、骨盆骨折患者，行骨盆其他部位骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，再行腰、骶椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘內(nèi)固定。S2AI螺釘置入方式：患者取俯臥位，為避免器械損傷肌肉，骨膜下剝離至骶骨，沿S1椎弓根螺釘?shù)奈恢美^續(xù)向下暴露約3～4 cm，再?gòu)闹芯€(xiàn)向兩側(cè)顯露S1和S2的背側(cè)孔。選擇進(jìn)釘點(diǎn)為S1骶孔外緣1 mm的垂線(xiàn)和下緣1 mm的水平線(xiàn)的交點(diǎn)，S2AI螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)與S1及各腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)協(xié)調(diào)排列在同一直線(xiàn)上，開(kāi)路錐鉆破骶骨皮質(zhì)。術(shù)者用左手觸及患者的髂前下嵴和股骨頭大轉(zhuǎn)子連成一條直線(xiàn)方向，右手用椎弓根鉆向外向下、橫斷面外展角度50°～60°方向，朝向大轉(zhuǎn)子鉆出釘?shù)溃?0～80 mm長(zhǎng)的釘?shù)琅c矢狀面尾傾20°～30°，水平面外展約30°，穿透骶髂關(guān)節(jié)兩層骨皮質(zhì)后，經(jīng)坐骨大切跡上方指向髂前下棘方向，然后利用球型探針探查釘?shù)赖?個(gè)壁是否完整，用絲攻沿原方向攻絲（髂前下嵴和股骨頭大轉(zhuǎn)子連成一條直線(xiàn)方向），然后置入規(guī)格為8.0 mm×80.0 mm的S2AI螺釘。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

通過(guò)術(shù)后X線(xiàn)片和CT檢查評(píng)估S2AI螺釘?shù)奈恢?，檢查螺釘是否穿破髂骨內(nèi)皮質(zhì)及螺釘周?chē)欠癯霈F(xiàn)透光帶等。S2AI螺釘角度的測(cè)量：①α角，腰椎正位X線(xiàn)片上冠狀面S2AI螺釘與水平線(xiàn)夾角；②β角，腰椎側(cè)位X線(xiàn)片上矢狀面S2AI螺釘與S1上終板的夾角；③θ角，骨盆CT橫斷面上S2AI螺釘與中垂線(xiàn)的夾角。16例患者均進(jìn)行雙側(cè)S2AI螺釘角度的測(cè)量，分別計(jì)算3個(gè)角度的平均值。

1.4 術(shù)后處理

24 h后拔除引流管，患者可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。待病理結(jié)果確定后行放、化療等處理，或術(shù)前已確定L5椎體為獨(dú)立的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者繼續(xù)按術(shù)前的放、化療方案治療。

1.5 隨訪(fǎng)計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，拍攝X線(xiàn)片觀察局部腫瘤復(fù)發(fā)情況、腰骶段支撐物位置情況、骨折愈合情況以及內(nèi)固定是否有松動(dòng)斷裂等。

2 結(jié)果

16例全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～26個(gè)月，平均（12.4±2.5）個(gè)月。9例腰骶部脊柱腫瘤患者采用后路腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘內(nèi)固定、前路L5椎體腫瘤病灶清除、鈦網(wǎng)重建術(shù)（圖1）；7例骶骨、骨盆骨折患者先行骨盆其他部位骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，再行椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘內(nèi)固定術(shù)（圖2）。

圖1 患者，女，65歲，肺腺癌伴L(zhǎng)5椎體轉(zhuǎn)移

圖2 患者，男，45歲，DenisⅡ型骶骨骨折合并腰椎骨折

2.1 S2AI螺釘置入情況

16例共徒手置入30枚S2AI螺釘，有2例骨盆骨折患者僅行一側(cè)的S2AI螺釘置入。冠狀面螺釘?shù)耐庹菇牵é粒?0°～80°（64.4°±11.5°），矢狀面螺釘與S1上終板的夾角（β）為-15°～14°（0.1°±12.3°），橫斷面上螺釘與中垂線(xiàn)的夾角（θ）為44°～56°（49.1°±8.5°）。術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)2枚（6.7%）S2AI螺釘穿破髂骨內(nèi)皮質(zhì)，2枚（6.7%）S2AI螺釘穿破髂骨外皮質(zhì)，1枚S2AI螺釘穿出髂骨外皮質(zhì)螺釘長(zhǎng)度為3 mm，另1枚穿出髂骨內(nèi)皮質(zhì)螺釘長(zhǎng)度為4 mm。無(wú)一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。5例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中1例72歲女性患者在術(shù)后2年隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)（6.7%）S2AI螺釘周?chē)汲霈F(xiàn)明顯的透光帶，表明S2AI螺釘松動(dòng)；其余15例患者未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。末次隨訪(fǎng)時(shí)均恢復(fù)正常生活。

2.2 VAS評(píng)分及臨床療效

術(shù)前腰背部疼痛VAS評(píng)分為6～9分，平均（7.4±2.1）分，末次隨訪(fǎng)時(shí)為2～4分，平均（3.1±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。3例下肢肌力下降至3級(jí)的術(shù)前患者，末次隨訪(fǎng)時(shí)肌力恢復(fù)至5級(jí)。3例慢性馬尾綜合征患者的膀胱直腸功能至末次隨訪(fǎng)時(shí)完全恢復(fù)正常。7例嚴(yán)重下肢放射痛患者疼痛得到緩解，末次隨訪(fǎng)時(shí)3例仍殘留輕度麻木感。隨訪(fǎng)期間無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定斷裂情況，植骨均獲得融合，骨折處完全愈合。

3 討論

3.1 S2AI在腰骶段脊柱腫瘤患者中的應(yīng)用

對(duì)于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的脊柱原發(fā)性惡性腫瘤及原發(fā)病灶控制良好的孤立性椎體轉(zhuǎn)移瘤行腫瘤椎體切除可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期[5，6]，但椎體切除后需重建脊柱穩(wěn)定性。L5椎體前方毗鄰大血管等重要結(jié)構(gòu)，從活動(dòng)度大、前凸的腰段過(guò)渡到固定、后凸的骶椎，生物力學(xué)上存在明顯的剪切力，使L5椎體腫瘤切除及腰骶段重建顯得十分困難。本研究收集的9例L5椎體腫瘤切除通過(guò)前后入路聯(lián)合進(jìn)行腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘內(nèi)固定術(shù)、L5椎體腫瘤病灶清除術(shù)、鈦網(wǎng)重建術(shù)，術(shù)后效果較好。

3.2 S2AI在骨盆、骶骨骨折患者中的應(yīng)用

骶骨作為骨盆后環(huán)及腰骶部的重要結(jié)構(gòu)，其骨折后神經(jīng)損傷率高，且影響腰骶-骨盆穩(wěn)定性，應(yīng)積極治療以使移位的骨折斷端獲得復(fù)位，并重建腰骶-骨盆穩(wěn)定性[7]。目前比較常見(jiàn)的手術(shù)方式包括骶骨棒、骶骨接骨板、骶髂螺釘以及腰骨盆固定等技術(shù)[8，9]。近年來(lái)，對(duì)不穩(wěn)定骶骨骨折的認(rèn)識(shí)逐漸提高，臨床上應(yīng)用腰骨盆固定技術(shù)治療此類(lèi)骨折逐漸增多，S2AI螺釘內(nèi)固定技術(shù)，特別對(duì)于DenisⅡ、Ⅲ區(qū)的粉碎性骨折或移位明顯的骶骨骨折，腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘能夠?qū)崿F(xiàn)腰椎-骶骨-髂骨的固定，以進(jìn)行骶神經(jīng)減壓、骶骨復(fù)位以及腰骶-骨盆的重建[10]。本研究中7例骨盆、骶骨骨折患者的術(shù)后效果較好，值得臨床上推廣使用。

3.3 S2AI在脊柱骨盆穩(wěn)定性重建中的研究進(jìn)展及優(yōu)勢(shì)

對(duì)腰骶段脊柱腫瘤內(nèi)固定節(jié)段的選擇，Jain等[3]建議至少包括上下方各1個(gè)正常椎體。本研究認(rèn)為當(dāng)腰骶段脊柱腫瘤破壞L5以及S1大部分椎體時(shí)，單純L5-S1短節(jié)段固定的力學(xué)強(qiáng)度不夠，尤其對(duì)腰骶段脊柱腫瘤伴老年骨質(zhì)疏松患者很難起到支撐重建的作用。在不丟失活動(dòng)節(jié)段的同時(shí)延長(zhǎng)固定至髂骨是一種可靠的選擇。然而傳統(tǒng)髂骨螺釘松動(dòng)和翻修的概率分別為43.0%[11]和34.4%[12]，髂骨螺釘固定需要向外側(cè)顯露較多，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、釘尾高切跡等，有文獻(xiàn)報(bào)道因髂骨螺釘高切跡或疼痛等原因移除髂骨螺釘發(fā)生率為11.1%～22.2%[13，14]。

2009年Chang等[1]最早提出了S2AI螺釘，通過(guò)對(duì)20例平均年齡15.0歲的正常青少年骨盆CT值研究結(jié)果顯示，S2AI螺釘?shù)那雄E比傳統(tǒng)髂骨螺釘減小了15 mm，理想的S2AI釘?shù)罊M斷面外展角為40°，螺釘在骶骨內(nèi)的行程平均為35 mm。O′Brien等[15]的尸體標(biāo)本研究報(bào)道，S2AI螺釘?shù)钠骄L(zhǎng)度為84 mm，60%的S2AI螺釘穿透骶髂關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨，15%的S2AI螺釘穿破髂骨外皮質(zhì)，均未侵入盆腔。目前認(rèn)為S2AI螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)包括：①S2AI螺釘置入時(shí)不需要向外側(cè)廣泛暴露，可減少軟組織損傷和降低感染風(fēng)險(xiǎn)[16，17]；②S2AI螺釘置入后低切跡[13]；③S2AI螺釘有三面皮質(zhì)螺釘固定，同時(shí)控制了骶骨與髂骨（即O′Brien所定義的骶髂第二、三區(qū)域[15，18]），生物力學(xué)強(qiáng)度與傳統(tǒng)髂骨螺釘相當(dāng)[19-22]；④S2AI螺釘不需要額外轉(zhuǎn)接卡即可直接與S1的螺釘相連；⑤通過(guò)S2AI螺釘置入髂骨后不會(huì)影響髂后上嵴取自體骨植骨[23]。

Zhu等[24]研究60例平均年齡46.1歲的成人骨盆CT數(shù)據(jù)，選取S1背側(cè)孔偏外、偏下各1 mm為進(jìn)釘點(diǎn)，得出S2AI釘?shù)赖氖笭蠲嫖矁A角為30°，橫斷面外展角為36°～37°，釘?shù)揽傞L(zhǎng)度120 mm，在骶骨內(nèi)的行程26 mm，與Change等[1]報(bào)道的研究結(jié)果相近。Kwan等[25]研究180例亞洲人的骨盆CT，以S1、S2背側(cè)孔的中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，認(rèn)為螺釘外展角的安全范圍是39°～50°?；趪?guó)內(nèi)外研究報(bào)道，本研究選擇進(jìn)釘點(diǎn)為S1骶孔外緣1 mm的垂線(xiàn)和下緣1 mm的水平線(xiàn)的交點(diǎn)，相當(dāng)于S1、S2背側(cè)孔的中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，而S2AI螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)與S1及各腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)協(xié)調(diào)排列在同一直線(xiàn)上，冠狀面上主要以軀體的中軸線(xiàn)為參照，螺釘外展角約65°，橫斷面上與中垂線(xiàn)的夾角約50°，矢狀面上基本與S1上終板平行，16例患者的30枚螺釘全部安全置入，但螺釘橫斷面的外展角為50°，比既往研究報(bào)道要大，可能與進(jìn)釘點(diǎn)位置選擇不同以及研究人群的年齡、性別和身高差異有關(guān)[26]。

Elder等[27]報(bào)道與傳統(tǒng)髂骨釘固定技術(shù)相比，S2AI螺釘?shù)膫诟腥韭剩?.5%vs44.0%）、翻修率（8.8%vs48.0%）以及S2AI螺釘高切跡引起不適的概率（0vs12.0%）顯著降低。Mazur等[28]運(yùn)用Kaplan-Meier生存模型分析同樣發(fā)現(xiàn)S2AI螺釘固定的翻修率遠(yuǎn)低于髂骨釘固定（2例vs13例），進(jìn)一步的多元回歸分析顯示S2AI螺釘固定是降低翻修率的唯一保護(hù)因素。Mazur等[29]還報(bào)道使用S2AI螺釘固定平均24個(gè)月的影像學(xué)結(jié)果，27%的螺釘周?chē)霈F(xiàn)透光帶，意味著螺釘出現(xiàn)微動(dòng)，在5例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中有1例72歲女性患者在術(shù)后2年隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)2側(cè)（6.7%）S2AI螺釘周?chē)汲霈F(xiàn)明顯透光帶，表明S2AI螺釘松動(dòng)。Jain等[3]報(bào)道了80例兒童脊柱畸形矯正使用S2AI螺釘?shù)那闆r，平均隨訪(fǎng)3.5年，其中20例（25%）出現(xiàn)S2AI相關(guān)并發(fā)癥，包括S2AI螺釘斷裂9枚，S2AI螺釘周?chē)腹鈳?枚，S2AI螺釘穿破髂骨外皮質(zhì)1枚，其中6例出現(xiàn)與S2AI螺釘相關(guān)的臨床癥狀。本研究中平均12個(gè)月的短期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，S2AI螺釘相關(guān)并發(fā)癥包括2枚螺釘周?chē)霈F(xiàn)透光帶，4枚螺釘穿破髂骨內(nèi)皮質(zhì)、外皮質(zhì)（＜5 mm），未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，末次隨訪(fǎng)時(shí)均未出現(xiàn)臨床癥狀。

3.4 本研究的優(yōu)勢(shì)與不足

本研究報(bào)道了S2AI螺釘在治療腰骶段脊柱腫瘤及骨盆、骶骨骨折穩(wěn)定性重建中的應(yīng)用價(jià)值，研究表明徒手置入S2AI螺釘是安全可靠的。S2AI螺釘?shù)闹萌氩](méi)有明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間及螺釘相關(guān)并發(fā)癥，腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI螺釘內(nèi)固定維持了腰骶段的穩(wěn)定性，為腰骶段脊柱腫瘤及骨盆、骶骨骨折的治愈提供一種新的治療方案。

本研究的病例數(shù)較少，主要是腰骶段脊柱腫瘤與骨盆、骶骨骨折的發(fā)病率較低；且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)26個(gè)月。可能由于上述原因?qū)е卤狙芯恐械牟l(fā)癥發(fā)生率較低，尚需多中心、大樣本量的研究對(duì)腰骶段脊柱腫瘤與骨盆、骶骨骨折術(shù)后并發(fā)癥及臨床效果進(jìn)行更深入地分析。