宋 旺，袁 媛，葛爭艷，金 龍，許 揚

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥用植物研究所，北京100193；2.吉首大學(xué)生物資源與環(huán)境科學(xué)學(xué)院，湖南吉首416000；3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京100083；4.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院實驗研究中心，北京100091）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見的并發(fā)癥，也是引起成年人和老年人視力喪失的主要原因［1］。一項全世界范圍流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中DR 比例高達34.6%。據(jù)世界衛(wèi)生組織推測，到2030 年，全球糖尿病患者數(shù)將從2000 年1.71 億增至2030 年3.66億，推測DR患者數(shù)將達1.91 億［2］。目前，臨床上采用激光治療和玻璃體切除術(shù)等方法治療嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管損傷。雖抗血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抗體等藥物被證明對DR 有效，但大多數(shù)患者的視力并無明顯改善［1］。近年來，單味中藥及復(fù)方對實驗性DR 的防治作用積累了大量的研究數(shù)據(jù)，對于中醫(yī)臨床防治DR 有著重要的參考價值。本文通過對中藥防治DR有代表性的文獻進行梳理，以期為中藥防治DR 的臨床應(yīng)用、機制研究和新藥研發(fā)提供參考。

1 單味藥與糖尿病視網(wǎng)膜病變

研究表明，DR 的病理機制包括高血糖和微血管病變、炎癥反應(yīng)和神經(jīng)退行性病變［1］。單味中藥對于上述機制的作用均表現(xiàn)為一個或多個機制的聯(lián)動。從文獻報道上看，這些單味藥提取物或化合物成分均具有降糖作用，在治本的同時，可對DR的發(fā)生發(fā)展進行有效干預(yù)。

1.1 葛根

葛根的主要成分是葛根素。葛根素能有效抑制晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGE）誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜周細胞凋亡，其作用機制可能與干擾煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶相關(guān)的活性氧類通路，抑制NF-κB 的活化有關(guān)［3］。陳放等［4-5］從抑制蛋白非酶糖基化水平和抑制NF-κB活化角度進行研究，表明葛根素通過抑制AGE 形成和AGE 受體（receptor of AGE，RAGE）的表達抑制NF-κB的激活，阻斷NF-κB所誘導(dǎo)的細胞因子表達的反應(yīng)鏈，間接抑制了視網(wǎng)膜VEGF 的表達，從而對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜起到保護作用。葛根素干預(yù)后，糖尿病大鼠視網(wǎng)膜的病理損害明顯改善，其機制可能與葛根素抑制AGE修飾蛋白的生成和減少AGE修飾蛋白在視網(wǎng)膜組織中蓄積有關(guān)，其強度與作用時間具有相關(guān)性［6］。楊麗等［7］的研究還表明，葛根素能通過提高胰島素樣生長因子1（insulin like growth factor 1，IGF1）的表達及降低腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達，保護視網(wǎng)膜的功能。

1.2 姜黃

姜黃素是姜黃發(fā)揮藥理作用的主要成分之一。Gupta等［8］發(fā)現(xiàn)，與糖尿病組大鼠相比，給姜黃素可顯著降低大鼠血糖含量。降低促炎細胞因子TNF-α 和VEGF 在糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中的表達水平，阻止糖尿病大鼠視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)退化和毛細血管基底膜厚度的增加。姜黃素給藥后，糖尿病大鼠視網(wǎng)膜組織中低氧誘導(dǎo)因子1α表達水平明顯降低，視網(wǎng)膜光感受器內(nèi)外節(jié)水腫、毛細血管內(nèi)皮細胞和周細胞染色體邊集等病理改變顯著減輕［9］。另外，姜黃素通過下調(diào)視網(wǎng)膜巨噬細胞游走抑制因子的表達，發(fā)揮早期干預(yù)DR發(fā)病進程的作用［10］。

1.3 枸杞

枸杞多糖和?；撬崾氰坭桨l(fā)揮保護視網(wǎng)膜作用的主要成分。枸杞多糖能顯著減輕線粒體的病理改變，阻止神經(jīng)細胞凋亡，有望用于防治早期DR神經(jīng)病變［11-12］。Song 等［13］對高糖引起的人視網(wǎng)膜色素上皮細胞損傷進行研究。結(jié)果表明，枸杞提取物及?；撬釀┝恳蕾囆缘卦黾尤艘暰W(wǎng)膜色素上皮細胞過氧化物酶體增殖物激活受體γ mRNA 和蛋白表達，下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、纖連蛋白的表達和炎癥相關(guān)的環(huán)氧化酶2和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）的表達。另外，給枸杞多糖后，糖尿病模型組大鼠視網(wǎng)膜超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性升高，丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平下降，VEGF mRNA表達明顯減弱，表明枸杞多糖可通過其抗氧化作用，抑制神經(jīng)細胞凋亡及血管病變發(fā)展［14］。

1.4 銀杏葉

銀杏葉含主要活性成分為黃酮糖苷、銀杏苦內(nèi)酯和多糖。不同濃度銀杏葉提取物在高糖環(huán)境下對人視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細胞具有保護作用，其可能的機制是通過下調(diào)MMP-2 和NF-κB p65 的表達［15］。另外，杜倩等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在DR 中，銀杏葉提取物能有效地保護大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞，可能與核子因子E2相關(guān)因子2（nuclear factor E2-related factor 2，Nrf2）/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase，ERK）通路的激活，以及Bcl-2和P53 蛋白表達有關(guān)。齊若等［17］以高脂飼料造模建立2 型糖尿病大鼠模型，觀察了銀杏葉多糖對高脂飲食誘導(dǎo)的大鼠DR的保護作用。研究結(jié)果顯示，銀杏葉多糖可能通過升高MMP-9和iNOS的表達水平，從而減輕視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的損傷。

1.5 丹參

丹參主要含脂溶性二萜類成分和水溶性酚酸類成分。丹參酮ⅡA對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜損傷有一定保護作用，可能與其抗氧化損傷及抑制視網(wǎng)膜組織細胞凋亡有關(guān)［18］。丹參脂溶性成分及丹參酮ⅡA均能抑制AGE 條件下大鼠視網(wǎng)膜Müller 細胞低氧誘導(dǎo)因子1的表達，增強谷氨酰胺合成酶的表達，從而降低VEGF 的生成量以及谷氨酸濃度［19］。另外，丹參酮ⅡA 具有抑制人視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞的增殖、遷移及血管新生的作用，與下調(diào)VEGF 和細胞間黏附因子1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）的表達水平有關(guān)［20］。

1.6 石斛

石斛主要生物活性成分包括多糖和生物堿等。石斛中的丁香酸可通過激活磷脂酰肌醇3激酶和蛋白激酶B信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制H2O2誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞5（retinal ganglial cells-5，RGC-5）的凋亡，保護視網(wǎng)膜神經(jīng)組織［21］。石斛的醇提物可通過抑制VEGF/VEGFR2、MMP-2/-9、血小板衍生生長因子A/B、堿性成纖維細胞生長因子和IGF-1的表達，減輕糖尿病大鼠視網(wǎng)膜血管新生，并通過抑制NF-κB 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，改善視網(wǎng)膜局部的炎癥反應(yīng)［22］。石斛的醇提物還可抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中升高的ICAM-1，TNF-α 和白細胞介素1（interleukin-1，IL-1）mRNA 的表達，減少糖尿病大鼠血液中TNF-α，干擾素（interferon，INF）γ，IL-6，IL-1β，IL-8，IL-12，IL-2，IL-3和IL-10的水平，改善糖尿病大鼠的視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)而保護視網(wǎng)膜組織［23］。

1.7 三七

三七可降低糖尿病大鼠血黏度，減少視網(wǎng)膜血管通透性，保護毛細血管結(jié)構(gòu)［24］。另有研究表明，三七三醇皂苷通過抑制糖尿病大鼠RGC 內(nèi)Nogo受體的表達，抑制視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激，從而保護糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞［25］。Gao等［26］發(fā)現(xiàn)，三七水提物可減少Goto-Kakisak（iGK）大鼠視網(wǎng)膜中IL-1β、IL-6、TNF-α、NF-κB、單核細胞趨化蛋白1、ICAM-1和血管細胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）等炎癥因子的表達，抑制高糖誘導(dǎo)的內(nèi)皮細胞的增殖和遷移。Wang等［27］研究發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷可抑制十字孢堿誘導(dǎo)分化的RGC-5 細胞的凋亡以及突觸后蛋白突觸后致密蛋白95的減少。另外，三七總皂苷還可抑制棕櫚酸鹽誘導(dǎo)的活性氧的產(chǎn)生及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)關(guān)聯(lián)的真核細胞起始因子2α/轉(zhuǎn)錄激活因子4/CCAAT增強子結(jié)合蛋白同源蛋白和胱天蛋白酶12 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。表明三七總皂苷對早期DR具有潛在的治療作用。

1.8 黃芩

黃芩中的主要生物活性成分之一為黃芩苷。黃芩苷能抑制鏈脲佐菌素（streptozotocin，STZ）引起的大鼠視網(wǎng)膜炎癥進程，減少糖尿病大鼠致炎細胞因子IL-18，TNF-α和IL-1β水平，降低糖尿病大鼠視網(wǎng)膜ICAM-1，VCAM-1 和IL-6 表達，減輕糖尿病大鼠視網(wǎng)膜血管的高滲透性，保護神經(jīng)節(jié)細胞［28］。黃芩苷通過抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡，上調(diào)Bcl-2的表達，抑制Bax的表達，增加Bcl-2/Bax比值，發(fā)揮保護視網(wǎng)膜的作用［29］。

1.9 穿心蓮

穿心蓮的主要成分為穿心蓮內(nèi)酯。Yu 等［30］研究表明，穿心蓮內(nèi)酯可通過早期生長反應(yīng)蛋白1 信號通路抑制VEGF和NF-κB的表達，減輕糖尿病大鼠視網(wǎng)膜的血管新生和炎癥反應(yīng)。

上述研究文獻涉及9 種單味中藥，其中絕大部分為中藥的單一成分的研究，顯示目前單味中藥及其提取物或有效成分防治DR的研究還需要大力開展。在研究思路上，需結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)文獻及現(xiàn)代研究相關(guān)數(shù)據(jù)，以DR 病變發(fā)病機制方面綜合設(shè)計研究方法，加大力度篩選新的候選中藥。

2 復(fù)方與糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.1 活血解毒方

活血解毒方由黃連、三七和鬼箭羽等中藥組成。姚青等［31］發(fā)現(xiàn)，該方能明顯改善DR 大鼠視網(wǎng)膜血流動力學(xué)參數(shù)，增加視網(wǎng)膜毛細血管血流量和灌流量，抑制毛細血管內(nèi)皮細胞的增生。活血解毒方能明顯抑制視網(wǎng)膜毛細血管和內(nèi)皮細胞的增生，通過干預(yù)Ras/Raf-1/ERK 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，下調(diào)VEGF在視網(wǎng)膜中的表達，抑制血管新生，從而改善DR［32］。另外，活血解毒方改善糖尿病大鼠視網(wǎng)膜功能的作用，還與下調(diào)TGF-β2mRNA 及Smad2 mRNA 的表達，干預(yù)TGF-β/Smads 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)控基質(zhì)代謝，從而下調(diào)MMP-9，MMP-2和Ⅳ型膠原的表達有關(guān)［33］。

2.2 菩人丹超微粉

菩人丹超微粉是由苦瓜、人參、丹參、制首烏、葛根和水蛭組成的中藥復(fù)方。董志軍等［34-35］研究表明，該方能下調(diào)TNF-α 和VEGF 表達，減少視網(wǎng)膜微血管滲漏及病理性新生血管生成；特異性阻斷AGE/RAGE/NF-κB 信號通路［36］，發(fā)揮對視網(wǎng)膜微血管損傷的保護作用。同時，它亦可通過下調(diào)ICAM-1的表達，抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)，發(fā)揮對糖尿病視網(wǎng)膜損傷的保護作用［37］。另外，菩人丹超微粉通過上調(diào)抑制凋亡基因Bcl-2 表達、下調(diào)促凋亡基因Bax表達，抑制胱天蛋白酶3激活，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞凋亡，發(fā)揮對視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的保護作用［38］。

2.3 通脈糖眼明膠囊

該膠囊由黃芪、生地黃、枸杞、女貞子、丹參、三七、決明子和青葙子等多味中藥組成，通過控制DR大鼠血糖水平，降低血黏滯度，改善眼底微循環(huán)血液供應(yīng)［39］。對老年大鼠DR，該膠囊能升高大鼠血清中谷胱甘肽過氧化物酶、谷胱甘肽和SOD 水平，降低MDA含量，并可明顯抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞層神經(jīng)元數(shù)的減少，表明其能抑制老齡化誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜脂質(zhì)過氧化，并能阻止老齡大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡，對老齡化誘導(dǎo)損傷的大鼠視網(wǎng)膜有保護作用［40］。

2.4 芪黃明目膠囊

該膠囊由赤芍、黃芪、生地黃和決明子等中藥組成。王宏濤等［41］研究發(fā)現(xiàn)，該膠囊可抑制DR小鼠視網(wǎng)膜VEGF，F(xiàn)lt-1 和Flk-1 mRNA 和蛋白的表達，干預(yù)VEGF-VEGFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而起到防止DR 的作用。其治療DR 的作用與降低黏附分子ICAM-1，VCAM-1 和E-選擇素的表達，以及下調(diào)NF-κB密切相關(guān)［42-43］。

2.5 復(fù)方血栓通

該方由三七、黃芪、丹參和玄參4 味中藥組成。其對于STZ 誘導(dǎo)的糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管具有明顯的保護作用，可抑制視網(wǎng)膜周細胞的喪失，減少非細胞血管數(shù)；降低VEGF和ICAM-1的表達，增強色素上皮衍生因子（pigment epithelium derived factor，PEDF）的表達水平。還可降低醛糖酶活性，減輕全血黏度、血漿黏度和紅細胞聚集［44］。高血糖通過氧化應(yīng)激及增加VEGF及iNOS表達而損傷視網(wǎng)膜，該方通過改善上述機制對高血糖造成的視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激損傷具有保護作用［45］。

2.6 步長腦心通

步長腦心通由黃芪、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎和水蛭等中藥組成。實驗研究表明，該方可降低db/db 小鼠空腹血糖，阻止小鼠視網(wǎng)膜各層如感光層、外核/叢狀層的退縮，抑制胱天蛋白酶3 及其mRNA，MMP-2/-9和TNF-α mRNA的表達，抑制高糖在視網(wǎng)膜的聚集以防止非細胞血管的產(chǎn)生，顯示了其對DR的潛在防治作用［46］。

2.7 其他復(fù)方

加味交泰丸。是以交泰丸為基礎(chǔ)方，配以黃芪、葛根等組成。該方在降糖的同時，可降低氧化應(yīng)激水平，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡［47］。提示該方可能的作用機制是通過增強抗氧化應(yīng)激，減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡。

加味補陽還五湯。在補陽還五湯的基礎(chǔ)上去地龍，加生地、玄參、山藥、蒼術(shù)和茯苓。研究發(fā)現(xiàn)，該方能抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管周細胞的凋亡，保護視網(wǎng)膜微血管［48］。

芪參益氣滴丸。由黃芪、丹參、三七和降香組成可降低視網(wǎng)膜AGE和RAGE mRNA 的表達，從而減輕視網(wǎng)膜微血管損傷［49］。還通過降低視網(wǎng)膜VEGF 及其mRNA 的表達，增加PEDF 及其mRNA表達，延緩DR發(fā)展［50］。

和營清熱方。來源于清朝四妙勇安湯的組方。包括金銀花、當(dāng)歸、玄參、生地、枸杞子、黃精、蒲公英和牛蒡子8 味中藥。研究發(fā)現(xiàn)，該方通過抑制AGE 的生成，調(diào)控AGE-RAGE 介導(dǎo)的促炎因子及黏附分子的表達調(diào)控，降低血-視網(wǎng)膜屏障的損傷，進而緩解視網(wǎng)膜病變［51］。

丹紅注射液。由丹參和紅花2味中藥組成。該方可緩解db/db小鼠DR。機制研究表明，其通過抑制胱天蛋白酶3，MMP-2 和MMP-9 的表達，改善視網(wǎng)膜病變［52］。

由于DR 的發(fā)生發(fā)展是在糖尿病基礎(chǔ)上形成的，且發(fā)病機制非常復(fù)雜，需要對復(fù)方的藥理作用和機制進行多角度、多方位的深入研究，以便為臨床應(yīng)用或新藥開發(fā)提供更詳實的科學(xué)數(shù)據(jù)。

3 單味中藥及復(fù)方的藥理及功效分析

從文獻分析可看見，單味中藥及復(fù)方的主要成分對實驗性DR 的作用機制存在各自的特點，其中葛根、枸杞、銀杏葉、丹參、石斛、三七和黃芩的主要成分、菩人丹超微粉及復(fù)方血栓通3 個復(fù)方對DR的3種病理機制均有作用，其他中藥及復(fù)方存在1～2種作用（表1）。

目前研究防治DR 的中藥復(fù)方主要為中成藥、院內(nèi)制劑和科研復(fù)方，傳統(tǒng)復(fù)方研究涉及甚少。雖有經(jīng)典復(fù)方如交泰丸及補陽還五湯改良方的研究，但它們在糖尿病防治方面的作用尚待確認(rèn)，研究基礎(chǔ)需要進一步充實。

通過對文獻涉及的單味中藥及11 個中藥復(fù)方進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)它們主要集中于清熱藥、活血化瘀藥和補陰藥，共涉及中藥30種。巧合的是，11種中藥復(fù)方在功效上也主要集中于活血化瘀、清熱解毒和益氣養(yǎng)陰的范疇（表2）。表明這30種對DR起主要作用的中藥具有優(yōu)先研究的價值。

表1 單味中藥及復(fù)方防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用機制

表2 防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的單味藥及復(fù)方功效歸納

4 結(jié)語

近年來，防治實驗性DR的中藥研究表明，有明顯作用的單味中藥和復(fù)方中，核心的中藥均集中在活血化瘀、清熱解毒和益氣養(yǎng)陰功效的中藥上。這些研究結(jié)果為進一步防治DR的實驗研究和臨床治療提供了有益的參考?；钛?、清熱解毒和益氣養(yǎng)陰的中藥及復(fù)方作用機制比較廣泛，主要是在糾正機體的糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上，針對DR 發(fā)病機制的高血糖和微血管病變、炎癥反應(yīng)和神經(jīng)退行性病變等方面進行有效地干預(yù)。另外，活血化瘀、清熱解毒和益氣養(yǎng)陰的中藥及復(fù)方種類較多，其他中藥及復(fù)方是否仍具有或高于目前已知的作用，還需要深入進行研究。

DR的發(fā)病機制比較復(fù)雜，從已有的研究表明，單一中藥成分對于相對復(fù)雜的病理機制的干預(yù)存在著諸多不足之處，需要根據(jù)已有的數(shù)據(jù)和中醫(yī)理論的基礎(chǔ)進行科學(xué)配方。以此為基礎(chǔ)，發(fā)揮中藥復(fù)方的優(yōu)勢，針對DR 的多個病理機制篩選相應(yīng)的有效處方，在目前研究的基礎(chǔ)上，加強對已有研究基礎(chǔ)的30種活血化瘀藥、清熱解毒藥和益氣養(yǎng)陰藥及復(fù)方進行深入的藥理作用和安全性研究，并進一步篩選新的候選中藥和復(fù)方，以便為臨床處方用藥及研發(fā)防治DR的創(chuàng)新中藥奠定堅實的基礎(chǔ)。