周啟云田華

（1.青海省人民醫(yī)院骨科，西寧810007；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京100191）

全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期大量出血和居高不下的輸血率是目前醫(yī)師、患者和社會(huì)共同面臨的一個(gè)棘手問題。Friedman等[1]研究指出單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）術(shù)后輸血率為4%～46%，雙側(cè)TKA術(shù)后輸血率達(dá)31%～72%，全膝關(guān)節(jié)翻修患者幾乎都需要輸1～2 U懸浮紅細(xì)胞。輸血導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血源性疾病傳播、機(jī)體免疫抑制、急性溶血等問題直接影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。輸血已被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此，為了減少圍手術(shù)期出血量和降低術(shù)后輸血率，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師已提出多種圍手術(shù)期血液管理模式，按干預(yù)實(shí)施時(shí)間分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段。術(shù)前干預(yù)手段包括應(yīng)用預(yù)存式自身獻(xiàn)血、急性等容性血液稀釋、術(shù)前補(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）。

術(shù)中干預(yù)措施包括應(yīng)用氨甲環(huán)酸、纖維蛋白膠制劑/凝血酶復(fù)合物、富血小板血漿、控制性低壓麻醉技術(shù)、止血帶技術(shù)、腎上腺素與局麻藥混合關(guān)節(jié)周圍注射、術(shù)中自體血回輸技術(shù)。術(shù)后干預(yù)措施包括引流管理、術(shù)后引流液回輸、冰敷療法、加壓包扎。上述模式的應(yīng)用已明顯降低了TKA術(shù)后的出血量和輸血率[3-7]。然而，對(duì)于是否在初次TKA常規(guī)放置引流存在爭(zhēng)議。放置引流的初衷是為了排出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚的血液，防止血腫形成、減輕術(shù)后肢體腫痛等情況的發(fā)生[8]。然而，引流也有令人擔(dān)憂的一面，研究[9,10]認(rèn)為引流減少了關(guān)節(jié)腔的血液填塞作用從而可能導(dǎo)致術(shù)后失血量和輸血率增加。引流管內(nèi)的細(xì)菌定植可能會(huì)增加潛在感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。放置引流同樣會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、護(hù)理任務(wù)及住院費(fèi)用[12]。引流管放置后會(huì)阻礙術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練而延長(zhǎng)住院時(shí)間[12]。因此，有必要進(jìn)行TKA中引流的必要性評(píng)價(jià)，從而指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝骨關(guān)節(jié)炎患者；②接受初次、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；③采用后交叉韌帶替代型假體；④病歷資料完整；⑤2個(gè)月內(nèi)獲得隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)翻修、自身免疫性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；②采用后交叉韌帶保留型假體患者；③術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）低于100 g/L者；④合并出血性疾病、惡性腫瘤、周圍神經(jīng)血管疾病或血管栓塞病史者；⑤使用導(dǎo)航技術(shù)的患者；⑥合并腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重心臟疾患（或近12個(gè)月行冠脈支架置入）、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患者。

1.2 臨床資料

回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)組同一醫(yī)師在2016年4月至2017年12月期間實(shí)施的217例TKA患者臨床資料。該手術(shù)醫(yī)師在2017年3月之前在初次TKA患者術(shù)后統(tǒng)一放置引流管，而在2017年3月之后實(shí)施的初次TKA患者中均不放置引流管。除此之外所有患者圍手術(shù)期均采取相同的氨甲環(huán)酸靜脈輸注、假體安裝前松止血帶關(guān)節(jié)腔內(nèi)仔細(xì)止血、術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含腎上腺素的鎮(zhèn)痛復(fù)合溶液、術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎和間斷冰水混合物膝關(guān)節(jié)周圍冷敷等綜合血液管理模式。

符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共219例，其中2例患者因特殊情況被排除。1例患者術(shù)后第2天復(fù)查Hb為64 g/L，患者拒絕輸血。另1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫38.4℃，患者因個(gè)人原因拒絕進(jìn)一步診療出院。剩余的217例患者全部納入研究，全部獲得隨訪。非引流組122例患者，男18例，女104例，年齡49～85歲，平均年齡（66.4±7.5）歲。引流組95例患者，男12例，女83例，年齡50～82歲，平均年齡（67.5±6.3）歲。兩組患者年齡、性別比、麻醉方式、ASA評(píng)分等比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.3 麻醉及手術(shù)方法

對(duì)存在硬膜外麻醉禁忌、腰椎側(cè)彎、椎間韌帶骨化等疾病不能完成腰硬聯(lián)合麻醉患者采用全身麻醉，其余患者一律采用腰硬聯(lián)合麻醉。假體采用交叉韌帶替代型骨水泥假體，平臺(tái)為固定平臺(tái)，不進(jìn)行髕骨置換。術(shù)前30 min由麻醉師實(shí)施患肢股神經(jīng)阻滯（2%利多卡因5 ml、1%羅哌卡因5 ml、0.9%氯化鈉10 ml，共20 ml），留置股神經(jīng)泵于術(shù)后48 h拔除。術(shù)前15 min給予氨甲環(huán)酸1 g加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈輸入，手術(shù)結(jié)束前再次給予相同劑量氨甲環(huán)酸靜脈輸注。上氣囊止血帶后髕旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，采用間隙平衡方法矯正下肢力線，安裝試體和墊片合適后松開止血帶止血，對(duì)后關(guān)節(jié)囊腘動(dòng)脈穿支、膝外下動(dòng)脈等常見出血部位進(jìn)行有效止血。在截骨面周圍、后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)角、內(nèi)外側(cè)副韌帶以及伸膝裝置處多點(diǎn)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛液（150 mg羅哌卡因、0.5 mg腎上腺素、50μg右美卡因、5 mg嗎啡加入0.9%氯化鈉80 ml），止血帶再次充氣，安裝假體，少量骨水泥填塞封閉股骨側(cè)開髓孔。引流組放置引流管，術(shù)后常規(guī)夾閉引流管2 h，術(shù)后16～24 h后拔除引流，非引流組直接逐層關(guān)閉切口。兩組均用彈力繃帶加壓包扎患側(cè)肢體后松止血帶，手術(shù)完畢。

1.4 圍手術(shù)期液體、疼痛及康復(fù)管理模式

所有患者在手術(shù)當(dāng)日接受1000～1500 ml液體靜脈輸入。術(shù)后第2天、第3天只給予抗生素和止痛藥物靜脈輸入，液體量為500 ml/d。術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈輸入。如存在磺胺過敏，則給予氟比洛芬酯100 mg加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈輸入。間隔12 h重復(fù)給藥，連續(xù)應(yīng)用72 h停藥。期間如患者仍感疼痛影響康復(fù)鍛煉或睡眠時(shí)給予單次鹽酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射。待術(shù)后麻醉恢復(fù)，囑患者主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)鍛煉,如患者無頭暈等不適在術(shù)后第2天助行器輔助下行走。術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍采用冰水混合物局部冷敷，每次15 min，間隔2 h重復(fù)，48 h后只在功能鍛煉后予以局部冰敷。術(shù)后6～8 h口服利伐沙班10 mg進(jìn)行深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）預(yù)防，每日1次直到術(shù)后5周停藥。

1.5 術(shù)后輸血指征及出院標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后輸血指征：①Hb≤80 g/L；②血細(xì)胞比容（hematocrit,HCT）≤20%；③患者未達(dá)到①、②指標(biāo)，但出現(xiàn)貧血相關(guān)的胸悶、心悸、乏力癥狀或心率超過基礎(chǔ)值的30%。達(dá)到上述指標(biāo)任何一項(xiàng)后給予懸浮紅細(xì)胞400 ml輸入，次日復(fù)查后評(píng)估，如仍符合上述指標(biāo)，排除心臟原因和其他出血來源的情況下再次給予懸浮紅細(xì)胞400 ml輸入。

出院標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°；②Hb＞80 g/L；③體溫＜38℃；④無中央型（腘靜脈及腘靜脈以上）DVT；⑤無泌尿系、呼吸道感染癥狀；⑥術(shù)后疼痛癥狀能被口服藥物控制；⑦能自行使用助行器行走和使用座便器。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組術(shù)前和術(shù)后5 d內(nèi)Hb、HCT水平，術(shù)后異體血輸血率、DVT發(fā)生率、止痛藥物追加例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后2個(gè)月內(nèi)切口并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Hb和HCT比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方或Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

患者217例，男30例，女187例，身高（1.57±0.70）m，體重（68.01±11.04）kg，平均年齡（66.9±6.3）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)（American Society of Anesthesiologists,ASA）1級(jí)30例，2級(jí)182例，3級(jí)5例。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級(jí)及麻醉方式選擇等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較（x±s,n）

2.2 兩組患者術(shù)后5 d內(nèi)Hb、HCT變化比較

兩組患者術(shù)后5 d內(nèi)Hb、HCT水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.465、0.360，表2）。兩組術(shù)后第1天平均血紅蛋白水平下降最顯著，兩組術(shù)后第4天平均血紅蛋白下降達(dá)到最大值（圖1）。

2.3 兩組術(shù)后異體血輸血率比較

兩組患者術(shù)后異體血輸血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.698）?；颊哒w輸血率為2.8%（表3）。6例患者共輸入2800 ml懸浮紅細(xì)胞，人均輸血量為467 ml。其中，引流組有2例術(shù)后進(jìn)行輸血，人均輸血量為400 ml。非引流組有4例患者進(jìn)行輸血，人均輸血量為500 ml。

2.4 兩組術(shù)后追加止痛藥物例數(shù)比較

兩組需要追加止痛藥物患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.565）。共有31例患者術(shù)后需要額外給予鹽酸哌替啶注射，占總?cè)藬?shù)的14.3%。非引流組和引流組需要額外追加止痛藥的患者比例分別為15.6%和12.6%（表3）。高峰時(shí)間點(diǎn)在術(shù)后24～48 h。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后5 d Hb及HCT水平比較（x±s）

2.5 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

所有患者平均手術(shù)時(shí)間為（76.2±19.7）min，最短手術(shù)時(shí)間為45 min，最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間為156 min。引流組手術(shù)時(shí)間比非引流組長(zhǎng)(P=0.028，表3)?；颊咝g(shù)后平均住院時(shí)間為（4.9±0.9）d，最短住院時(shí)間3 d，最長(zhǎng)住院時(shí)間為9 d。兩組患者平均住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.097，表3）。

2.6 兩組DVT發(fā)生率比較

圖1兩組手術(shù)前后Hb、HCT下降趨勢(shì)比較

表3兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[（x±s）,n（%）]

兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.664）。共有23例患者術(shù)后出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為10.6%。多數(shù)為無癥狀型，全部為周圍型（腘靜脈以下）血栓，無肺栓塞發(fā)生。其中累及肌間靜脈19例，累及腓靜脈4例。引流組DVT發(fā)生率為9.5%。非引流組DVT發(fā)生率11.5%。值得注意的是引流組有2例術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)肢體肌間靜脈血栓，非引流組有3例發(fā)生健側(cè)肌間靜脈血栓，非引流組有2例出現(xiàn)雙下肢肌間靜脈血栓（表3）。

2.7 兩組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.082）。引流組有3例術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，其中1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)切口內(nèi)下方紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，經(jīng)皮膚科會(huì)診確診為丹毒，1例患者術(shù)后第9天出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，1例患者出院40 d后出現(xiàn)切口周圍紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，給予抗感染治療后治愈（表3）。

3 討論

3.1 引流對(duì)TKA術(shù)后Hb與HCT的影響

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后總體出血量多，常需要輸注異體血。本中心以往的研究發(fā)現(xiàn)，初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均引流量為（724±197）ml，總失血量為（1494±201）ml，異體血輸注率30%[13]。基于對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成和潛在感染風(fēng)險(xiǎn)增加的顧慮，我們既往與絕大多數(shù)關(guān)節(jié)置換中心一樣，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流。近年來，隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液管理的重視，以及氨甲環(huán)酸的應(yīng)用使TKA術(shù)后總體失血量和異體血輸注率明顯降低。在此前提下，我們對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流的價(jià)值和必要性進(jìn)行了重新考量。并從單一工作組開始嘗試初次TKA后不放引流。Watanabe等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后放置引流由于減少了關(guān)節(jié)腔的血液填塞作用，從而導(dǎo)致術(shù)后總失血量和隱性失血量增加。對(duì)于隱性失血，目前證實(shí)較為可靠的方法是根據(jù)Gross方程計(jì)算[15]：失血總量（ml）=置換前血容量×（置換前HCT-置換后HCT）。隱性失血量（ml）=失血總量+自體血回輸量+異體血回輸量-顯性失血量。然而Mistry等[16]的研究指出，TKA術(shù)后第7天的HCT才能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)紅細(xì)胞含量。本中心目前TKA患者術(shù)后住院日為3～5 d，無法精確計(jì)算總失血量和隱性失血量。因此本研究主要分析術(shù)后輸血率和術(shù)后Hb下降程度，配合嚴(yán)格的補(bǔ)液、輸血指征，提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、可靠、客觀的出血量觀測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)初次TKA患者根據(jù)引流與否分為引流組和非引流組，結(jié)果顯示兩組術(shù)后輸血率和術(shù)后5 d內(nèi)Hb、HCT變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與黃志峰等研究結(jié)果一致，黃志峰等[17]對(duì)155例初次單側(cè)TKA術(shù)后有無引流分為引流組（49例）和非引流組（106例），兩組術(shù)后7 d內(nèi)Hb下降程度無明顯差異[（89.1±12.4）g/Lvs（88.7±10.1）g/L,P＞0.05] 。然而 Zhou等[18]對(duì) 80例TKA患者按是否放置引流分為引流組（40例）和非引流組（40例），引流組術(shù)后72 h內(nèi)Hb下降程度更明顯[（99.5±9.6）g/Lvs（92.7±13.1）g/L,P=0.011] 。Quinn等[19]的薈萃分析指出，出現(xiàn)這種矛盾結(jié)論的部分原因是各研究中所采取的圍手術(shù)期血液管理措施的不同，如是否在術(shù)后采取引流管夾閉等措施。

3.2 引流對(duì)TKA術(shù)后異體血輸血率的影響

Yoshihara等[20]的薈萃分析結(jié)果顯示，美國(guó)2000年至2009年進(jìn)行的初次髖、膝關(guān)節(jié)置換患者輸血率為10.7%。在我們的研究中整體輸血率為2.8%，兩組患者之間異體血輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究如此低的輸血率可能有以下3個(gè)原因，首先，嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)排除了術(shù)前Hb低于100 g/L的患者。Faris等[21]的研究指出，當(dāng)術(shù)前Hb在100～130 g/L之間時(shí)術(shù)后輸血的概率是術(shù)前Hb＞130 g/L患者的3倍。對(duì)本研究中的6例輸血患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)其中有5例患者術(shù)前Hb＜130 g/L。因此，患者術(shù)前的Hb水平是預(yù)示術(shù)后輸血率的敏感指標(biāo)。采取的氨甲環(huán)酸靜脈注射、腎上腺素復(fù)合液局部注射、術(shù)后彈力繃帶加壓包扎、冷敷療法等措施也是降低術(shù)后輸血率的因素。此外，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的主要來源是膝下外側(cè)動(dòng)脈、后關(guān)節(jié)囊周圍血管出血和股骨開髓孔內(nèi)的滲血[22]。在手術(shù)中完成截骨及軟組織平衡后松開止血帶，對(duì)上述易出血部位進(jìn)行仔細(xì)電凝止血，并用骨水泥填塞股骨開髓孔，有效減少了術(shù)后出血來源。最后，嚴(yán)格按照輸血指征進(jìn)行輸血也是減少輸血率的原因。對(duì)失血并發(fā)癥的過度擔(dān)心使多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在TKA術(shù)后當(dāng)患者Hb＜100 g/L時(shí)習(xí)慣性給予輸血治療。然而Carson等[23]對(duì)14438例髖部骨折患者進(jìn)行多中心研究，將術(shù)后Hb水平80～100 g/L時(shí)輸血的患者（1007例）分為一組，另一組是術(shù)后Hb＜80 g/L（1009例）或有貧血表現(xiàn)而進(jìn)行輸血的患者（1075例）。結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)兩組在住院期間、術(shù)后60 d內(nèi)死亡率和術(shù)后下肢功能評(píng)分方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳忠義等[24]的研究指出，TKA術(shù)后第4天Hb下降程度達(dá)到最大值，此后會(huì)逐漸趨于平穩(wěn)。因此，不建議對(duì)術(shù)后4 d內(nèi)Hb值在80 g/L以上的患者無貧血癥狀的表現(xiàn)而進(jìn)行預(yù)防性輸血。

3.3 引流對(duì)TKA術(shù)后DVT的影響

DVT是TKA術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥。Lee等[25]對(duì)1947例TKA患者研究指出在亞洲人群中DVT發(fā)生率為40.4%，中央型DVT（腘靜脈及腘靜脈以上）發(fā)生率占5.8%。癥狀型DVT和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）發(fā)生率分別為1.9%和0.01%。引流與DVT發(fā)生率之間的相關(guān)性研究較少，Demirkale等[26]的研究對(duì)比TKA引流組（227例）和非引流組（255例）術(shù)后DVT發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)非引流組明顯高于引流組（5.29%vs1.57%，P=0.023）。而任國(guó)清等[27]的研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)引流與否對(duì)術(shù)后DVT發(fā)生率存在影響。本研究沒有發(fā)現(xiàn)兩組之間DVT發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究中DVT發(fā)生率為10.6%，均為周圍型血栓。其中肌間靜脈血栓發(fā)生率為82.6%，腓靜脈發(fā)生率為17.4%。這與謝錦偉等[28]的研究結(jié)果一致，謝錦偉等對(duì)758例初次TKA患者術(shù)后復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)，初次TKA后DVT發(fā)生率為11.5%，93%為周圍型血栓，4.6%為中央型血栓，2.4%為混合型血栓。對(duì)于下肢血栓的影響，Kanchanabat等[29]的研究指出，盡管使用止血帶，相比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，TKA術(shù)后很少發(fā)生腘靜脈及腘靜脈以上的中央型血栓。TKA術(shù)后血栓最容易累及的部位是腓腸肌肌間靜脈。原因可能與術(shù)后肌肉的“血泵”作用降低相關(guān)。該研究同時(shí)指出腓腸肌肌間靜脈血栓很少向肢體近端延伸或脫落形成致命性肺栓塞。因此我們發(fā)現(xiàn)患者有無癥狀的肌間靜脈血栓形成時(shí)，不刻意要求患者嚴(yán)格臥床制動(dòng)，繼續(xù)口服抗凝藥物并積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.4 引流與切口并發(fā)癥發(fā)生率

以感染為主的切口并發(fā)癥是TKA術(shù)后影響患者預(yù)后和關(guān)節(jié)功能最棘手的并發(fā)癥。目前TKA術(shù)后切口感染率為1.0%～4.9%[30]。本研究中非引流組患者未出現(xiàn)術(shù)后切口感染表現(xiàn)，引流組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)切口感染表現(xiàn)，但兩組對(duì)比結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.664）。引流組術(shù)后切口感染的3例患者中1例為丹毒，其余2例關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，但給予抗感染治療2周后關(guān)節(jié)紅腫緩解。Buechel等[31]薈萃分析髖、膝關(guān)節(jié)置換引流組（661例）和非引流組（651例）患者術(shù)后切口感染發(fā)生率對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.5%vs1.2%，P=0.23）。本研究?jī)山M都沒有發(fā)現(xiàn)明顯影響患者活動(dòng)的血腫形成，沒有患者出現(xiàn)術(shù)后切口裂開、再縫合等情況。Parker等[32]對(duì)5697例骨科擇期和急診手術(shù)中放置和不放置引流管患者的手術(shù)切口并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，包括髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在是否放置引流對(duì)血腫形成、切口裂開、再次縫合等并發(fā)癥沒有明顯影響。Roberts等[33]對(duì)3495例髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換患者，共3689處切口的薈萃分析也發(fā)現(xiàn)放置引流除了增加術(shù)后輸血率外對(duì)切口愈合沒有任何價(jià)值。因此，作者認(rèn)為采用多模式血液管理配合術(shù)中松止血帶后的嚴(yán)格止血是預(yù)防出現(xiàn)切口并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.5 引流與患肢疼痛程度的關(guān)系

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是疼痛程度最劇烈的手術(shù)之一，術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、影響睡眠、妨礙康復(fù)進(jìn)程并延遲患者下地時(shí)間，從而降低了患者的滿意度，增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[34]。引流被認(rèn)為能有效減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液積聚、降低關(guān)節(jié)內(nèi)張力，從而緩解關(guān)節(jié)脹痛。然而隨著TKA圍手術(shù)期血液及疼痛管理模式的進(jìn)步，引流的這種價(jià)值大打折扣[35]。以兩組術(shù)后需要額外追加止痛藥物的例數(shù)替代視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）作為術(shù)后疼痛控制的觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示非引流組和引流組需要追加杜冷丁的比例分別為15.6%和12.6%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.565）。原因可能是本研究采用超前股神經(jīng)阻滯、術(shù)中雞尾酒式鎮(zhèn)痛復(fù)合溶液關(guān)節(jié)內(nèi)注射及術(shù)后序貫性止疼藥?kù)o脈輸入、彈力繃帶加壓包扎、持續(xù)冷敷療法等綜合圍手術(shù)期疼痛管理模式。此外綜合圍手術(shù)期血液管理措施降低了關(guān)節(jié)內(nèi)出血，減小了關(guān)節(jié)內(nèi)張力，一定程度上也減輕了術(shù)后關(guān)節(jié)周圍脹痛。

3.6 引流與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間

本研究發(fā)現(xiàn)非引流組手術(shù)時(shí)間更短，原因考慮為術(shù)中不放置引流簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，也可能與總體樣本量偏少有關(guān)。兩組術(shù)后住院時(shí)間沒有明顯差異。本研究的特點(diǎn)是手術(shù)由同一醫(yī)師完成，采用統(tǒng)一的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理策略，使得本研究結(jié)果可靠性增加。

本研究的主要不足之處在于為回顧性研究，沒有對(duì)兩組術(shù)后肢體腫脹程度和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比分析。因?yàn)闃颖玖康南拗?，無法區(qū)分有無引流對(duì)切口并發(fā)癥發(fā)生率的影響，需要進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在初次TKA中有無引流對(duì)術(shù)后Hb下降程度和異體血輸血率沒有顯著影響。是否放置引流對(duì)術(shù)后早期切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯影響。不放引流具有簡(jiǎn)化手術(shù)流程、降低住院費(fèi)用、減少醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)等潛在優(yōu)勢(shì)。