鄭一帆，羅楨妮，伍寶玲，龔韓湘

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436， 2594733086@qq.com)

2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出，分級(jí)診療作為我國(guó)五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，需大力推進(jìn)。2017年4月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，醫(yī)療聯(lián)合體作為深化改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于更好地實(shí)施分級(jí)診療，滿足群眾的健康需求[1]。分級(jí)診療作為當(dāng)前醫(yī)改的重要突破口，是優(yōu)化醫(yī)療資源布局的關(guān)鍵政策，是提高醫(yī)療服務(wù)體系效能的重要手段，而醫(yī)聯(lián)體，正是推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施的有效載體[2]。構(gòu)建科學(xué)有序的就醫(yī)格局，不僅需要政策的宣傳與引導(dǎo)，更需要確?；颊邔?duì)政策信息的準(zhǔn)確接收與認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員在政策信息的傳達(dá)中具有重要的橋梁作用。作為與患者的直接接觸者，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知與支持程度直接影響著患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可與依從性，故關(guān)注醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知與態(tài)度情況具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究以此為背景，從醫(yī)務(wù)人員的角度開(kāi)展調(diào)查研究，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知現(xiàn)狀與態(tài)度情況，并探討醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度的影響因素，以期為推進(jìn)政策提供參考意見(jiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取國(guó)內(nèi)兩家典型的區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體(一家緊密型，一家半緊密型)，在兩家醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)內(nèi)抽取17家成員單位中的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士及行政管理人員等共計(jì)1067名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。2017年7-10月發(fā)放問(wèn)卷并回收。本研究回收有效問(wèn)卷1012份，有效回收率94.85%。本次發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷具體如下：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)593份，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)229份，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)190份；緊密型醫(yī)聯(lián)體456份，半緊密型醫(yī)聯(lián)體556份。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)政策文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括年齡、性別等；醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況；醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度情況；醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度的影響因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知與態(tài)度差異采用卡方檢驗(yàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度的影響因素采用Logistic回歸分析方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

接受調(diào)查的1012名醫(yī)務(wù)人員中，男女比例為1∶2.48；年齡方面，在31～50歲間的人數(shù)最多(48.8%)；護(hù)士占比最大(41.5%)；大部分醫(yī)務(wù)人員的工作年限為10年及以下(63.5%)；學(xué)歷方面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以本科為主，但一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)碩博學(xué)歷所占比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；近三個(gè)月月均收入在4500元以上所占比例，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)>二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)>一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

續(xù)表基本情況人數(shù)(構(gòu)成比,%)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總計(jì)工作職務(wù) 醫(yī)生201(33.8)84(36.7)48(25.3)333(32.8)護(hù)士231(39.0)89(38.8)100(52.6)420(41.5)醫(yī)技(影/檢/藥)71(12.0)29(12.7)19(10)119(11.8)行政后勤71(12.0)18(7.9)20(10.5)109(10.8)其他19(3.2)9(3.9)3(1.6)31(3.1)參加工作年限 10年及以下383(64.5)140(61.1)120(63.2)643(63.5) 11^20年132(22.3)49(21.5)28(14.7)209(20.7) 21^30年64(10.8)34(14.8)33(17.4)131(12.9) 31年以上14(2.4)6(2.6)9(4.7)29(2.9)學(xué)歷 中專及以下8(1.4)14(6.1)10(5.3)32(3.2)大專131(22.1)102(44.6)79(41.5)312(30.8)本科343(57.8)112(48.9)94(49.5)549(54.2)碩士104(17.5)1(0.4)7(3.7)112(11.1)博士及以上7(1.2)007(0.7)近三個(gè)月月均收入 3000元及以下85(14.3)59(25.8)70(36.8)214(21.1)3001^4500元287(48.4)100(43.7)75(39.5)462(45.7)4501^6000元161(27.2)58(25.3)36(18.9)255(25.2)6001元及以上60(10.1)12(5.2)9(4.8)81(8.0)

2.2 不同級(jí)別、不同醫(yī)聯(lián)體類(lèi)型醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

總體而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知率為75.98%，認(rèn)知程度較高，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知率最高(82.11%)，其次為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(74.63%)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(71.18%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);半緊密型醫(yī)聯(lián)體高于緊密型醫(yī)聯(lián)體，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2、表3。

2.3 不同級(jí)別、不同醫(yī)聯(lián)體類(lèi)型醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度情況

參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，贊成實(shí)施分級(jí)診療的比例為62.45%，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)贊成實(shí)施分級(jí)診療的比例最高(74.74%)，高于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同醫(yī)聯(lián)體類(lèi)型醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度不存在顯著性差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表4、表5。

表2 不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況[n(%)]

表3 緊密與半緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況[n(%)]

表4 不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度情況[n(%)]

表5 緊密與半緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況[n(%)]

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度的影響因素

以醫(yī)務(wù)人員是否支持分級(jí)診療為因變量，以性別、年齡、工作年限、學(xué)歷(作啞變量)、工作職務(wù)(作啞變量)、近三個(gè)月月均收入(作啞變量)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)(作啞變量)、醫(yī)聯(lián)體類(lèi)型、對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知為自變量。發(fā)現(xiàn)，工作年限、近三個(gè)月月均收入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和分級(jí)診療認(rèn)知情況不同的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度存在差異；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員相比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，更贊同實(shí)施分級(jí)診療；與月均收入3000元及以下相比，月均收入在6001元及以上的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療建設(shè)的態(tài)度更積極；對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況越好，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療建設(shè)的態(tài)度就越積極。

表6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度影響因素的Logistics回歸分析

3 結(jié)論

3.1 不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度存在較大差異

調(diào)查結(jié)果顯示，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的態(tài)度更積極，贊成比例為74.7%，國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究也發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的贊成程度更高[3]，分析原因一方面與分級(jí)診療向基層傾斜的構(gòu)建思想有一定的關(guān)系；另一方面，醫(yī)聯(lián)體模式下推進(jìn)分級(jí)診療有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)、人員、設(shè)備等方面的幫扶指導(dǎo)，使基層醫(yī)療服務(wù)能力得到一定的提升。相比而言，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性與積極性欠佳。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院普遍的運(yùn)營(yíng)模式是以量取勝，即以提高患者接診量保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益，因此各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)質(zhì)上存在利益博弈的關(guān)系[4]。目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式多為松散型，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏對(duì)雙向轉(zhuǎn)診等工作具體的考核指標(biāo)，核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與分級(jí)診療建設(shè)的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制模糊，故其積極性不高。

3.2 分級(jí)診療的認(rèn)知情況是影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度的重要因素

調(diào)查結(jié)果顯示，認(rèn)知水平在醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度方面有重要的正向影響作用，對(duì)分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平越高，對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度也越好。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的了解顯著影響其對(duì)分級(jí)診療的贊成程度，了解情況越好，對(duì)分級(jí)診療的贊成程度就越高，這與本研究的結(jié)果一致[5]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知率為75.98%，認(rèn)知情況較好，與國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究中醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知率達(dá)77.3%相符[6]。近年來(lái)，國(guó)家多次出臺(tái)政策文件強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療制度建設(shè)在我國(guó)醫(yī)療體制改革中的重要地位，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其建設(shè)思想的認(rèn)知也逐漸深入；但在調(diào)查走訪中發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未就分級(jí)診療相關(guān)政策文件對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正式的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員的了解渠道多為自主獲取，了解動(dòng)機(jī)也大多為自身發(fā)展的需要，表明政策宣傳的力度有待進(jìn)一步加深。

3.3 醫(yī)務(wù)人員參與分級(jí)診療的激勵(lì)機(jī)制有待進(jìn)一步完善

調(diào)查結(jié)果顯示，月均收入較高的醫(yī)務(wù)人員參與分級(jí)診療建設(shè)的態(tài)度更積極。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按項(xiàng)目付費(fèi)制度，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既定的情況下，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量直接相關(guān)[7]。分級(jí)診療的開(kāi)展，勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，但目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺乏有效的考核與激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與的積極性并不高。有研究表明，分級(jí)診療實(shí)施后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有一半以上的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作負(fù)擔(dān)有所增加，但績(jī)效工資并沒(méi)有隨之進(jìn)行合理的動(dòng)態(tài)調(diào)整[8]。

4 建議

4.1 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效利益合作機(jī)制

真正發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)作用，需明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的密切聯(lián)系與緊密配合[9]。首先，醫(yī)聯(lián)體模式下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有清晰的功能定位與明確的權(quán)責(zé)劃分，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)將更多的精力放在疑難重癥的救治與醫(yī)學(xué)的科教研究，二級(jí)醫(yī)院則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)復(fù)雜型多發(fā)病的臨床診斷能力與治療水平的提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)在于為患者提供便捷優(yōu)質(zhì)的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)，確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在自己服務(wù)范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)[10-11]。其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部應(yīng)當(dāng)探索建立較為緊密的管理機(jī)制與運(yùn)營(yíng)模式，制定明確的章程與規(guī)范，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能獲得相對(duì)合理的收益與補(bǔ)償[12]。相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主導(dǎo)作用，加大財(cái)政投入力度，完善補(bǔ)償機(jī)制，避免醫(yī)聯(lián)體成員單純的逐利行為；同時(shí)建立明確、可操作性強(qiáng)的雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效考核指標(biāo)，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施[13-14],使醫(yī)聯(lián)體模式下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)真正的分級(jí)診療與上下聯(lián)動(dòng)。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知水平和積極態(tài)度

醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)、構(gòu)建理想就醫(yī)格局的認(rèn)知和支持程度直接影響患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度和就醫(yī)選擇，是分級(jí)診療順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)[15]。相關(guān)部門(mén)在進(jìn)行相關(guān)政策傳達(dá)時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳力度、拓展宣傳渠道，確保政策信息傳遞高效準(zhǔn)確；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療建設(shè)的認(rèn)知率與支持率，使醫(yī)務(wù)人員明確收治的標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診的流程，科學(xué)引導(dǎo)患者到符合自身病情的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，推動(dòng)分級(jí)診療理想就醫(yī)格局的落實(shí)與發(fā)展。

4.3 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立合理的績(jī)效考核機(jī)制，按照按勞分配、多勞多得的原則，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員接診與轉(zhuǎn)診工作情況制定公平公正的收入分配政策[16]；在績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)薪酬激勵(lì)程度，拉大績(jī)效工資差額，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；在加大物質(zhì)激勵(lì)程度的同時(shí)重視非物質(zhì)激勵(lì)，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)優(yōu)勢(shì)為醫(yī)務(wù)人員提供良好的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，并在學(xué)習(xí)培訓(xùn)與職稱晉升方面優(yōu)先予以考慮[17]。