章宏杰， 李哲辰， 王生淋， 韋 超， 吳文策， 林建華

近年來，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)仍然是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，對人類健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生巨大的威脅和挑戰(zhàn)[1]。脊柱結(jié)核是結(jié)核最常見的肺外表現(xiàn)，占所有結(jié)核病例的2%，占骨結(jié)核病例的50%[2]，其中胸腰椎是結(jié)核最好發(fā)的部位[3]。胸腰椎結(jié)核因可伴隨較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如脊柱后凸畸形、神經(jīng)功能受損甚至截癱而日益受到醫(yī)者的重視。脊柱結(jié)核主要以藥物治療為主[4]，但當(dāng)患者出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥時則需要行手術(shù)治療。目前主要手術(shù)方式有前路病灶清除內(nèi)固定植骨融合、后路病灶清除內(nèi)固定植骨融合以及前路病灶清除聯(lián)合后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)3種方式[5]。但在植骨材料選擇上仍存在爭議。筆者就自體髂骨植骨、鈦網(wǎng)植骨、Cage植骨3種不同植骨方式在治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核的臨床療效進(jìn)行對比，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集筆者單位2011年2月-2016年7月行后路病灶清除內(nèi)固定植骨融合手術(shù)治療并獲完整隨訪的97例單節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均有較明顯的胸腰背疼痛感，伴1種或多種結(jié)核病全身中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力等；(2)術(shù)前均有一定程度的脊柱畸形；(3)結(jié)核病變只累及1個脊柱運動單元；(4)所有病例均采用后路病灶清除手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段脊柱結(jié)核病變；(2)合并其他脊柱疾病，如脊柱骨折術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎等。97例患者根據(jù)植骨方式的不同分為3組，其中A組(43例)采用自體髂骨植骨，B組(31例)采用鈦網(wǎng)植骨，C組(23例)采用Cage植骨。所有患者術(shù)前實驗室檢查提示血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)明顯升高，均行X線片、CT、MRI檢查評估患者的脊柱功能，并予規(guī)范抗結(jié)核治療(術(shù)前使用抗結(jié)核藥物至少2周，術(shù)后使用抗結(jié)核藥物至少1年)，術(shù)后均經(jīng)病理證實為結(jié)核。3組患者的一般臨床資料見表1。3組患者在年齡、性別、病程上比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療至少2周，包括異煙肼(300 mg/d)、利福平(450 mg/d)、吡嗪酰胺(750 mg/d)、乙胺丁醇(750 mg/d)，輔以保肝、護(hù)胃等治療。當(dāng)患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血紅蛋白(hemoglobin，HB)>100 g/L，白蛋白(albumin，ALB)>30 g/L，ESR及CRP下降時，予手術(shù)治療。

表 1 3組患者的一般資料比較

A組：采用自體髂骨植骨；B組：采用鈦網(wǎng)植骨；C組：采用Cage植骨.

1.2.2手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前“C”型臂X線機(jī)透視定位，取后正中切口顯露病變節(jié)段及其上、下各兩個正常節(jié)段。在病椎上、下各兩個脊椎分別置入椎弓根螺釘，切除病變椎體的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除黃韌帶，即可充分顯露硬膜囊及上、下兩條神經(jīng)根。術(shù)中注意保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，通過側(cè)后方清除椎間隙病灶，同時清除上、下椎體內(nèi)病灶，直至健康骨質(zhì)。依據(jù)植骨方式不同以下手術(shù)步驟分為3種。A組(自體髂骨植骨)：取適當(dāng)大小帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨塊修整至合適大小，然后采用“平進(jìn)豎植”的方式給予植骨，加壓、固定。B組(鈦網(wǎng)植骨)：修整合適大小的鈦網(wǎng)(填充有手術(shù)中取下的正常椎板及關(guān)節(jié)突顆粒)嵌入植骨，然后采用“平進(jìn)豎植”的方式置于骨缺損處，加壓、固定；C組(Cage植骨)：選擇合適大小的Cage(填充有手術(shù)中取下的正常椎板及關(guān)節(jié)突顆粒)，嵌入植骨，加壓、固定。3組術(shù)野周圍均采用術(shù)中切除的松質(zhì)骨進(jìn)行植骨，術(shù)畢放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后送病理檢查。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患者生命體征，注意雙下肢感覺及運動狀況，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。當(dāng)引流量<50 mL/d時拔除引流管。術(shù)后1周指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并進(jìn)行疼痛評分。4周后佩戴支具下床活動。期間繼續(xù)同術(shù)前四聯(lián)抗結(jié)核治療，吡嗪酰胺治療3月后停藥，其余三聯(lián)抗結(jié)核藥物至少使用9月。每2～3月復(fù)查ESR、CRP、肝腎功能及病變部位X線片，每半年復(fù)查病變部位CT。

1.2.4評估方法 術(shù)前及術(shù)后采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 評估疼痛程度[6]，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級評估脊髓神經(jīng)功能[7]。植骨融合效果根據(jù)Bridwell標(biāo)準(zhǔn)評價[8]。術(shù)前、術(shù)后Cobb角度的測量采用單個脊柱運動單元的上椎體的上終板和下椎體的下終板來測量后凸角度的大小，椎間高度定義為上椎體、融合區(qū)及下椎體在冠狀面的垂直高度(圖1)[9]。

A：融合節(jié)段的后凸角度；B：為融合節(jié)段的椎間高度.圖1 Cobb角度及椎間高度的測量方法Fig 1 Measurement of the Cobb angle and intervertebral height

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間 A，B，C 3組的手術(shù)時間分別為(266.47±80.68)，(177.97±32.01)，(156.13±49.20)min，A組手術(shù)時間明顯長于B，C組(P<0.05，表2)；B，C組間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.2術(shù)中出血量 A，B，C 3組的術(shù)中出血量為(870.0±702.3)，(579.0±324.0)，(619.6±195.8)mL，A組術(shù)中出血量明顯多于B，C組(P<0.05，表2)；B，C組間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3HB與ALB丟失量 A，B，C 3組術(shù)中及術(shù)后當(dāng)天HB丟失量分別為(22.28±12.58)，(22.13±13.72)，(20.93±21.78)g/L，3組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)；A組術(shù)中及術(shù)后當(dāng)天ALB丟失量為(11.46±4.79)g/L，明顯多于B，C組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4VAS評分 3組患者術(shù)后及末次隨訪VAS評分與術(shù)前比較均明顯降低，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)；3組間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.5神經(jīng)功能 3組術(shù)后神經(jīng)功能分級與術(shù)前比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.6植骨融合時間比較 A，B，C 3組的植骨融合時間為(5.6±0.9)，(5.5±0.7)，(6.0±0.7)月，A，B組間比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)，B，C組及A，C組間比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表 2 3組患者的一般臨床狀況

A組：采用自體髂骨植骨；B組：采用鈦網(wǎng)植骨；C組：采用Cage植骨. HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；VAS：疼痛視覺模擬評分. 與術(shù)前比較，☆：P<0.05.

表 3 3組患者神經(jīng)功能分級

A組：采用自體髂骨植骨；B組：采用鈦網(wǎng)植骨；C組：采用Cage植骨.

表 4 3組患者的畸形矯正、椎間高度恢復(fù)及植骨融合情況

A組：采用自體髂骨植骨；B組：采用鈦網(wǎng)植骨；C組：采用Cage植骨. 與術(shù)前比較，☆：P<0.05.

2.7并發(fā)癥 A組術(shù)后出現(xiàn)10例髂骨取骨區(qū)疼痛及2例髂骨取骨區(qū)切口感染，B組出現(xiàn)1例手術(shù)切口皮下積液。其余患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。隨訪期間內(nèi)固定在位，無松動、斷裂等并發(fā)癥，結(jié)核均治愈，無復(fù)發(fā)，植骨均獲融合。

2.8典型病例

2.8.1自體髂骨植骨組 患者，男，58歲，L4～L5椎體結(jié)核并椎旁膿腫。術(shù)前神經(jīng)功能分級為Frankel C級，術(shù)后為Frankel D級(圖2)。

2.8.2鈦網(wǎng)植骨組 患者，男，42歲，L4～L5椎體結(jié)核并椎旁膿腫，術(shù)前神經(jīng)功能分級為FrankelD級，術(shù)后為Frankel E級(圖3)。

A～F：術(shù)前腰椎正側(cè)位片，CT及MRI；G～H：術(shù)后3月復(fù)查腰椎正側(cè)位片示脊柱生理曲度良好，椎間高度恢復(fù).圖2 自體髂骨植骨組病例Fig 2 Autogenous iliac bone grafting

A～D：術(shù)前腰椎正側(cè)位片，CT及MRI；E～F：術(shù)后3月X線片示脊柱矢狀位序列良好；G～H：術(shù)后6月CT示植骨融合滿意，內(nèi)固定位置良好.圖3 鈦網(wǎng)植骨組典型病例Fig 3 Titanium mesh bone grafting

3 討 論

胸腰椎結(jié)核患者到晚期常會出現(xiàn)胸背痛，脊柱后凸畸形及神經(jīng)功能受損等嚴(yán)重并發(fā)癥，此時手術(shù)治療成了最主要的治療方式，其目的是恢復(fù)與重建脊柱序列和穩(wěn)定性，徹底清除病灶，椎管充分減壓[10]。脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)造成的骨缺損容易影響脊柱的穩(wěn)定性，因此椎體間的植骨融合十分重要。研究報道，自體髂骨塊的植骨融合率多在95%以上，是脊柱結(jié)核病灶清除后最常用和最成功的植骨方式[11-12]，因為其具有較強(qiáng)的成骨、骨誘導(dǎo)能力及良好的生物相容性[13]。該植骨塊由于具有三面皮質(zhì)，因而具有較高的力學(xué)強(qiáng)度，同時又富含骨松質(zhì)，可顯著提高植骨融合率[14]。在研究中，髂骨植骨的骨融合時間最短，可獲得較早的脊柱穩(wěn)定性。但髂骨來源有限，所取的骨塊大小也受到限制，且取骨區(qū)易出現(xiàn)疼痛、感染等并發(fā)癥[15]。因此，近年來越來越多的學(xué)者選擇鈦網(wǎng)或Cage用作骨缺損的植骨材料。本研究發(fā)現(xiàn)，自體髂骨植骨、鈦網(wǎng)植骨、Cage植骨這3種不同植骨方式均能有效地緩解疼痛及改善神經(jīng)功能。但鈦網(wǎng)植骨及Cage植骨方式在脊柱畸形糾正能力及椎間高度恢復(fù)能力方面均優(yōu)于自體髂骨植骨，是因為鈦網(wǎng)作為椎體替代物及椎間支撐物，可視減壓的范圍適當(dāng)截取。鈦網(wǎng)植入后，減壓的椎體節(jié)段即可獲得良好的支撐，根據(jù)撐開張力帶原則即可提供即刻穩(wěn)定，恢復(fù)椎體的高度和生理曲度，重建脊柱的中柱[16]。而Cage也可以根據(jù)骨缺損區(qū)的大小進(jìn)行個性化設(shè)計，更有利于脊柱后凸畸形矯正及椎體高度恢復(fù)。在骨融合時間方面，自體髂骨植骨與鈦網(wǎng)植骨無明顯差異，這與Gao等的研究一致[17]。而自體髂骨植骨和鈦網(wǎng)植骨時間均短于Cage，這是因為三面皮質(zhì)的髂骨塊提供較為可靠的支撐，有利于成骨細(xì)胞的生長，可縮短融合時間。鈦網(wǎng)周壁多孔，其腔內(nèi)的小骨塊可通過周圍壁孔和上下腔孔與非減壓區(qū)骨質(zhì)緊密連接保證骨質(zhì)融合所需的面積[18]，而相對表面積增大，骨與骨之間的間隙較大，這樣有利于血管爬入，產(chǎn)生移植物的框架結(jié)構(gòu)快速血管化，建立與宿主機(jī)體一體化的骨修復(fù)、再生機(jī)制，從而加快骨愈合，縮短骨融合時間[19]。有文獻(xiàn)報道，在感染區(qū)使用異體材料不能完全消除結(jié)核病灶[20]，但結(jié)核桿菌分裂緩慢，幾乎不產(chǎn)生黏附素或生物膜，因此，在結(jié)核病灶區(qū)使用生物材料是安全的[21-22]。在并發(fā)癥方面，自體髂骨植骨方式在取骨區(qū)發(fā)生了2例切口感染及10例供骨區(qū)疼痛，而鈦網(wǎng)植骨及Cage植骨未發(fā)現(xiàn)供區(qū)并發(fā)癥，同時3種植骨方式均未發(fā)生植入材料的松動、斷裂、塌陷等并發(fā)癥。

在單節(jié)段后路胸腰椎結(jié)核病灶清除后，單純自體髂骨塊植骨融合內(nèi)固定、鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定及Cage植骨融合內(nèi)固定3種不同植骨方式在術(shù)后神經(jīng)功能改善、疼痛評分改善及術(shù)后當(dāng)天的血紅蛋白丟失量比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，均可取得良好的療效。鈦網(wǎng)植骨、Cage植骨在手術(shù)時間及術(shù)中出血量、脊柱畸形矯正及椎間高度恢復(fù)情況、術(shù)后當(dāng)天白蛋白丟失量方面優(yōu)于自體髂骨塊植骨，且可以減輕供骨區(qū)疼痛、切口愈合不良等并發(fā)癥，但Cage植骨方式的骨融合有待進(jìn)一步提高。