孫茂淋 何銳 張穎 郭林 陳光興 楊柳

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科中心，重慶400038）

隨著人口老齡化進程的加快和全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）的不斷發(fā)展，THA手術量呈明顯上升趨勢，成功率顯著增加，越來越成為一種常規(guī)的手術方式。早期的假體設計及手術方式造成術后并發(fā)癥較多，這促使人們持續(xù)思考和不斷改進，繼而發(fā)明了許多不同入路的THA技術。手術技術的提高優(yōu)化了整個治療流程，實現(xiàn)了創(chuàng)傷更小、住院時間更短、康復更加迅速的早期目標。對于罹患髖關節(jié)疾病的患者來說，THA不僅能夠消除患者的疼痛癥狀、增加術后關節(jié)活動度、恢復正常行走功能，還能重建髖關節(jié)穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量[1,2]。傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA需要切斷部分外旋肌，破壞了原有解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)術中失血較多、術后引流量較大、患肢功能恢復較慢以及假體脫位率較高等問題[3]。隨著手術技術和假體設計朝著微創(chuàng)及加速康復目標的不斷前進，THA發(fā)展為日間手術將成為可能。

微創(chuàng)意味著更加準確的切口選擇、更加精準的手術操作、更少的組織切開與牽拉損傷、更小的創(chuàng)傷打擊、更安全的手術過程[4]；加速康復意味著術后短時間內(nèi)即可恢復正常的行走功能，減少術后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。這兩個觀點越來越成為骨科醫(yī)師不斷追求的目標，如Richard報道的前外側(cè)雙切口微創(chuàng)入路以及由Smith Peterson入路演化而來的直接前方微創(chuàng)入路（direct anterior approach,DAA）均在臨床上獲得了成功。這些技術的核心觀點是盡量減少對術區(qū)軟組織的顯露與剝離，通過肌肉及韌帶間隙完成手術，目的是進一步改良傳統(tǒng)的后外側(cè)入路，減少相關并發(fā)癥，最終實現(xiàn)加速康復[5]。2008年SuperPATH（supercapsular percutaneously-assisted total hip）入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的問世再一次掀起微創(chuàng)及加速康復的熱潮。

1 發(fā)展歷史

SuperPATH技術的含義是保留前后方關節(jié)囊及外旋肌群，經(jīng)皮穿刺輔助下的全髖關節(jié)置換術。該技術由美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學中心James Chow博士首創(chuàng)并運用于臨床[6]，于2013年引入中國。從歷史發(fā)展來看，該技術是兩項微創(chuàng)后外側(cè)入路技術的完美結(jié)合。2003年，新英格蘭Baptist醫(yī)院的Stephen Murphy發(fā)明SuperCAP技術（superior capsulotomy），即經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)：從髖臼頂部切開關節(jié)囊，逐步暴露髖臼，目的是保留完整的前后方關節(jié)囊，不脫位髖關節(jié)及保護髖周軟組織，維持術后關節(jié)穩(wěn)定。明顯降低因過度牽拉、旋轉(zhuǎn)、扭曲導致下肢靜脈血栓的發(fā)生率。但由于髖臼側(cè)暴露有限，使用該技術安裝髖臼側(cè)假體的難度很大[6]；2004年，洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學中心的Brad Penenberg發(fā)明PATH微創(chuàng)后入路（percutaneously assisted total hip,PATH），即經(jīng)皮穿刺輔助全髖關節(jié)置換術。該技術通過經(jīng)皮穿刺輔助的方法解決了髖臼側(cè)假體的安裝難題，不足之處在于仍需切斷梨狀肌，難以保證前后方關節(jié)囊的完整性[7]。由于這兩項技術均存在短板，因此二者在臨床上均未得到廣泛的應用與推廣。SuperPATH技術吸取了上述兩種微創(chuàng)技術的優(yōu)勢并加以創(chuàng)新，此技術一經(jīng)問世就得到了眾多關節(jié)外科醫(yī)師的青睞[8]。該技術鈍性分離臀小肌和梨狀肌并通過其間隙進入，極大的保護了周圍的軟組織和血管神經(jīng)，保留了完整的前后方關節(jié)囊，解決了髖臼假體安裝困難的問題，同時也減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。其早期取得了滿意的療效，但該項技術開展時間較短，其中遠期療效尚不明確。

2 技術核心

2.1 SuperPATH技術在股骨側(cè)手術技巧

來源于SuperCAP微創(chuàng)后外側(cè)入路技術，其技術核心包括：①在手術過程中避免對患肢過度牽拉、旋轉(zhuǎn)、扭曲，全程不脫位髖關節(jié)，保持自然屈髖體位；②手術切口較小，以大轉(zhuǎn)子為參考，沿股骨解剖軸向近端切開6～8 cm；③鈍性分離臀小肌和梨狀肌間隙，暴露髖關節(jié)頂部關節(jié)囊；④在冠狀位切開頂部關節(jié)囊，全程保留完整的前后方關節(jié)囊；⑤在股骨梨狀窩處進行擴髓，股骨髓腔磨銼過程中需保持髖關節(jié)不脫位，無需鋸斷股骨頸及取出股骨頭，有利于通過原始解剖結(jié)構(gòu)判斷股骨前傾角[10]；⑥無需切斷梨狀肌，對梨狀肌止點進行妥善保護；⑦對于髓腔試模擊入的深度，依靠試模肩部至大轉(zhuǎn)子頂點之間的距離進行判斷。利用術前骨盆平片，包含股骨中上段，進行精準個體化模板測量對手術開展有重要臨床指導意義。

2.2 SuperPATH技術在髖臼側(cè)的手術技巧

來源于PATH微創(chuàng)后外側(cè)入路技術，其技術核心包括：①經(jīng)皮建立輔助通道，鈍性分離臀大肌，保持周圍軟組織結(jié)構(gòu)完整，穿刺通過短外旋肌層和后方關節(jié)囊[11]；②將連接桿穿過建立好的輔助通道，首先使用髖臼挫進行患側(cè)髖臼打磨，磨挫完畢后選擇型號合適的髖臼杯在髖臼內(nèi)完成組配，從而實現(xiàn)假體安裝及螺釘擰入[12]；③由于該技術在不脫位髖關節(jié)的前提下進行，受操作空間的限制，為保證手術的順利進行，手術過程中需要主刀醫(yī)師與助手密切配合。助手通過對患肢外展、屈伸等手段增加術中的操作空間，擴大手術視野，從而讓手術器械更易達到操作區(qū)域[13]。

3 手術適應證與禁忌證

3.1 手術適應證

與常規(guī)后外側(cè)入路相比，SuperPATH技術適應證相對較窄[14]。根據(jù)以往文獻報道，總結(jié)手術適應證如下[15,16]：①髖關節(jié)無嚴重畸形、無活動性感染；②髖臼周圍軟組織無粘連，解剖結(jié)構(gòu)清晰[17]；③初次THA患者，無髖部手術史；④發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良Crowe分型Ⅰ、Ⅱ型；⑤體質(zhì)指數(shù)＜35 kg/㎡；⑥有快速出院意向；⑦股骨頸骨折Garden分型Ⅰ型；⑧生命體征平穩(wěn)、無嚴重心肺疾患、凝血功能正常。

3.2 手術禁忌證

①骨質(zhì)嚴重破壞：活動性感染、類風濕性關節(jié)炎、結(jié)核等；②髖關節(jié)融合、嚴重強直畸形：強直性脊柱炎[18]；③發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良Crowe分型Ⅲ、Ⅳ型；④體質(zhì)指數(shù)≥35 kg/㎡；⑤有髖部手術史；⑥髖關節(jié)周圍軟組織粘連；⑦髖臼表淺，無良好的骨結(jié)構(gòu)包容患者[19]；⑧股骨頸骨折Garden分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[20]（股骨頸骨折患者由于缺乏正常股骨頸骨性結(jié)構(gòu)支撐，導致術中拉鉤放置困難，不利于髖臼顯露；骨折導致股骨近端發(fā)生移位或股骨近端固定不良，使術中通過股骨梨狀窩進行原位擴髓的困難增加；正常股骨解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，導致原始前傾角及偏心距術中參考價值降低）；⑨生命體征差、有嚴重心肺疾患、凝血功能異常。

4 手術步驟

①自大轉(zhuǎn)子頂端沿股骨解剖軸向近端做一長度為6～8㎝的切口，鈍性分離臀大肌并顯露臀中??；②牽開臀中肌，顯示臀小肌及梨狀肌，從二者肌肉間隙進行鈍性分離，顯露關節(jié)囊（圖1A、B）；③沿股骨頸縱向切開關節(jié)囊顯露股骨頸鞍部，用鉸刀經(jīng)轉(zhuǎn)子窩打開髓腔并擴大開口，進行髓腔成形（圖1C～F）；④去除手柄，沿髓腔銼頂端截骨并取出股骨頭（圖1G、H）；⑤清理髖臼盂唇，安裝髖臼導向器，臨近股骨后方經(jīng)皮放置套管及套針，直視下插入髖臼；⑥取出套管及套針并將連接桿與髖臼銼連接，進行髖臼打磨（圖1 I、J）；⑦在髖臼側(cè)植入合適的髖臼杯，螺釘固定后安裝髖臼內(nèi)襯（圖1K、L）；⑧安裝股骨假體試模、股骨頭假體試模并復位；⑨測量肢體長度、測試關節(jié)活動度、評估關節(jié)穩(wěn)定性；⑩拆除試模，安裝股骨及股骨頭假體，再次復位（圖1M、N）。

5 術后療效及加速康復

采用SuperPATH技術進行全髖關節(jié)置換術能夠讓患者實現(xiàn)加速康復，且不增加術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。2015年，Wade Gofton等報道并統(tǒng)計了2013～2014年的479例患者運用該技術進行THA術后的數(shù)據(jù)，其研究內(nèi)容包括：輸血率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、出院狀態(tài)及因各種原因的再入院率。通過對來自3個臨床中心的數(shù)據(jù)進行匯總及分析，結(jié)果顯示：輸血率為3.3%，住院時間僅為1.6 d，較傳統(tǒng)后外側(cè)入路平均減少1.4 d；再入院率為2.3%，而傳統(tǒng)后

外側(cè)入路THA術后為4.2%；術后24 h VAS評分平均為2.4分，明顯低于傳統(tǒng)術式；91%左右的患者因術后各項指標良好而選擇出院并返回家中進行康復，而通過傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA術后能夠達到出院并返回家中進行康復要求患者的比例僅為27.3%[22]。2015年，Jimmy等同樣報道了使用SuperPATH技術進行THA的1004例患者術后臨床效果的相關數(shù)據(jù)：平均切口長度僅為7.9 cm；平均手術時間僅為67.4 min；平均失血量為127.8 ml；60%以上的患者術后4 h開始下地負重行走；平均住院日僅為1.4 d，同時對330例初次接受該手術方式的患者進行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示9例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中僅1例出現(xiàn)脫位，且因外傷造成，療效均明顯優(yōu)于通過常規(guī)后外側(cè)入路進行THA術后的患者[23]。以上數(shù)據(jù)說明，SuperPATH技術是真正的微創(chuàng)技術，術后可以達到臨床加速康復的目的，滿足患者術后早期負重進行功能鍛煉的需求，進一步提高了患者的滿意度。

6 術后并發(fā)癥及處理

圖1 SuperPATH入路微創(chuàng)THA手術步驟

SuperPATH技術可以減小傳統(tǒng)THA的手術創(chuàng)傷、減輕疼痛、實現(xiàn)加速康復。但是該技術手術切口小，術野狹窄，需要一些特殊的器械及設備，術后難免會產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，如：①操作空間狹小，髖臼側(cè)暴露不充分，術中髖臼杯定位不準確，出現(xiàn)術后假體脫位[24]；②術中使用組配式假體，該特殊類型假體存在一個股骨頸與股骨柄連接的金屬界面，該界面摩擦后可能產(chǎn)生少量金屬碎屑，這些碎屑導致假體周圍的骨質(zhì)溶解破壞，縮短了假體的使用年限，出現(xiàn)術后疼痛、假體松動等并發(fā)癥。Christie等[25]對175例采用組配式股骨柄假體置換的患者進行了4～7年隨訪，發(fā)現(xiàn)有10例患者出現(xiàn)股骨側(cè)骨溶解，但與常規(guī)假體置換的患者比較差異無統(tǒng)計學意義；③Wilson等[26]

報道組配式假體連接處可出現(xiàn)斷裂，導致翻修率增高。術中應精細操作、充分暴露髖臼、正確熟練使用特殊器械，最大程度降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。上述并發(fā)癥發(fā)生時，只能通過二次手術進行翻修。需要對周圍軟組織瘢痕進行松解并更換假體，但上述并發(fā)癥尚不明確，需要進一步研究證實。

7 優(yōu)勢與不足

7.1 SuperPATH技術的優(yōu)勢

SuperPATH技術將SuperCap和PATH兩項技術完美的結(jié)合起來，既彌補了單一技術的不足，也將微創(chuàng)與加速康復理念進一步深入。其優(yōu)勢包括：①不切斷任何外旋肌，通過鈍性分離臀小肌與梨狀肌并從肌肉間隙進入，保持外旋肌群正常解剖關系及功能，使術后患肢功能得以快速恢復[27]；②在冠狀位從關節(jié)囊頂部切開進入，保留了完整的前后方關節(jié)囊，獲得關節(jié)周圍良好的前后穩(wěn)定性。術后假體脫位風險降低，患者手術當日即可完全負重進行功能鍛煉[28]；③手術切口不在髖關節(jié)活動的張力側(cè)，術后早期即可獲得全范圍的髖關節(jié)活動度；④術中無需進行髖關節(jié)脫位，下肢處于自然體位，避免下肢極度旋轉(zhuǎn)扭曲，大大降低了深靜脈血栓的發(fā)生率。

7.2 SuperPATH技術的不足

①SuperPATH入路切口小，全程鈍性分離，不切斷任何肌肉和韌帶，導致手術視野不佳，加大了放置假體的難度[29]；②組配式股骨柄假體可以出現(xiàn)組配連接部位的斷裂和脫位的情況，影響患者術后功能[30]；③SuperPATH技術的學習曲線較長[11]：該技術2014年引入中國，能夠開展此技術的醫(yī)院數(shù)量相對較少，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)師來說，學習一種新手術方式需要一定時間，Rasuli指出在行50例患者手術后仍未達平臺期；④該技術手術適應證較窄，醫(yī)師因操作陌生，特殊器械使用生疏、助手配合不默契等因素會導致初期手術時間延長[31]，比傳統(tǒng)手術長約8.5 min。

8 思考與展望

微創(chuàng)手術的真正內(nèi)涵正在不斷充實完善，僅滿足小切口條件的手術并不是真正意義上的微創(chuàng)手術。微創(chuàng)THA應該滿足3個重要的核心理念：首先，通過微創(chuàng)手術實現(xiàn)加速康復的方法是減少手術對全身、局部的創(chuàng)傷打擊，而不僅僅是靠縮短皮膚切口來實現(xiàn)；其次，通過微創(chuàng)手術實現(xiàn)加速康復的近期臨床結(jié)果在于降低術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，而不僅是縮短住院時間；最后，微創(chuàng)手術實現(xiàn)加速康復的遠期臨床結(jié)果應當不低于傳統(tǒng)手術方式，同時不能降低術后假體的遠期生存率。以降低假體遠期生存率為前提而實現(xiàn)所謂的“微創(chuàng)”并不是真正意義上的微創(chuàng)技術[32-34]。因此，真正的微創(chuàng)技術是THA發(fā)展高度的標志，更是加速康復的核心保證。SuperPATH技術真正實現(xiàn)了微創(chuàng)THA的“三個核心理念”，使微創(chuàng)與加速康復相得益彰。該技術對手術醫(yī)生要求高，需要熟練使用一些特殊的器械及設備，在開展該手術之前需要學習相關解剖、進行模擬手術、參加培訓學習，以減少并發(fā)癥、提高生存率。

如今術中導航技術突飛猛進，這將會使微創(chuàng)THA手術獲得更高的發(fā)展。未來，THA手術完全可能實現(xiàn)門診標準路徑化，成為一種常規(guī)的日間手術。術中微創(chuàng)及術后加速康復將進一步提高患者的滿意度，不會使患者談及“換關節(jié)”而色變。同時，此技術是基于傳統(tǒng)后外側(cè)入路進行的改良和創(chuàng)新。對于手術醫(yī)師來說，通過適量練習和規(guī)范操作，縮短學習曲線將成為可能。但是，SuperPATH技術并不意味著微創(chuàng)THA的終結(jié)，雖然該技術在近期取得了十分滿意的臨床效果，但其中遠期療效仍需進一步研究。