康建國孫永青 韓云毅 靳凱鋒

（首都醫(yī)科大學教學醫(yī)院國家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京100073）

Neer提出肩袖損傷是外源性因素肩峰撞擊所致，即肩峰前角的增生和肩峰下間隙的減小出現(xiàn)肩袖肌腱的擠壓和磨損，最終導(dǎo)致撕裂，且開始用開放的肩峰成形手術(shù)來治療肩峰撞擊的患者[1,2]。隨著現(xiàn)代肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，1987年Ellman第一次將肩關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于肩峰成形手術(shù)，并取得了很好的效果[1,2]。較之前的開放手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形手術(shù)的優(yōu)勢為：①創(chuàng)傷小，切口瘢痕?。虎诳梢蕴讲橛垭抨P(guān)節(jié)，同時發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變；③保護三角肌止點；④術(shù)后恢復(fù)快。因此，近30年來肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形手術(shù)呈爆發(fā)式增長，成為非常流行的常規(guī)治療方法[3]，且很多人相信，肩袖修復(fù)術(shù)中同時行肩峰成形可更好保護修復(fù)后的肩袖肌腱，避免術(shù)后機械性磨損和再撞擊[2]。但是，隨著肩袖損傷研究的深入，有些學者提出肩袖損傷內(nèi)源性理論，即肩袖肌腱退變、老化或肩袖本身的疾病導(dǎo)致肩袖撕裂[1,2]。肩峰成形術(shù)是否對肩袖修復(fù)術(shù)后恢復(fù)有幫助，目前被很多學者質(zhì)疑[1]，是目前爭論的焦點之一，且目前還沒有高質(zhì)量的研究能夠證明肩峰成形術(shù)可幫助改善或提高肩袖修復(fù)術(shù)后的療效。雖然如此，目前肩袖修復(fù)手術(shù)中肩峰成形仍被廣泛使用[3]。本文通過回顧性研究我科既往肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的病歷資料，來分析肩峰成形對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后療效是否有幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①18歲以上成年人；②肩關(guān)節(jié)疼痛、夜間痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、主被動活動度不一致、肌力檢查Jobe征陽性；③術(shù)前核磁檢查顯示肩袖肌腱撕裂，并在關(guān)節(jié)鏡下證實；④術(shù)后隨訪1年以上。

排除標準：①肩胛下肌腱撕裂患者；②不可修復(fù)性肩袖撕裂患者；③翻修手術(shù)患者。

本研究共納入2012年6月至2017年10月在我院接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)治療的患者27例，年齡34～74歲，平均（57.7±10.7）歲；其中男8例，女19例；按術(shù)中是否進行肩峰成形分為肩峰成形組（AC）15例和非肩峰成形組（NAC）12例。收集并記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、損傷側(cè)別、術(shù)中是否行肱二頭肌長頭腱切段、術(shù)前的肩功能評分情況，術(shù)后隨訪均在1年以上，并再次評估和記錄肩關(guān)節(jié)功能評分。肩關(guān)節(jié)的活動度按前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)收等3個方向記錄。本研究患者術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線片（圖1A、B），在岡上肌出口位X線片上使用Bigliani[4]提出的肩峰形態(tài)分型方法進行分型，并記錄。術(shù)后再次復(fù)查X線片（圖1C、D）。術(shù)前及術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評估使用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）、Constant-Murley（CM）肩關(guān)節(jié)功能評分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)均由同一名關(guān)節(jié)鏡專業(yè)醫(yī)師完成。所有患者在全身麻醉下實施，早期使用的是沙灘椅體位，后期改為向后斜側(cè)40°體位，麻醉后首先按著前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋等3個方向，行手法松解，采取側(cè)臥體位時，需要患肢外展40°、前屈20°位持續(xù)牽引，牽引重量為3 kg，首先建立肩關(guān)節(jié)鏡標準后側(cè)入路，穿刺入盂肱關(guān)節(jié)，置入肩關(guān)節(jié)鏡，依次探查：盂肱關(guān)節(jié)軟骨、盂唇、盂肱韌帶、二頭肌長頭腱全長（包括肌間溝內(nèi)部分及上盂唇附著點）、肩袖下表面及大結(jié)節(jié)附著點。然后由內(nèi)向外建立肩關(guān)節(jié)鏡前方輔助入路，處理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如增生滑膜清掃，退變撕裂的二頭肌長頭腱切斷等，探查肩袖撕裂部位，使用硬膜外穿刺針過線（PDS線）來定位肩袖撕裂的部位。然后將關(guān)節(jié)鏡由后方入路向上，沿著肩峰下表面穿刺置入肩峰下間隙，由內(nèi)向外建立肩關(guān)節(jié)鏡外側(cè)輔助入路，清理肩峰下滑囊，使用射頻刀頭清理肩峰前角下表面覆蓋的軟組織，鏡下觀察肩峰前下表現(xiàn)的形態(tài)，然后使用Sampson[5]描述的肩峰精確成形技術(shù)，即切割模塊（cutting-block）的方法，將肩關(guān)節(jié)鏡置入外側(cè)輔助入路進行觀察，肩峰磨鉆由后方入路置入，修整打磨肩峰前下表面，使之光滑平整，去除厚度一般約5 mm左右，然后肩關(guān)節(jié)鏡由后方入路進行觀察，觀看肩峰前角及外側(cè)緣是否平整，再次修整打磨肩峰前下表面，最終使Ⅱ型和Ⅲ型肩峰成為Ⅰ型肩峰形態(tài)。肩峰成形后，根據(jù)預(yù)留的定位線可快速找到肩袖撕裂處（圖1E），使用刨刀修整撕裂退變的肩袖組織，判斷肩袖撕裂的大小、撕裂的形狀、肌腱組織退縮的方向和擬修復(fù)的止點足印區(qū)覆蓋情況，將大結(jié)節(jié)足印區(qū)打磨新鮮化，如使用雙排錨釘，內(nèi)排錨釘置于靠近關(guān)節(jié)軟骨外側(cè)，外排錨釘位于大結(jié)節(jié)高點，所有錨釘均由施樂輝公司提供，直徑5.0 mm，置入方向為與骨面呈45°。通過肩關(guān)節(jié)鏡下縫合、過線、打結(jié)技術(shù)完成肩袖組織的縫合修復(fù)。修復(fù)后探查肩袖上表面光滑平整，肩袖組織充分覆蓋大結(jié)節(jié)足印區(qū)（圖1F）。然后將關(guān)節(jié)鏡再次置入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察肩袖下表面及其止點已修復(fù)。術(shù)中C型臂X線機透視下觀察錨釘位置良好后關(guān)閉傷口。

1.2.2 術(shù)后處理：根據(jù)肩袖撕裂的大小及固定強度選擇制動方式，一般較大的撕裂，固定強度不夠堅強者使用外展包固定4周，然后改肩肘吊帶繼續(xù)保護2周，其他患者均采取肩肘吊帶制動保護6周。術(shù)后出院前常規(guī)行X線檢查（圖1C、D），3個月后復(fù)查術(shù)后核磁（圖1G），根據(jù)術(shù)中肩袖修復(fù)的強度，制定術(shù)后康復(fù)訓練開始的時間，一般被動活動始于4周，主動活動始于3個月，肌肉力量性訓練始于術(shù)后6個月。術(shù)后隨訪為1年后，并行功能評定。

1.3 術(shù)后功能評定標準

術(shù)后患者3周、6周、3個月、6個月、1年門診復(fù)查，指導(dǎo)康復(fù)訓練。手術(shù)1年之后評估療效情況，記錄肩關(guān)節(jié)功能評分。評定標準按VAS評分、ASES評分、CM評分系統(tǒng)進行，并分別記錄。

圖1患者，女，74歲，肩袖損傷（右側(cè)），肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形、肩袖修復(fù)術(shù)

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；數(shù)據(jù)均行方差齊性檢測。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、患病側(cè)別、二頭肌長頭腱切段、術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評分（VAS、ASES、CM）等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（表1），具有可比性。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后1年以上的肩關(guān)節(jié)功能評分（VAS、ASES、CM）均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術(shù)后1年以上肩關(guān)節(jié)功能評分（VAS、ASES、CM）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組Ⅱ型肩峰患者肩關(guān)節(jié)功能比較

根據(jù)肩峰形態(tài)分型，Ⅰ型肩峰5例，Ⅱ型肩峰14例，Ⅲ型肩峰8例，Ⅰ型肩峰患者均未肩峰成形，Ⅲ型肩峰患者均給予肩峰成形，而Ⅱ型肩峰患者兩組各占7例（表1）。為排除肩峰形態(tài)對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的干擾，單獨將Ⅱ型肩峰患者進行組間比較，具有可比性（P＞0.05）。術(shù)后1年以上各個功能評分組間比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)后1年以上較術(shù)前功能評分改善情況組間比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。

2.4 并發(fā)癥情況

兩組患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前均明顯提高，說明肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷能取得滿意療效，這也符合目前研究的結(jié)論，由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點，目前是肩袖損傷的主要治療手段[6]。

表1兩組術(shù)前一般資料比較[（x±s），n（%）]

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較（x±s，分）

肩峰成形術(shù)最早由Neer提出，他認為肩峰撞擊的外源因素導(dǎo)致肩峰下壓力增加，出現(xiàn)肩袖磨損，甚至撕裂，后來的研究中Bigliani[4]將肩峰形態(tài)分成三型，認為Ⅲ型肩峰（圖1A、B）發(fā)生肩袖撕裂的風險較高，因此肩峰成形一般是將Ⅱ、Ⅲ型肩峰修整呈Ⅰ型肩峰形態(tài)[5]。廣義的肩峰成形手術(shù)還包括肩峰下滑囊清掃，喙肩韌帶切斷等，統(tǒng)稱為肩峰下減壓術(shù)[7]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡的迅速發(fā)展，肩峰成形或肩峰下減壓手術(shù)量迅速增加，目前已經(jīng)成為治療肩峰撞擊癥的“金標準”手術(shù)[3]，且一些醫(yī)師認為肩峰成形對肩袖修復(fù)手術(shù)的術(shù)后療效改善有幫助，因此肩峰成形也被廣泛用于肩袖修復(fù)手術(shù)。但近幾年肩峰成形手術(shù)的必要性也開始被質(zhì)疑，其流行不排除經(jīng)濟利益的驅(qū)動[2]，美國骨科協(xié)會（AAOS）2014年指南[8]指出在肩袖修復(fù)手術(shù)中不常規(guī)推薦使用肩峰成形。而且最新的研究[9,10]提出，肩峰撞擊癥行肩峰成形術(shù)或肩峰下減壓術(shù)和嚴格規(guī)范的保守治療比較，并無明顯統(tǒng)計學差異，建議對于肩峰撞擊癥行手術(shù)的患者，需要嚴格掌握適應(yīng)證，系統(tǒng)治療半年以上無效的患者考慮手術(shù)治療，而且強調(diào)系統(tǒng)保守治療是指包括理療、封閉、功能康復(fù)訓練等。

肩袖修復(fù)術(shù)中是否需要行肩峰成形，肩峰成形是否能夠幫助提高療效，是爭論的焦點，綜合文獻報道，肩袖修復(fù)術(shù)中行肩峰成形的優(yōu)點包括：①擴大肩峰下間隙，增加手術(shù)視野，利于術(shù)中止血；②根據(jù)外源撞擊理論，避免術(shù)后再次撞擊和肩袖磨損；③肩峰下成形后的骨面滲血可以促進肩袖組織的愈合。反對者認為肩袖修復(fù)術(shù)中行肩峰成形存在以下缺點：①易造成三角肌止點損傷，術(shù)后出現(xiàn)三角肌肌力減弱；②對于不可修復(fù)或者修復(fù)不良的肩袖撕裂，術(shù)后會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前上方不穩(wěn)定；③肩峰下出血，增加肩關(guān)節(jié)粘連的概率；④容易出現(xiàn)肩峰骨折；⑤增加手術(shù)時間。近些年肩袖損傷機制的探索不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)，除了外源撞擊因素，肩袖損傷也與肩袖本身的因素有關(guān)，即由于肩袖本身退變、老化或肌腱病導(dǎo)致最終撕裂，這就是所謂的內(nèi)源性理論，根據(jù)這個理論，如果處理好肩袖肌腱本身的病變，即可有效減輕撞擊的影響[2]。因此肩袖修復(fù)手術(shù)中是否需要行肩峰減壓或肩峰成形手術(shù)，肩峰成形是否能增加肩袖修復(fù)術(shù)后的療效，越來越被質(zhì)疑。大樣本隊列研究[11]、對照試驗[2,7,9,12,13]、綜述[14]、Meta分析[15,16]等研究顯示，肩袖修復(fù)術(shù)中肩峰成形和未成形的情況比較，術(shù)后功能改善情況無統(tǒng)計學差異，肩峰成形并沒有提高肩袖修復(fù)術(shù)后的療效，因此，認為在肩袖修復(fù)手術(shù)中并不需要常規(guī)行肩峰成形或肩峰減壓手術(shù)。本文通過27例患者回顧性對比研究發(fā)現(xiàn)，無論是否肩峰成形，肩袖修復(fù)術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評分（VAS、ASES、CM）均較術(shù)前顯著改善，同時，無論是否肩峰成形，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分組間比較無統(tǒng)計學差異，說明肩峰成形未能進一步改善肩袖修復(fù)術(shù)后的療效，符合以上研究的結(jié)論。因此，通過本研究和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肩峰成形并不是肩袖修復(fù)手術(shù)的必須操作步驟。

本研究還加入了肩峰形態(tài)這個影響因素，而這個因素在既往的研究中很少被提及，并被嚴重忽視。肩峰形態(tài)在肩袖損傷中有很重要的作用[4]，是不能排除在外的。兩組病例中，Ⅰ型肩峰均未行肩峰成形手術(shù)，而Ⅲ型肩峰均給予肩峰成形手術(shù)，因此為了排除肩峰形態(tài)的干擾，將Ⅱ型肩峰的病例進行組間比較，通過術(shù)后功能評分及手術(shù)前后功能評分改善情況的對比，發(fā)現(xiàn)肩峰成形與否對肩袖術(shù)后功能評分的影響無統(tǒng)計學差異。這與Shin[7]和Abrams[12]的研究結(jié)果相吻合，也和目前大多研究結(jié)果一致。在Abrams等[12]的研究中，通過前瞻隨機對照試驗，系統(tǒng)分析了不同肩峰形態(tài)患者中肩峰成形對肩袖修復(fù)術(shù)后療效的影響，結(jié)果顯示肩峰成形與否在肩袖修復(fù)術(shù)后評分方面對比無統(tǒng)計學差異，跟肩峰分型無關(guān)。

Shin[7]、Abrams[12]和 MacDonald[13]的研究中還報告了術(shù)后再手術(shù)率，三篇結(jié)論都是無論是否肩峰成形，肩袖修復(fù)術(shù)后功能無統(tǒng)計學差異，而再手術(shù)率方面的結(jié)果出現(xiàn)不一致，前兩篇報告的再手術(shù)率差異無統(tǒng)計學意義，第三篇報告的結(jié)果是非成形組的再手術(shù)率高，而成形組無再手術(shù)病例。

綜合目前各研究結(jié)果，總結(jié)肩袖修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用肩峰成形的趨勢大致是：不需要常規(guī)行肩峰成形手術(shù)，尤其是對于Ⅰ、Ⅱ型肩峰，而對于Ⅲ型肩峰病例，需要嚴格掌握適應(yīng)證，對于肩峰前角存在較大骨贅或增生的患者，建議還是行肩峰成形更安全。

雖然目前這些研究傾向于認為肩峰成形對于肩袖修復(fù)術(shù)后的療效無幫助，但并不能就此說明肩峰成形手術(shù)對于肩袖修復(fù)是完全不必要的，而事實上，臨床工作中肩峰成形仍在被廣泛用于肩袖修復(fù)手術(shù)。目前肩峰成形對于肩袖修復(fù)手術(shù)的必要性研究仍存在很多缺陷：首先就是手術(shù)體位的因素，目前尚未有研究將其考慮進去，體位和肩峰成形使用關(guān)系很密切，沙灘椅體位使用肩峰成形對手術(shù)操作有幫助，可以擴大肩峰下間隙，利于止血和增加操作空間，尤其對于開展時間短、經(jīng)驗少的術(shù)者更有幫助，而側(cè)臥體位，本身肩峰下間隙就已經(jīng)通過牽引拉開，無需再通過肩峰成形來擴大，術(shù)者對肩峰成形的依賴性會明顯降低，本研究術(shù)者在早期應(yīng)用沙灘椅體位，后逐漸改為側(cè)臥牽引體位，沙灘椅體位時的確需要肩峰成形來擴大手術(shù)視野，早期病例使用肩峰成形的較多，而變換體位后肩峰成形就不再是必須的選擇，肩峰成形反而使手術(shù)時間明顯增加，在后來統(tǒng)計的病例中，肩峰成形的數(shù)量逐漸減少，因此體位對于術(shù)者是否應(yīng)用肩峰成形有很大影響；其次，肩峰成形的方法，是否合并喙肩韌帶的切斷，會對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響，目前的研究均未考慮；再者，肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能療效如何準確評定，目前肩關(guān)節(jié)功能評分標準雖然很多，如VAS、ASES、肩關(guān)節(jié)Constant評分、CM、美國加州大學肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）、日常功能評定量表等，但因評定標準不統(tǒng)一，多為主觀因素，缺少客觀指標，也會造成統(tǒng)計學偏差；最后，肩袖損傷到底是由于肩峰撞擊外源因素所致還是內(nèi)源性肩袖退變所致，還是兩者結(jié)合所致，臨床上并無有效鑒別的手段，這些因素也未被列入研究內(nèi)容，也會出現(xiàn)統(tǒng)計上的偏差。

本研究雖然與先前的相關(guān)文獻研究結(jié)果一致，但也存在如下缺陷：①研究樣本量少，從而影響結(jié)論的可靠性；②回顧性研究而非前瞻隨機對照研究；③隨訪時間為術(shù)后1年左右，對于長期隨訪結(jié)果尚不清楚；④未研究肩袖損傷的程度和類型是否會對結(jié)果產(chǎn)生影響；⑤縫合固定的方式、是否有合并損傷如二頭肌長頭腱病變、盂唇損傷等，手術(shù)時間、術(shù)前患病時間等因素均未被列入本研究。因此今后還需很多相關(guān)研究工作，如收集相關(guān)病例，進行更大樣本量的深入研究。隨著技術(shù)的完善，手術(shù)例數(shù)的增多，開展前瞻、雙盲、隨機對照研究，更能明確本結(jié)論的可靠性。進一步的研究還會增加肩袖損傷程度分型、手術(shù)體位、固定方法、肩峰成形方法等更為詳細的觀察和分析指標，及更長期的隨訪研究來證明結(jié)論的有效性。

綜上所述，肩袖損傷通過肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)可取得滿意的臨床療效，術(shù)中無論是否進行肩峰成形，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分均能得到明顯改善；是否肩峰成形對于肩袖修復(fù)術(shù)后療效的影響無統(tǒng)計學差異，尤其對于Ⅱ型肩峰的肩袖修復(fù)，肩峰成形可能不必作為常規(guī)使用。