蔡筑韻陳墅及金寶李章吉苑華龍劉木松周琦**錢齊榮**

（1.第二軍醫(yī)大學上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海200004；2.上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海201800；3.上海青浦區(qū)徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海201702；4.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海200032；5.上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海200124）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的退行性疾病。膝OA作為其中一類，發(fā)病率與患病率逐年上升，給家庭和社會造成了巨大的負擔。中華醫(yī)學會骨科學分會在2018年新版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[1]中強調(diào)，針對膝OA患者應當個體化治療，同時提出了階梯化的“金字塔”式治療策略。非手術(shù)療法作為“金字塔”的基礎(chǔ)，在早、中期的膝OA治療中起巨大的作用。當前，我國正不斷深化醫(yī)療改革，積極推行分級診療政策，支持基層醫(yī)療機構(gòu)為常見病和多發(fā)病提供基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務[2]。如何讓患者在早期就能得到標準化的治療，避免膝OA因為進入終末期而不得不進行手術(shù)治療，是廣大關(guān)節(jié)科醫(yī)師以及全科醫(yī)師應當思索的問題。上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科聯(lián)合本市多家基層衛(wèi)生服務中心，深入探索膝OA作為慢性病的階梯化治療方案，積極開展了針對早、中、晚期的膝OA患者的多模式非手術(shù)治療研究工作。本項研究回顧了2017年1月至2018年2月在我院門診以及本市4所社區(qū)（三林、徐涇、江橋、楓林街道）衛(wèi)生服務中心接受非手術(shù)治療的膝OA患者共227例（333膝）。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2018年2月在我院門診及本市4所社區(qū)（三林、江橋、徐涇鎮(zhèn)、楓林街道）衛(wèi)生服務中心接受非手術(shù)治療的患者227例（333膝）。所有患者均參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）[3]確診為膝OA。根據(jù)個體情況分別給予4種不同模式的非手術(shù)療法。排除標準：①合并其他可能引起膝關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙的疾病，如骨折、韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)感染等；②有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③在隨訪期間變更治療方案者，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)等。所有患者在治療前均進行了凱爾格倫-勞倫斯（Kellgren-Lawrence,K-L）影像學分級以及西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分。對患者進行診治、評分的醫(yī)師均接受了統(tǒng)一培訓。患者具體資料如下：①基礎(chǔ)治療組35例（45膝），男17例，女18例；年齡24～64歲，平均（45.9±12.4）歲；K-L分級Ⅰ級24膝、Ⅱ級21膝；②局部鎮(zhèn)痛藥物+改善病情藥物組，74例（113膝），男33例，女41例；年齡39～91歲，平均（64.1±9.8）歲；K-L分級Ⅰ級18膝、Ⅱ級73膝、Ⅲ級22膝；③全身鎮(zhèn)痛藥物組86例（129膝），男32例，女54例；年齡50～87歲，平均（67.2±8.8）歲；K-L分級Ⅰ級10膝、Ⅱ級46膝、Ⅲ級58膝、Ⅳ級15膝；④全身鎮(zhèn)痛藥物+關(guān)節(jié)腔注射組32例（46膝），男10例，女22例；年齡42～52歲，平均（47.0±3.0）歲；K-L分級Ⅱ級8膝、Ⅲ級26膝、Ⅳ級12膝。

1.2 治療方法

本研究綜合K-L影像學分級和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，制定了多模式的非手術(shù)治療計劃（表1），門診醫(yī)師可根據(jù)具體情況彈性選擇治療方式。

表1綜合K-L影像學分.級和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的多模式治療計劃

1.2.1 模式一：基礎(chǔ)治療組：向患者進行健康宣教，強調(diào)加強自我管理，調(diào)整生活方式。主要包括以下幾個方面：避免長時間的跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯、爬山等活動；鼓勵超重者通過飲食控制和體育鍛煉減輕體重；指導患者進行有氧運動和力量訓練，加強關(guān)節(jié)周圍肌肉的鍛煉，尤其是股四頭肌的鍛煉，每次5～10 min，3次/d；根據(jù)患者及就診醫(yī)療單位具體情況進行個體化熱療、超聲波、按摩、針灸等物理治療。

1.2.2 模式二：局部鎮(zhèn)痛藥物+改善病情藥物組：優(yōu)先在局部使用非甾體類消炎藥（non-sterodial anti-inflammatory drugs,NSAIDs）凝膠貼膏或乳膠劑，如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、布洛芬乳膏等。而對部分NSAIDs類過敏的患者給予辣椒堿類膏劑。配合使用的改善病情類藥物一般為硫酸氨基葡萄糖。

1.2.3模式三：全身鎮(zhèn)痛藥物組：優(yōu)先使用NSAIDs類口服藥，如塞來昔布、美洛昔康、雙氯芬酸鈉等。但首先會對患者的用藥風險進行評估，權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管情況，關(guān)注潛在的內(nèi)科疾病風險?；颊呷缬忻鞔_的消化道相關(guān)疾病，則考慮使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制劑。如果患者同時有消化道風險和心血管風險，則使用對乙酰氨基酚、曲馬多等藥物?？诜盟幰话悴捎米畹陀行┝?。

1.2.4 模式四：全身鎮(zhèn)痛藥物+關(guān)節(jié)腔注射組：在口服全身鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，進行關(guān)節(jié)腔注射治療。根據(jù)各醫(yī)院門診的具體情況，注射糖皮質(zhì)激素或者玻璃酸鈉制劑。按照無菌操作要求，選取髕骨外上緣膝關(guān)節(jié)間隙處為穿刺點，20 g/L利多卡因2 ml局麻后穿刺進入關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)注射得寶松1 ml（含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg）。玻璃酸鈉的注射方法相同，1支（25 mg）/次，每周1次，連續(xù)5周。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后2周、4周、8周，采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對患者進行評分：具體對膝關(guān)節(jié)的功能、疼痛和僵硬度分別進行評分，為了便于門診統(tǒng)計評分，我們采用了Likert版的WOMAC評分，正常0分，最重4分[4]。同時，為了便于多模式治療的分組，我們根據(jù)治療經(jīng)驗定義WOMAC總分＜21為輕度，21～48為中度，＞48為重度。統(tǒng)計時選取的是治療前評分和末次評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，治療前后比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)治療組

35例（45膝）患者獲得3～9周隨訪，平均（6.3±1.6）周。對于K-L分級Ⅰ、Ⅱ級且WOMAC分級輕度者，及K-L分級Ⅰ級且WOMAC分級中度者，治療前后WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 基礎(chǔ)治療組（模式一）治療前后WOMAC評分比較（x±s）

2.2 局部鎮(zhèn)痛藥物+改善病情藥物組

74例（113膝）患者獲得3～10周隨訪，平均（6.6±1.7）周。對于K-L分級Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級且WOMAC分級輕度或中度者，治療前后WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義；對于K-L分級Ⅱ級且WOMAC分級重度者，治療前后WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

2.3 全身鎮(zhèn)痛藥物組

86例（129膝）患者獲得4～10周隨訪，平均（7.0±1.6）周。對于K-L分級Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級且WOMAC分級中度者，治療前后WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義；對于K-L分級Ⅱ級且WOMAC分級重度者，治療前后WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（表4）。

2.4 全身鎮(zhèn)痛藥物+關(guān)節(jié)腔注射組

32例（46膝）患者獲得3～9周隨訪，平均（5.7±1.7）周。對于K-L分級Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級且WOMAC分級中度者，治療前后WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（表5）。

3 討論

膝OA的診斷需要根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和影像學表現(xiàn)、實驗室檢查做出綜合判斷。研究發(fā)現(xiàn)，在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心，患者很少通過關(guān)節(jié)液檢查來明確診斷膝OA。國內(nèi)新指南對于膝OA的診斷也刪除了“關(guān)節(jié)液至少兩次清亮黏稠，白細胞計數(shù)＜2000個/ml”，更加貼合了基層的臨床實際[1]。X線檢查是明確OA臨床診斷的金標準，也是公認首選的影像學檢查[1]。但是，根據(jù)X線改變提出的K-L分級關(guān)注點主要在膝關(guān)節(jié)的骨贅增生和關(guān)節(jié)間隙狹窄。臨床實踐表明，一些患者雖然具有放射學上的關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，但是臨床癥狀不明顯，相反一些癥狀重的患者在X線表現(xiàn)上也不嚴重。所以單純的膝關(guān)節(jié)KL影像學分級對于臨床治療的指導意義并不明確。在膝OA的主觀評分上，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是由Bellamy等[5]在1988年提出的根據(jù)患者癥狀和體征來評價膝OA的嚴重程度和治療療效的一種評價指標。該評分從疼痛、僵硬程度和關(guān)節(jié)功能3個方面對膝骨關(guān)節(jié)炎進行評價，簡單明了，是目前用于評估膝OA應用最為廣泛的測評工具[6]。Symonds等[7]的一項研究表明，對于中國大陸的膝OA患者，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)同樣具有良好的準確性、敏感性和重測信度，能夠準確反映患者治療前后的情況。我們根據(jù)患者治療前的WOMAC評分及膝關(guān)節(jié)K-L分級情況，進行綜合分析，針對具體情況采用多模式非手術(shù)治療方案。

表3局部鎮(zhèn)痛藥物+改善病.情藥物（模式二）治療前后WOMAC評分比較（x±s）

表4全身鎮(zhèn)痛藥物（模式三）治療前后WOMAC評分比較（x±s）.

表5全身鎮(zhèn)痛藥物+關(guān)節(jié)腔.注射（模式四）治療前后WOMAC評分比較（x±s）

基礎(chǔ)治療內(nèi)容廣泛，包涵了健康教育、功能鍛煉、物理治療等諸多內(nèi)容。功能鍛煉目前認為有緩解疼痛、提高關(guān)節(jié)活動度的效果[8-11]。在門診實際工作中，最常建議患者的功能鍛煉主要是有氧運動和力量訓練兩大類。Tanaka等[12]研究表明，非負重狀態(tài)下的力量訓練對于以疼痛癥狀為主的膝OA患者效果最好?？紤]到不同方法的運動頻率、持續(xù)時間和運動強度很難達到統(tǒng)一標準，建議患者每天的鍛煉量控制在不引起自身癥狀加重的程度。物理治療是基礎(chǔ)治療的另一項重要內(nèi)容，在我國各級醫(yī)療機構(gòu)均有開展，有價廉、不良反應較少的優(yōu)勢。目前推薦的物理治療主要有：手法松解、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、水療、熱療等[13]。本研究資料顯示，對于K-L分級Ⅰ、Ⅱ級且WOMAC評分輕度者及K-L分級Ⅰ級且WOMAC評分中度者，基礎(chǔ)治療療效較好。對于K-L分級Ⅱ級且WOMAC評分中度者，基礎(chǔ)治療療效欠佳。

鎮(zhèn)痛藥物的使用上，我們優(yōu)先使用局部外用藥物。這一點獲得了國內(nèi)外膝OA診治指南的支持[1,14]。與口服藥相比，外用藥的安全性和耐受性更佳。而改善病情類藥物，如氨基葡萄糖類，目前雖存在爭議，但多項研究也認為其具有緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)重構(gòu)的功效。指南[1,15]認為可以對患者選擇性使用這一類藥物。本研究表明，進行模式二治療后，WOMAC評分輕度和中度的患者，無論K-L分級Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級，療效均有統(tǒng)計學意義。WOMAC評分重度且K-L分級Ⅱ級的患者，模式二的治療結(jié)果也具有統(tǒng)計學意義。口服鎮(zhèn)痛藥物是目前門診中對于膝OA最常用的治療方法。OARSI指南對于僅患膝骨關(guān)節(jié)炎而沒有合并癥的患者，推薦使用對乙酰氨基酚或口服NSAIDs類藥物，而對存在合并癥的患者采取了謹慎的態(tài)度[14]。本研究資料顯示，口服鎮(zhèn)痛藥物對于WOMAC評分中度的K-L分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者以及WOMAC評分重度的Ⅱ級患者有效。而對于WOMAC評分中度的K-L分級Ⅳ級患者以及WOMAC評分重度的Ⅲ、Ⅳ級患者療效不佳。

關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸也是目前治療膝OA的常見方法。兩者均被認為具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[1,15]。鑒于目前大部分基層衛(wèi)生服務中心尚未開展這項治療，本組納入例數(shù)較為有限。研究結(jié)果表明，WOMAC中度且K-L分級在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者，鎮(zhèn)痛藥物配合關(guān)節(jié)腔注射具有顯著療效。值得關(guān)注的是，關(guān)節(jié)腔注射藥物是一項有創(chuàng)操作，可能會引起患者膝關(guān)節(jié)感染等嚴重不良后果[1,16]。我們認為，基層醫(yī)師應當在合理評估治療環(huán)境并參加規(guī)范操作培訓后方可開展該治療。

綜上，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評級中度及中度以下的患者，無論K-L分級如何，均可以通過我們擬定的一種非手術(shù)治療模式，獲得較好的療效。WOMAC評級重度且K-L分級Ⅰ、Ⅱ級的患者，經(jīng)非手術(shù)治療也能獲得較好的療效。而在本研究中，無論采用何種非手術(shù)治療模式，對于WOMAC評分為重度且K-L分級Ⅲ級以上的患者，療效均不顯著。我們對擬定的多模式治療計劃進行了驗證，得出了針對不同K-L分級和WOMAC評分的推薦治療方式（表6）。

表6推薦的依據(jù)K-L影.像學分級和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的多模式治療方法

在門診的實際工作中，我們不但需要結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，同時也要考慮患者的意愿進行診治，如我們強烈建議WOMAC評分為重度且K-L分級Ⅲ級以上的患者進一步接受手術(shù)治療，但是患者由于經(jīng)濟因素或是懼怕手術(shù)，只愿意接受非手術(shù)治療。另外，由于本研究的隨訪時間有限，如采用模式四治療的患者平均隨訪時間只有5.7周，我們對于患者在接受多模式非手術(shù)治療后的遠期效果還將進行進一步研究。