王雪松，陳 雪，王成成，曹 毅，戴漣生，王刊石，葉俊星

(1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院 無(wú)錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214041；2.江南大學(xué)無(wú)錫醫(yī)學(xué)院，江蘇 無(wú)錫 214000；3.江南大學(xué)無(wú)錫醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇 無(wú)錫 214000；4.南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226000)

膝關(guān)節(jié)是人體復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，主要由脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)組成[1]。機(jī)體在活動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)將調(diào)節(jié)足部與盆骨間的距離以維持下肢吸收震蕩及長(zhǎng)度，與其他下肢負(fù)重關(guān)節(jié)相比，其脛股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，此時(shí)若要保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性則需要依靠膝關(guān)節(jié)囊與周圍韌帶的支持，其中外側(cè)半月板起到至關(guān)重要的作用[2-3]。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨髁的移動(dòng)范圍主要由半月板控制，以確保股骨髁不會(huì)過(guò)度后移或前伸，如在移動(dòng)期間膝關(guān)節(jié)突然發(fā)生內(nèi)旋或外翻，脛骨平臺(tái)與股骨髁間的半月板將受到突然拉力與壓力，此時(shí)半月板可因不同方向合力作用受損，發(fā)生半月板損傷[4]。盤狀半月板是一種半月板畸形，以外側(cè)盤狀半月板較多見(jiàn)。外側(cè)盤狀半月板損傷常需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是半月板完全切除術(shù)，但全部切除半月板可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)退變，更甚者術(shù)后可能完全丟失關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟及人們對(duì)半月板認(rèn)識(shí)的加深，傳統(tǒng)的半月板完全切除術(shù)已不再被推崇，半月板部分切除術(shù)逐漸被認(rèn)可，其可以最大限度地保留并恢復(fù)患者正常半月板的新月形及功能。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除術(shù)中外側(cè)盤狀半月板切除范圍對(duì)單側(cè)盤狀半月板損傷患者下肢力線及膝關(guān)節(jié)功能的影響，以期為臨床選擇盤狀半月板損傷的手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2017年2月無(wú)錫市第三人民醫(yī)院收治的85例單側(cè)盤狀半月板損傷患者為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)磁共振成像及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)單側(cè)外側(cè)盤狀半月板損傷；(2)年齡18～60歲；(3)病程<48個(gè)月；(4)既往無(wú)膝關(guān)節(jié)重大手術(shù)史，且首次接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)膝關(guān)節(jié)其他重要組織損傷者；(2)軟骨嚴(yán)重退變者；(3)伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全及嚴(yán)重心腦血管疾病者；(4)有手術(shù)禁忌證及對(duì)手術(shù)耐受性差者。所有患者接受關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除術(shù)治療，根據(jù)外側(cè)盤狀半月板切除范圍分為A組(外側(cè)盤狀半月板切除范圍≥1/2)和B組(外側(cè)盤狀半月板切除范圍<1/2)。A組40例，男30例，女10例；年齡21～55(31.47±6.51)歲，病程1～15(5.64±3.51)個(gè)月；有明確外傷史35例，無(wú)明確外傷史5例。B組45例，男31例，女14例；年齡20～55(31.51±6.47)歲，病程 1～14(5.63±3.41)個(gè)月；有明確外傷史37例，無(wú)明確外傷史8例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除術(shù)。患者行連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，氣壓止血帶扎于患肢大腿中上1/3處；經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)可增加髕韌帶內(nèi)外側(cè)及正中入路，經(jīng)30°膝關(guān)節(jié)鏡全面探查關(guān)節(jié)腔，依次檢查內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、髕上囊、腘窩、關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、膝后關(guān)節(jié)室，確定半月板損傷程度與位置，使用藍(lán)鉗實(shí)施半月板切除術(shù)。檢查患者外側(cè)半月板，外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)緣均位于股骨髁間窩，準(zhǔn)確定位內(nèi)側(cè)緣后，關(guān)節(jié)鏡下將損傷的外側(cè)半月板中間部位切除，保留足夠的前后角半月板，保證半月板切除的形態(tài)同正常外側(cè)半月板形態(tài)近似，反復(fù)仔細(xì)檢查腘肌腱，保證半月板的穩(wěn)定性得以保留。A組患者術(shù)中半月板切除范圍大，僅保留半月板周緣部分，實(shí)際切除范圍已經(jīng)超過(guò)半月板的2/3；B組患者進(jìn)行半月板成形術(shù)，少量切除半月板，實(shí)際切除范圍小于半月板的1/2。同時(shí)，針對(duì)部分邊緣撕裂需要縫合的患者，應(yīng)在切除術(shù)后實(shí)施縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢力線下肢力線是股骨頭、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的連線，測(cè)量時(shí)確定上述中心點(diǎn)并定位，將3個(gè)中心點(diǎn)連接后，股骨頭中心與膝關(guān)節(jié)中心連線為股骨機(jī)械軸，膝關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心連線屬于脛骨機(jī)械軸，股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心連線屬于股脛機(jī)械軸，股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸夾角為股脛機(jī)械角，膝關(guān)節(jié)中心至股脛機(jī)械軸連線的垂直距離為固有偏距；在正常肌力下，3點(diǎn)間連線為直線，固有偏距位0；若膝關(guān)節(jié)中心在股脛機(jī)械軸的外側(cè)，則膝內(nèi)翻，固有偏距為正數(shù)；若膝關(guān)節(jié)中心在股脛機(jī)械軸的內(nèi)側(cè)，則膝外翻，固有偏距為負(fù)數(shù)。所有患者術(shù)后隨訪2 a，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后 1 a、術(shù)后2 a測(cè)量患者正位X線片站立位固有偏距，以絕對(duì)值表示。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能所有患者術(shù)后隨訪2 a，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1、2 a進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。(1)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分[6]。該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8項(xiàng)問(wèn)題，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。(2)國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(the International Knee Documentation Committee,IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]。該檢查表包括積液、被動(dòng)活動(dòng)范圍、韌帶檢查、間室檢查等問(wèn)答項(xiàng)，總分0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者下肢力線比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前下肢力線(固有偏距)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a下肢力線(固有偏距)小于術(shù)前，術(shù)后1 a及術(shù)后2 a下肢力線(固有偏距)小于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后2 a下肢力線(固有偏距)小于術(shù)后1 a，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a，B組患者下肢力線(固有偏距)均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后下肢力線(固有偏距)比較

組別n下肢力線(固有偏距)/mm術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1a術(shù)后2aA組4021.02±5.2919.02±3.64a16.21±2.45ab13.51±2.02abcB組4520.97±5.3416.34±3.02ad12.17±2.96abd7.64±1.31abcd

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較bP<0.05；與術(shù)后1 a比較cP<0.05；與A組比較dP<0.05。

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分高于術(shù)前，術(shù)后1 a及術(shù)后2 a膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后2 a膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分高于術(shù)后1 a，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a，B組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

組別nLysholm評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1a術(shù)后2aIKDC評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1a術(shù)后2aA組4047.51±13.2464.17±12.02a78.51±7.67ab87.51±4.02abc62.17±6.9670.15±5.21a75.11±6.59ab85.15±5.12abcB組4547.69±13.1777.65±11.56ad86.14±8.24abd94.79±3.51abcd61.97±7.0276.47±7.11ad83.79±7.24abd91.74±4.65abcd

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較bP<0.05；與術(shù)后1 a比較cP<0.05；與A組比較dP<0.05。

3 討論

半月板是維持膝關(guān)節(jié)正常生理功能的關(guān)鍵，半月板損傷常導(dǎo)致下肢生理功能障礙[8]。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)是半月板損傷的主要治療手段，根據(jù)半月板切除范圍可分為部分切除術(shù)與完全切除術(shù)，相比于部分切除術(shù)，完全切除術(shù)雖然能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的風(fēng)險(xiǎn)高，因此，目前常采用部分切除術(shù)[9]。

正常生理狀態(tài)下，人站立時(shí)，股骨頭、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)處于一條直線上，這條直線即下肢力線。膝關(guān)節(jié)中心、脛骨內(nèi)側(cè)髁、股骨髁三者形成的力學(xué)平衡合力點(diǎn)是保證下肢平衡的關(guān)鍵，若合力點(diǎn)位置正常，則膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面受力均衡，若合力點(diǎn)離開(kāi)膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)向其他方向偏離，則脛骨內(nèi)側(cè)髁的均衡性被破壞，將發(fā)生膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻等畸形[10-11]；在這種情況下，某一側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷受力將增加，關(guān)節(jié)軟骨過(guò)度磨損，可引起半月板損傷。半月板損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下半月板切除若切除范圍過(guò)大極有可能因人為拉力發(fā)生膝關(guān)節(jié)合力點(diǎn)偏移，術(shù)后容易發(fā)生下肢力線恢復(fù)不良或下肢力線改變等情況[12]。因此，確定合適的半月板切除范圍對(duì)促進(jìn)術(shù)后下肢力線恢復(fù)、減少下肢力線改變等意義重大。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a下肢力線(固有偏距)小于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a，B組患者下肢力線(固有偏距)均小于A組；提示關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除術(shù)中半月板切除范圍越小越有利于術(shù)后下肢力線恢復(fù)。

Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分是評(píng)價(jià)半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能的主要量表，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[13-14]。劉英杰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除范圍為25%時(shí)，患者術(shù)后股脛關(guān)節(jié)間應(yīng)力上升約45%，這對(duì)保證患者術(shù)后下肢力線恢復(fù)有重要價(jià)值；而半月板切除范圍超過(guò)2/3時(shí)，患者股脛關(guān)節(jié)間應(yīng)力增加至少3倍，半月板承受及傳導(dǎo)的應(yīng)力載荷隨之消失，術(shù)后下肢力線恢復(fù)不佳。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分高于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 a及術(shù)后2 a，B組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均高于A組；提示外側(cè)盤狀半月板切除術(shù)中半月板切除范圍越少越有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但值得注意的是，因外側(cè)盤狀半月板占據(jù)關(guān)節(jié)間隙且形態(tài)寬厚，在鏡下操作時(shí)難度較大，故手術(shù)期間需注意以下幾點(diǎn)：(1)盤狀半月板水平撕裂或脛骨側(cè)損傷者，鏡下無(wú)法觀察到確切的半月板裂孔，此時(shí)應(yīng)使用探針并結(jié)合患者體征及術(shù)前核磁共振檢查結(jié)果確定；(2)使用探針對(duì)半月板類型、損傷程度、邊緣穩(wěn)定性、損傷范圍等充分了解，根據(jù)探針上刻度確定部分切除患者半月板的保留量及切除范圍；(3)善于使用各類切割器械及不同入路完成切除；(4)部分切除患者切除術(shù)后應(yīng)將半月板由盤狀改為半月形，注意外厚內(nèi)薄，游離緣應(yīng)為斜坡?tīng)睢?/p>

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除術(shù)中應(yīng)盡量減少半月板切除范圍，最大限度地保留正常半月板，以利于術(shù)后下肢力線和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。