許珂 蔡元真 楊治 魯超 侯衛(wèi)坤 許鵬

（西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，西安710054）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral h ead,ONFH）是指由于創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷等原因引起股骨頭局部缺血缺氧，最終發(fā)生骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞的壞死。其發(fā)病機(jī)制不明，且發(fā)病率高，發(fā)病年齡輕，致殘率高，終末期常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，對(duì)患者及社會(huì)造成了巨大痛苦和負(fù)擔(dān)[1]。雖然早期保髖治療方法眾多，但不同類型股骨頭壞死發(fā)生機(jī)制各異，這些治療的效果并不確切[2]。因此，明確股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制，針對(duì)性的預(yù)防和早期干預(yù)仍是目前研究的重點(diǎn)。髓芯減壓術(shù)是治療早期股骨頭壞死的簡(jiǎn)單且行之有效的保髖治療手術(shù)方法，雙膦酸鹽被證實(shí)是確切有效治療股骨頭壞死的藥物，二者均廣泛應(yīng)用于臨床[3,4]。但不同研究表明，治療效果差異很大，這可能與股骨頭壞死的病因和程度不同有關(guān)。創(chuàng)傷、激素及酒精是股骨頭壞死三大常見(jiàn)的病因。本研究根據(jù)股骨頭壞死病因不同，采用髓芯減壓術(shù)，術(shù)后結(jié)合口服阿侖膦酸鈉分別治療早期創(chuàng)傷性、酒精性及激素性股骨頭壞死，對(duì)比其治療效果，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年9月至2013年9月股骨頭壞死患者137例（195髖）進(jìn)行回顧性分析。其中，創(chuàng)傷性股骨頭壞死32例（32髖）：男20例（20髖），女12例（12髖）；平均年齡(43.4±9.9)歲；受傷至出現(xiàn)癥狀時(shí)間為(23.9±17.6)個(gè)月。激素性股骨頭壞死67例（97髖）：男18例(32髖)，女49例(65髖)；平均年齡(38.5+10.8)歲；服用激素至出現(xiàn)癥狀時(shí)間(27.2±16.8)個(gè)月。酒精性股骨頭壞死38例(66髖)：均為男性；平均年齡(46.4±11.8)歲；飲酒至出現(xiàn)癥狀時(shí)間為(118.7±65.4)個(gè)月。根據(jù)ARCO分期：Ⅰ期137髖，Ⅱa期58髖（圖1）。

1.2 病因分類標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 創(chuàng)傷性：有明確外傷史，如髖關(guān)節(jié)骨折或脫位、股骨頸骨折，無(wú)其他常見(jiàn)誘因。

1.2.2 激素性：有激素服用史，無(wú)其他常見(jiàn)股骨頭壞死誘因。

1.2.3 酒精性：每周飲白酒≥400 ml，無(wú)其他常見(jiàn)的股骨頭壞死誘因。

1.3 治療方法

患者取仰臥位，全身麻醉成功后，患肢常規(guī)消毒、鋪巾。手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，經(jīng)皮從大轉(zhuǎn)子下經(jīng)股骨頭負(fù)重方向用3 mm骨圓針多點(diǎn)輻射狀鉆孔，至股骨頭壞死區(qū)域，透視下見(jiàn)骨圓針位置滿意，縫合骨圓針進(jìn)針處，無(wú)菌敷料包扎（圖2）。術(shù)后口服阿侖膦酸鈉片（默沙東公司，70 mg/片）70 mg/次，1次/周，治療周期為6個(gè)月。

術(shù)后即開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉，疼痛消失后開(kāi)始非負(fù)重狀態(tài)下患肢屈伸及直腿抬高等功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)嚴(yán)禁患肢負(fù)重，6周后拄雙拐下肢部分負(fù)重，3個(gè)月后棄拐完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后12、24個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；術(shù)后24個(gè)月CT比較3組塌陷情況：未塌陷為優(yōu)、塌陷＜2 mm為良，塌陷＞2 mm為差[5,6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)數(shù)據(jù)的分布類型、是否方差齊性、是否正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組患者在性別、年齡、誘因至出現(xiàn)癥狀時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。酒精組誘因至出現(xiàn)癥狀時(shí)間最長(zhǎng)，創(chuàng)傷組最短。3組患者在疾病分期上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 術(shù)后24個(gè)月股骨頭塌陷情況

術(shù)后24個(gè)月，創(chuàng)傷組的優(yōu)良率遠(yuǎn)低于激素組和酒精組（P=0.011、0.005）。激素組與酒精組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.572，表2）。

2.3 3組Harris評(píng)分比較

3組術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，3組術(shù)后均較術(shù)前提高(P＜0.05)。創(chuàng)傷組術(shù)后12、24個(gè)月Harris評(píng)分低于其他兩組（P＜0.05）。激素組和酒精組術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 并發(fā)癥情況

所有患者均未發(fā)生異位骨化及轉(zhuǎn)子下骨折。

3 討論

我國(guó)ONFH患者的發(fā)病人數(shù)已達(dá)700多萬(wàn)，且每年新發(fā)病例數(shù)約為10～20萬(wàn)。該病以30～50歲的中青年居多，以骨髓和骨細(xì)胞的壞死為主要特征，并隨著病情進(jìn)展，常繼發(fā)股骨頭塌陷和骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)難以忍受的疼痛和關(guān)節(jié)強(qiáng)直[7]。股骨頭發(fā)生壞死的塌陷率非常高，約80%～90%未經(jīng)手術(shù)治療的患者在1～5年內(nèi)會(huì)發(fā)生塌陷，約87%的股骨頭從塌陷開(kāi)始至需行全髖置換的時(shí)間間隔為2年[6]。人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)雖能在短期內(nèi)有效改善癥狀及提高患者的生活質(zhì)量，但其長(zhǎng)期（≥20年）的療效仍難以預(yù)料。部分患者一生中需要經(jīng)歷多次翻修，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力的同時(shí)，給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有研究表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者在疼痛和功能障礙方面的療效是肯定的，但術(shù)后心理因素的改變卻不明顯，認(rèn)為疾病早期積極采取有效的保髖治療，預(yù)防股骨頭塌陷意義重大。

圖1股骨頭壞死典型病例

圖2細(xì)針多孔髓芯減壓術(shù)中透視

表1不同病因股骨頭壞死基本情況比較（x±s,n）

表2不同病因股骨頭壞死患者術(shù)后股骨頭塌陷情況

表3不同病因股骨頭壞死手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（x±s）

髓芯減壓術(shù)是治療股骨頭壞死常用的手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)便。適用于早期股骨頭壞死的患者（ARCO分期：Ⅰ、Ⅱa期），對(duì)中、晚期股骨頭壞死的治療效果不佳，Ⅱb、Ⅲ期的2年內(nèi)再次手術(shù)率分別為35%和66%。其原理是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓，改善血液循環(huán)，給股骨頭內(nèi)再血管化及再骨化創(chuàng)造條件。目前臨床上常用的髓芯減壓的方式有兩種：①頭頸取出6～8 mm直徑骨芯；②細(xì)針多孔減壓術(shù)[7]。研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，細(xì)針多孔減壓與其他髓芯減壓效果無(wú)明顯差別，細(xì)針多孔減壓操作簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥少，故目前更常用。但臨床上利用髓芯減壓術(shù)治療股骨頭的效果差異較大，成功率為20%～90%[11]。其治療效果與診斷、手術(shù)方式、壞死的位置等均有關(guān)系[12,13]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)前Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組術(shù)后較術(shù)前均有顯著提高（P＜0.05）。說(shuō)明髓芯減壓術(shù)對(duì)不同原因引起的股骨頭早期壞死的癥狀的改善具有良好的作用。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致股骨頭壞死的病因不同，髓芯減壓治療效果也不同。術(shù)后24個(gè)月Harris評(píng)分發(fā)現(xiàn)，激素組低于酒精組，可能與激素導(dǎo)致成骨不足更明顯有關(guān)[14-16]。髓芯減壓的原理除了減低骨內(nèi)壓，還可以打破硬化帶，有利于轉(zhuǎn)子部及股骨頭未壞死部位骨長(zhǎng)入，但Hernigou等[17]體外培養(yǎng)不同原因?qū)е碌墓晒穷^壞死股骨頭及大轉(zhuǎn)子區(qū)域的骨髓，通過(guò)成纖維細(xì)胞集落單元來(lái)評(píng)估基質(zhì)細(xì)胞的活性，發(fā)現(xiàn)激素性股骨頭壞死股骨頭未壞死區(qū)及大轉(zhuǎn)子區(qū)纖維細(xì)胞集落單元數(shù)量明顯減少。提示髓芯減壓術(shù)后，激素性股骨頭壞死轉(zhuǎn)子部及股骨頭未壞死部位骨長(zhǎng)入能力不足。此外，F(xiàn)rancesco等[18]通過(guò)檢測(cè)髓芯減壓患者病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓的效果與組織纖維化有關(guān)，組織纖維化越活躍，髓芯減壓效果越差，而有激素服用史的患者股骨頭的組織纖維化活躍而骨重建減低。

本研究中創(chuàng)傷性股骨頭壞死有15例髖關(guān)節(jié)脫位，14例髖臼骨折，3例股骨頸骨折。股骨頸骨折大部分就診時(shí)已經(jīng)是Ⅱb以上，因此本研究納入很少，僅有3例股骨頸骨折納入，并且均已去除內(nèi)固定物。不同外傷導(dǎo)致股骨頭壞死的髓芯減壓治療效果是否有差異尚不明確。比較術(shù)后24個(gè)月3組塌陷情況發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷性股骨頭壞死的優(yōu)良率為59%，出現(xiàn)明顯塌陷（＞2 mm）的例數(shù)為13例，占40.7%。塌陷率明顯高于激素性和酒精性股骨頭壞死。說(shuō)明髓芯減壓術(shù)對(duì)預(yù)防早期創(chuàng)傷性股骨頭壞死股骨頭塌陷效果不佳。創(chuàng)傷性股骨頭壞死一般認(rèn)為是股骨頭的血供因?yàn)橥鈧苯悠茐膹亩鴮?dǎo)致股骨頭骨細(xì)胞缺血缺氧，最終導(dǎo)致股骨頭壞死[19]。因此，創(chuàng)傷性股骨頭壞死常導(dǎo)致股骨頭動(dòng)脈缺血，骨內(nèi)壓變化不大。而激素性和酒精性股骨頭壞死主要由于脂代謝異常、成骨/破骨失衡所致股骨頭缺血、缺氧，血管損傷在激素性和酒精性股骨頭壞死中主要是繼發(fā)因素[20-22]。因此，激素或酒精性股骨頭壞死常導(dǎo)致股骨頭內(nèi)靜脈瘀滯，骨內(nèi)壓明顯增加[23]。動(dòng)物模型研究[23]發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兯栊究梢詼p輕股骨頭內(nèi)壓但不能恢復(fù)股骨頭血供，對(duì)靜脈瘀滯型股骨頭壞死有明顯的緩解作用，但對(duì)動(dòng)脈缺血型股骨頭壞死的治療效果不佳。臨床研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)，并且鑒于單純髓芯減壓術(shù)對(duì)恢復(fù)血供能力有限，對(duì)于動(dòng)脈缺血型股骨頭壞死應(yīng)輔助植骨、血管移植等方式才能達(dá)到較好的效果[24]。

綜上所述，病因是影響早期股骨頭壞死髓芯減壓效果的重要因素。單純髓芯減壓術(shù)可有效改善早期創(chuàng)傷性、激素性及酒精性股骨頭壞死的臨床癥狀，但對(duì)預(yù)防股骨頭塌陷，創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者效果不如激素性及酒精性股骨頭壞死患者。因此，早期應(yīng)用髓芯減壓術(shù)可減低激素性和酒精性股骨頭壞死骨內(nèi)壓，從而改善靜脈瘀滯狀態(tài)，再輔以雙膦酸鹽等改善骨代謝藥物就能取得較好的治療效果[25]；而治療早期創(chuàng)傷性股骨頭壞死則應(yīng)配合植骨、血管移植等方法[26]。