孫筱倩，韓東明（通訊作者）

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南 衛(wèi)輝 453100）

概述

目前，肺癌是全球發(fā)病率及死亡率最常見的惡性腫瘤。近年來，由于我國空氣污染、霧霾問題日趨嚴(yán)重，罹患肺癌的人數(shù)逐年增長。當(dāng)前，CT被認(rèn)為肺部檢查的首選方法。對(duì)于典型的肺癌，臨床、影像及病理已經(jīng)取得很大成就。隨著影像設(shè)備及診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，一些少見的、特殊類型的肺癌也逐漸被認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)。而伴發(fā)薄壁囊腔的肺癌是肺癌特殊類型的一種表現(xiàn)形式，本文通過對(duì)該類肺癌在HRCT的影像特征的表現(xiàn)進(jìn)行分析，從而提高臨床對(duì)該類疾病的更深層次的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集經(jīng)病理證實(shí)的薄壁囊腔的肺癌患者27例，其中男性19例，女性8例，年齡范圍在35～68歲之間，平均為（56.52±8.47）歲?；颊咂毡闆]有特異性臨床表現(xiàn)，16例患者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)病灶，3例患者因間斷性咳嗽就診發(fā)現(xiàn)病灶，3例患者因咳嗽、咳痰癥狀就診發(fā)現(xiàn)病灶，3例因咳嗽、咳痰伴痰中帶血就診發(fā)現(xiàn)病灶，1例患者因咳嗽伴胸痛就診發(fā)現(xiàn)病變，1例因胸部疼痛就診發(fā)現(xiàn)病變。

1.2 檢查方法

患者取仰臥位，保持靜止，掃描范圍從肺尖位置開始掃描，至肺部膈肌位置為止，掃描時(shí)CT層厚、層距均設(shè)置為5mm，矩陣設(shè)置為512×512。采用常規(guī)MSCT掃描，細(xì)致觀察患者的肺部病變情況。MSCT掃描后，行HRCT掃描，層厚、層距設(shè)置為1.5mm，512×512。以估算法重建，F(xiàn)OV設(shè)置為400，以肺窗WW1000、WL-700查看病灶的邊緣征象及周圍肺野病變情況以WW400、WL35觀察病灶內(nèi)部病變特點(diǎn)。

1.3 圖像分析

CT檢查后，將CT圖像上傳至PACS工作站，在PACS工作站上閱片、記錄檢查結(jié)果。由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)生以雙盲法對(duì)檢查的CT征象進(jìn)行觀察分析。CT征象分析包括兩個(gè)方面：（1）腫瘤病灶大概影像學(xué)特征分析：包括病灶的位置、大小、邊緣形態(tài)狀況、密度類型等情況；（2）腫瘤囊腔影像學(xué)特征分析：囊腔數(shù)量、囊腔直徑大小、囊腔分隔情況、囊腔壁結(jié)節(jié)情況、囊腔壁情況、囊腔周圍組織情況等。由每個(gè)診斷醫(yī)生單獨(dú)閱片，對(duì)各診斷醫(yī)生的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，如有差異則讓各診斷醫(yī)生商議，達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病灶位置

27例病變發(fā)生于右肺上葉3例，右肺中葉1例，右肺下葉7例，左肺上葉12例，左肺下葉4例。其中左肺所占百分比稍高于右肺，既往文獻(xiàn)報(bào)道多以右肺多見，筆者分析與以往文獻(xiàn)報(bào)道不一致，可能與資料較少有關(guān)。

2.2 HRCT影像表現(xiàn)

27例病變均進(jìn)行HRCT檢查，病變直徑大小在1.1cm～6.1cm之間，最大病灶4.8cm×6.1cm×3.5cm，最小病灶為1.0×1.5cm×2.0cm。囊腔直徑在0.9cm～4.0cm之間，囊壁薄，均＜4mm，邊界清楚。17例（62.96%）為單房囊腔（圖1），10例（37.04%）為多房囊腔（圖2）。囊腔外組織伴有實(shí)性成分或磨玻璃密度影：其中5例（18.52%）伴有實(shí)性成分及磨玻璃影，6例（22.22%）伴有磨玻璃影（圖3），15例（55.56%）伴有實(shí)性成分（圖4）。18例（66.67%）囊腔內(nèi)壁毛糙，不規(guī)整（圖5），21例（77.78%）有囊內(nèi)有分隔，7例（25.93%）血管穿行（圖6），24例（88.89%）有胸膜凹陷征，20例（74.07%）有毛刺征，21例（77.78%）有分葉征，23例（85.19%）有血管集束征。

2.3 病理類型

27例患者中有23例（85.19%）為腺癌：其中3例（11.11%）為高分化腺癌，2例（7.40%）為高-中分化腺癌，8例（29.63%）為中分化腺癌，1例（3.70%）為中-低分化腺癌，1例（3.70%）為低分化腺癌，1例（3.70%）為中分化腺癌，大部分原位癌，6例（22.22）為侵潤性腺癌，1例（3.70%）為中分化腺癌伴乳頭狀腺癌，4例（14.81%）為鱗，其中2例為中低分化鱗癌，1例低分化鱗癌，1例中分化鱗癌。其中以腺癌為主，且患者的分化程度良好，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3 討論

近幾年來，薄壁囊腔的肺癌文獻(xiàn)報(bào)道陸續(xù)增加，醫(yī)學(xué)界對(duì)其關(guān)注度也在逐漸升高。隨著CT設(shè)備的更新?lián)Q代及影像診斷技術(shù)的不斷提高，該類肺癌也逐漸被檢出并認(rèn)識(shí)，薄壁囊腔的肺癌是周圍型肺癌的一種特殊類型，在肺癌的發(fā)病率僅有0.46%[1]。薄壁囊腔的肺癌主要表現(xiàn)為腫瘤邊緣或中央存在一個(gè)或多個(gè)含氣囊腔，是在肺部囊性病變基礎(chǔ)上發(fā)生的，可引起通氣不足、致癌物質(zhì)沉積，引起癌變[2-5]。

發(fā)薄壁囊腔的肺癌病理類型：文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道含囊腔的肺癌有多種病理類型，主要有腺癌、鱗癌、細(xì)支氣管肺泡癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等，幾乎涵蓋了肺癌的所有類型，但近年來的研究顯示多以腺癌為主。本文研究中23例（85.19%）為腺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

CT影像學(xué)表現(xiàn)：

3.1 發(fā)病部位、囊腔數(shù)量

近幾年的文獻(xiàn)[8-12]中報(bào)道的薄壁囊腔肺癌發(fā)生于右肺多于左肺，雙側(cè)中上肺多見，多位于雙肺中外帶。本組研究中，病灶分布左肺稍高于右肺，以上肺為主，右肺11例（40.71%），左肺16例（59.26%）。與文獻(xiàn)報(bào)道不相符，筆者分析可能與病例收集較少有關(guān)。薄壁囊腔的肺癌可單發(fā)或多發(fā)，本組27例有17例為單房囊腔，10例為多房囊腔，多房囊腔內(nèi)多見分隔。

3.2 囊腔外組織密度

本組27例病例，其中5例（18.52%）為混合磨玻璃影，6例（22.22%）伴有磨玻璃影，15例（55.56）為實(shí)性成分。囊腔外組織密度多以磨玻璃密度或?qū)嵭猿煞?，CT顯示為囊腔周圍見磨玻璃密度影，邊界清晰，合并實(shí)性或完全實(shí)性病變，文獻(xiàn)[13-14]研究顯示磨玻璃密度為腫瘤沿肺泡壁生長，肺泡壁增厚，肺泡腔內(nèi)氣體被吸收，肺泡內(nèi)存在少了粘液或脫落細(xì)胞形成，病灶出現(xiàn)實(shí)性成分，說明肺泡內(nèi)氣體消失，腫瘤組織生長活躍，實(shí)性成分越多，惡性程度越高。

3.3 HRCT特征及形成機(jī)制

薄壁囊腔的肺癌是肺癌的一種特殊表現(xiàn)，由于發(fā)病基礎(chǔ)不同，具有其特有的影像特征。①囊壁毛糙、不規(guī)則：囊腔壁由腫瘤組織或腫瘤壞死組織及部分纖維組織構(gòu)成；李笑迎[15]認(rèn)為囊腔壁不規(guī)則可高度懷疑為惡性腫瘤的有利證據(jù)。②囊內(nèi)分隔：囊腔內(nèi)見線樣分隔線，粗細(xì)不均，文獻(xiàn)報(bào)道[16]囊腔內(nèi)間隔為纖維血管組織，上皮襯里為腫瘤細(xì)胞。還有文獻(xiàn)[17]顯示囊腔內(nèi)分隔為未完全破壞的肺泡間隔組織。③血管穿行：所謂血管穿行就是囊腔內(nèi)見血管走形，該征象目前文獻(xiàn)報(bào)道很少，學(xué)者[18]推測是由于腫瘤組織彈性纖維收縮，導(dǎo)致囊腔壁產(chǎn)生裂縫，正常的肺血管通過裂縫進(jìn)入囊腔內(nèi)部；也有文獻(xiàn)[8]提示此征象可能為含囊腔肺癌特有的征象。含囊腔的肺癌不僅具有其本身的特征，還具有典型肺癌的征象；④胸膜凹陷：表現(xiàn)為病灶與胸膜之間呈一個(gè)或多個(gè)線樣牽拉影，胸膜處呈三角形改變，此征象與病灶內(nèi)部瘢痕形成或引起的間質(zhì)反映有關(guān)[19]；⑤毛刺征：表現(xiàn)為病灶周圍顯示長短不一的線條影，遠(yuǎn)端較細(xì)，近端較粗，是腫瘤組織向外侵犯，同時(shí)伴有炎癥反映或結(jié)締組織增生或腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間隔導(dǎo)致[20]；⑥分葉征：表現(xiàn)為腫瘤邊緣呈凹凸不平的數(shù)個(gè)弧形表現(xiàn)，是腫瘤各部位的分化程度不一，生長速度不同造成，腫瘤內(nèi)部纖維組織的收縮，病灶周圍的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支引起腫瘤生長受限[21]。⑦血管集束：表現(xiàn)為病灶周圍數(shù)條粗細(xì)不一的血管影向病灶聚集，或伴走形異常，是腫瘤供血血管增粗，受侵或腫瘤內(nèi)纖維反應(yīng)有關(guān)[22]。

4 小結(jié)

薄壁囊腔肺癌是一種特殊類型肺癌，發(fā)病率低，缺乏特異性表現(xiàn)，檢出率很低，死亡率高。CT診斷是此種肺癌的主要診斷手段，HRCT檢查此種肺癌多呈現(xiàn)出該類肺癌的特殊征象，主要征象表現(xiàn)為囊腔內(nèi)壁不規(guī)整、囊內(nèi)分隔、血管穿行、磨玻璃影或?qū)嵭猿煞值龋€具有常見肺癌的征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等。但是部分患者沒有明顯的征象表現(xiàn)，或征象表現(xiàn)少，對(duì)于此類患者應(yīng)取病理切片進(jìn)一步觀察，并與CT檢查進(jìn)行對(duì)比分析，以明確診斷。

圖1、男，48歲，左肺中低分化鱗癌，左肺上葉見單發(fā)囊腔，囊壁較薄，囊壁明顯不規(guī)則，凹凸不平，病變伴有實(shí)性成分，鄰近胸膜牽拉凹陷；圖2、男，59歲，右肺下葉中分化腺癌，右下肺含多發(fā)囊腔病變，內(nèi)見分隔，血管穿行，囊壁薄，周圍胸膜牽拉；圖3、女、43歲，左上肺高分化腺癌左肺上葉后段胸膜下見含囊腔的病變，內(nèi)見分隔線，周圍見純磨玻璃密度影；圖4、女，69歲，左肺尖中分化腺癌，左肺尖段見伴有實(shí)性成分的含囊腔病變，囊壁薄，囊內(nèi)有分隔，囊壁不規(guī)則，囊腔偏于一側(cè)；圖5、男，43歲，肺上葉中分化腺癌右肺下葉上段見不規(guī)則單發(fā)囊腔病變，囊壁明顯不規(guī)則，內(nèi)見分隔；圖6、男，54歲，左下肺低分化腺癌左下肺含多發(fā)囊腔病變，內(nèi)見血管穿行，囊內(nèi)有分隔，邊緣伴實(shí)性成分。