周大兵 劉紹忠 張春玲

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津市 300480

甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型是甲狀腺癌，而甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)占全部甲狀腺癌的85%～90%。多數(shù)PTC生長緩慢，預(yù)后良好，10年存活率超過93%[1]。病變典型的PTC光鏡下主要表現(xiàn)為瘤細(xì)胞形成細(xì)長多分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)、浸潤性生長、促纖維增生、核增大擁擠缺乏極向、具有核溝、核內(nèi)假包涵體和乳頭間質(zhì)砂礫體等組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)，然而一些良性甲狀腺病變，諸如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎等有時也可能有乳頭狀或假乳頭狀增生，這就很難與PTC光鏡下作出鑒別。因此有必要找出一些有用的免疫組化標(biāo)記物來輔助PTC診斷。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分常見，尤其是發(fā)生在年輕患者。本文就近年來應(yīng)用免疫組化染色在PTC診斷和預(yù)后中的應(yīng)用加以綜述，希望找到靈敏度和特異度強(qiáng)的免疫組化標(biāo)記物，對臨床病理工作提供一定的幫助。

依據(jù)近年來文獻(xiàn)報道免疫組化標(biāo)記物在PTC中表達(dá)部位和強(qiáng)弱的不同，以及一些標(biāo)記物在日常PTC診斷和預(yù)后應(yīng)用中的側(cè)重點不同，現(xiàn)將免疫組化標(biāo)記物分為兩類加以綜述。

1 PTC診斷相關(guān)免疫組化標(biāo)記物

1.1 CK19 CK19是癌細(xì)胞分化過程中產(chǎn)生的低分子量角蛋白，在多種上皮組織中存在，當(dāng)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤時含量增加。CK19在PTC中著色部位主要在細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)。徐曉燕等[2]報道發(fā)現(xiàn)CK19在PTC和良性甲狀腺病變中的陽性率分別為90.9%和25%，說明其在二者表達(dá)差異顯著。而Liu等[3]也有相似報道，發(fā)現(xiàn)PTC 中CK19敏感度為96.3%，認(rèn)為CK19可以作為鑒別PTC和良性甲狀腺結(jié)節(jié)的唯一免疫標(biāo)記物。

1.2 HBME-1 HBME-1是間皮微絨毛抗原標(biāo)志物，陽性表達(dá)于間皮瘤、脊索瘤、甲狀腺濾泡狀和乳頭狀癌。HBME-1主要是在細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)表達(dá)。Saini等[4]報道HBME-1在PTC中細(xì)胞膜的陽性率為92%，顯著高于腫瘤周邊正常甲狀腺組織。Dencic等[5]發(fā)現(xiàn)HBME-1在PTC中較在良性甲狀腺病變中靈敏度和特異度都較高，認(rèn)為HBME-1可以作為PTC診斷和鑒別診斷，尤其作為疑難PTC亞型診斷的重要免疫標(biāo)記物。

1.3 Galectin-3 Galectin-3是β-半乳糖苷酶結(jié)合凝集素蛋白家族的一種，有多種生物學(xué)特性，與同類細(xì)胞間的粘附作用有關(guān)。Galectin-3主要表達(dá)在細(xì)胞質(zhì)。張愛麗等[6]研究發(fā)現(xiàn)Galectin-3在PTC中陽性率為53.3%，且為中—強(qiáng)陽性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其在甲狀腺良性病變組中的表達(dá)，顯示Galectin-3可以作為鑒別甲狀腺良惡性病變的重要免疫組化標(biāo)記物。Dunerovi等[7]發(fā)現(xiàn)Galectin-3在PTC和甲狀腺腺瘤中陽性率分別為92%和41%，在PTC中特異度和敏感度高達(dá)65%和89%，表明Galectin-3在診斷PTC中有重要價值。

1.4 CD56 CD56是神經(jīng)細(xì)胞黏附分子成員之一，在胚胎發(fā)育和神經(jīng)細(xì)胞的相互聯(lián)系中發(fā)揮重要作用，常用于神經(jīng)外胚層腫瘤和NK細(xì)胞淋巴瘤的診斷及研究中，該標(biāo)記物表達(dá)于正常甲狀腺組織濾泡上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜，也可表達(dá)在細(xì)胞質(zhì)。Shahebrahimi 等研究[8]證實CD56在良惡性甲狀腺病變中陽性率分別為93%和5%，證實CD56可以作為鑒別甲狀腺良惡性病變的有用免疫標(biāo)志物。Dunerovi等[7]研究發(fā)現(xiàn)CD56在甲狀腺良惡性病變鑒別中的敏感度和特異度中位數(shù)分別為84%和92%。

1.5 TPO TPO位于甲狀腺上皮細(xì)胞頂端細(xì)胞膜上，直接參與甲狀腺細(xì)胞中的氧化、甲狀腺球蛋白酪氨酸的碘化及酪氨酸的偶聯(lián)等。TPO主要表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜。Guhanandam等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TPO在良性甲狀腺病變中的陽性表達(dá)高于PTC，提示TPO的失表達(dá)支持甲狀腺惡性病變的診斷。

1.6 PTC診斷中常用的免疫組化標(biāo)記物套餐組合 綜上所述，CK19、HBME-1、Galectin-3、CD56和TPO是診斷PTC近年來文獻(xiàn)報道較多且日常工作中比較實用的免疫組化標(biāo)記物，但任何一種單一標(biāo)記物都不可能完全可靠區(qū)分甲狀腺良惡性病變，正如Asa[10]認(rèn)為依靠單一標(biāo)記物來確診所有甲狀腺濾泡源性惡性病變是不可能的，推薦使用抗體組合。Liu等[3]研究CK19、TPO 和HBME-1在PTC及良性甲狀腺病變的表達(dá)發(fā)現(xiàn)CK19和HBME-1在 PTC細(xì)胞中陽性表達(dá)率達(dá)96.3%和85.3%，同時CK19陽性但TPO陰性具有98.5%的敏感性，HBME-1陽性但TPO陰性具有92.9%的特異性，研究表明HBME-1、CK19與TPO聯(lián)合應(yīng)用在鑒別PTC和良性甲狀腺病變中有重要作用，可以作為套餐組合應(yīng)用。Ceyran等[11]研究證實CD56陰性而Galectin-3陽性敏感度96%、特異度85%，CD56陰性但HBME-1陽性敏感度97%、特異度70%，由此認(rèn)為CD56、Galectin-3和HBME-1作為套餐組合聯(lián)合應(yīng)用對良性甲狀腺病變和PTC的診斷和鑒別診斷具有重要價值。

2 PTC預(yù)后相關(guān)免疫組化標(biāo)記物

2.2 EpCAM EpCAM是一種跨膜糖蛋白，相對分子量4 000，由GA-733-2基因編碼，表達(dá)于上皮細(xì)胞基底側(cè)。EpCAM包括EPEX和EP-ICD兩種抗體，EPEX識別細(xì)胞膜外區(qū)，EP-ICD識別細(xì)胞質(zhì)區(qū)?？笶PEX抗體主要表達(dá)于細(xì)胞膜，抗EP-ICD抗體主要表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核。Ralhan等[13]發(fā)現(xiàn)EpCAM在24例PTC中只有1例EP-ICD在細(xì)胞核表達(dá),而在19例甲狀腺未分化癌中EP-ICD在全部細(xì)胞核表達(dá)，說明EP-ICD的陽性表達(dá)與腫瘤惡性程度及預(yù)后密切相關(guān)。同樣Okada等[14]檢測EpCAM在37例未分化甲狀腺癌有24例細(xì)胞核陽性表達(dá)，而在38例分化甲狀腺癌中只有1例細(xì)胞核陽性表達(dá)，進(jìn)一步證實了EP-ICD細(xì)胞核陽性表達(dá)率越高，腫瘤的分化程度越低，患者預(yù)后越差。

2.3 ER ER包括ERα和ERβ，具有組織特異性，屬于核受體超家族成員，主要表達(dá)在細(xì)胞核。Ahn等[15]對81例女性PTC患者送檢標(biāo)本進(jìn)行ERα、ERβ免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)ERα在老年女性PTC中更多表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性、持續(xù)性疾病，提示可能與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，而同時發(fā)現(xiàn)ERβ在年輕女性PTC中表達(dá)缺失，提示ERβ可能在腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮著防護(hù)作用。Huang等[16]研究發(fā)現(xiàn)ERα在18～45歲女性PTC中陽性表達(dá)率顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組，而ERβ陽性表達(dá)結(jié)果正好與之相反，由此可見二者可以作為PTC鑒別診斷免疫標(biāo)記物。

2.4 其他標(biāo)記物 郭文若等[17]研究E-cadherin(E-鈣粘蛋白)與PTC臨床病理特征中發(fā)現(xiàn)E-cadherin在PTC原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中出現(xiàn)低表達(dá)或表達(dá)缺失，提示其在PTC浸潤轉(zhuǎn)移及協(xié)同促進(jìn)PTC發(fā)生與發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生了一定作用。孫雪玲等[18]在PTC中EphA7(受體酪氨酸激酶A7)和ANXA1(重組人膜聯(lián)蛋白A1)的表達(dá)及其意義研究中發(fā)現(xiàn)PTC中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者EphA7陽性率為82.4%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者EphA7陽性率為45.2%，前者顯著高于后者；PTC中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者ANXA1陽性率為80.0%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者ANXA1陽性率為38.7%，前者顯著高于后者，且EphA7和ANXA1在PTC中的表達(dá)呈正相關(guān)，提示二者在PTC進(jìn)展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)程中可能存在協(xié)同作用，推薦聯(lián)合檢測EphA7和ANXA1可以為PTC診斷和判斷預(yù)后提供幫助。

3 其他免疫組化標(biāo)記物

除上述免疫組化標(biāo)記物外，其他的如ALDH1A1(人乙醛脫氫酶1的一種同工酶)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、人表皮生長因子受體-2(HER-2/neu)、糖蛋白-1(mucin-1)、磷酸化應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白1(STIP1)、糖類抗原125(CA125)及糖類抗原153(CA153)等相關(guān)免疫組化標(biāo)記物也值得關(guān)注。

綜上所述，目前雖然發(fā)現(xiàn)與PTC相關(guān)的免疫組化標(biāo)記物很多，但尚未找到一種在PTC診斷和預(yù)后方面特異且敏感的標(biāo)記物，因此，有待更多的相關(guān)分析篩選高特異性的標(biāo)記物。推薦日常診斷工作中聯(lián)合應(yīng)用分別在PTC表達(dá)率高、在甲狀腺良性病變表達(dá)率高和在PTC預(yù)后敏感性和特異性表達(dá)高的免疫組化標(biāo)志物各一兩種，有條件聯(lián)合檢測BRAF和RET/PTC等基因，為PTC早期診斷、鑒別診斷、監(jiān)測復(fù)發(fā)、預(yù)測預(yù)后乃至靶向治療等方面提供準(zhǔn)確依據(jù)。