黃金鐘， 邱偉智， 王佳音， 駱良?xì)J， 李亞松， 高宏志

自發(fā)性腦內(nèi)出血是臨床工作中的常見(jiàn)病，占所有卒中患者的15%～20%。隨著人口老齡化的加劇，以及更多抗凝、抗血小板藥物用于預(yù)防缺血性疾病，自發(fā)性腦出血的發(fā)病率不斷上升，其發(fā)病后1月的死亡率最高可達(dá)40%，而10%～15%的幸存者則表現(xiàn)為生活無(wú)法自理[1-2]。Gregson等指出，腦出血后，除腦出血本身的占位形成高顱壓危及患者生命外，繼發(fā)的細(xì)胞毒性及腦水腫較出血本身所致的損害更重，從而提出早期清除腦內(nèi)血腫、改善功能預(yù)后的思想，并指出手術(shù)治療的必要性[3]。腦出血的外科手術(shù)治療方式主要有3種：常規(guī)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以及導(dǎo)管穿刺血腫引流。目前，3種手術(shù)方法的療效仍存有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析和比較這3種手術(shù)的治療效果，旨在為臨床合理選擇治療自發(fā)性高血壓腦出血的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2015年1月1日—2018年5月1日經(jīng)手術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者90例，男性57例，女性33例，年齡(64.25±7.82)歲(44～78歲)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓腦出血，年齡為18～75歲；(2)格拉斯哥評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為5～14分；(3)幕上血腫量>30 mL；(4)發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多處顱內(nèi)出血、腦干出血；(2)腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或其他血管病變導(dǎo)致的繼發(fā)出血；(3)腦疝患者；(4)凝血障礙或有口服抗凝藥物病史；(5)既往有腦卒中病史或患有嚴(yán)重癡呆、殘疾的患者；(6)資料不完整或隨訪丟失。

根據(jù)手術(shù)方式，將90例患者分為3組：常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)組(開(kāi)顱組)、血腫穿刺引流組(穿刺組)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組(內(nèi)鏡組)，每組30例。除開(kāi)顱組1例顳頂葉血腫，內(nèi)鏡組1例顳葉血腫，穿刺組1例頂葉血腫，余均為基底節(jié)區(qū)血腫。3組患者的性別、年齡、收縮壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、出血量、高血壓病和糖尿病病史等術(shù)前臨床資料比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表13組患者基本資料比較

Tab 1Comparison of general information of the three groups

分 組年齡/歲n男/女入院時(shí)GCSV血腫量/mL開(kāi)顱組64.83±8.3619/119.67±2.6757.77±6.47穿刺組64.00±7.5421/99.67±2.6357.40±6.98內(nèi)鏡組63.93±7.7617/139.57±2.4758.07±7.06

n=30. GCS：格拉斯哥評(píng)分.

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 內(nèi)鏡組手術(shù)均為同一術(shù)者操作完成，穿刺組及開(kāi)顱組手術(shù)為具有相似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，手術(shù)方法基本一致。具體方法如下：(1)開(kāi)顱組：全身麻醉下，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱(骨瓣大小9 cm×10 cm)。硬膜打開(kāi)后，以皮層造瘺的方式進(jìn)入血腫腔，并在顯微鏡下行血腫清除手術(shù)，仔細(xì)處理活動(dòng)性出血。血腫清除后，適當(dāng)升高血壓，以確認(rèn)止血效果，嚴(yán)密縫合硬腦膜。根據(jù)患者的術(shù)前情況和術(shù)中腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣。(2)穿刺組：患者行CT檢查后，穿刺部位選擇血腫直徑最大的層面，并遠(yuǎn)離重要的皮質(zhì)功能區(qū)域。術(shù)中通過(guò)CT引導(dǎo)確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入血腫腔，用注射器輕輕地抽出部分液化血腫(首次抽吸量不超過(guò)原血腫的50%)。術(shù)后留置引流管2～4 d，每日通過(guò)導(dǎo)管注射尿激酶1～2次，促進(jìn)血腫溶解引流，待血腫清除量>80%后拔除引流管。術(shù)后24～48 h再次行CT掃描。(3)內(nèi)鏡組：全身麻醉下，取皮層距血腫中心的最短距離處頭皮，采用長(zhǎng)4.0～5.0 cm的縱形切口，銑刀銑下直徑約2.5 cm的骨瓣。十字切開(kāi)硬膜后電灼腦表面，使用透明穿刺導(dǎo)引器穿刺腦血腫，置入透明塑料套筒，內(nèi)鏡手術(shù)通道建立完成。使用吸引器和雙極電凝配合，在內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫。術(shù)中對(duì)于與腦組織粘連比較緊密的血凝塊可予保留，此處常為出血點(diǎn)。血腫腔覆蓋止血紗布，根據(jù)情況決定術(shù)區(qū)是否留置引流管，退出透明套筒，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6 h后，復(fù)查顱腦CT。

1.2.2術(shù)后治療和評(píng)估 術(shù)后患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，收縮壓嚴(yán)格控制在160 mmHg以下(1 mmHg=133.3 Pa)，術(shù)后1，3，7 d及出院時(shí)均復(fù)查頭顱CT。拷貝CT掃描所得的DICOM數(shù)據(jù)，導(dǎo)入安裝有3D-Slicer軟件的電腦中，建立血腫、腦水腫范圍的三維模型，計(jì)算血腫量及腦水腫體積[4]。

術(shù)后24 h血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%

1.2.3結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo) 收集患者的相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間；術(shù)中失血量；術(shù)后第1，3，7天的GCS評(píng)分；術(shù)后第1天的血腫清除率；術(shù)后第7天復(fù)查頭部CT描述術(shù)區(qū)水腫情況；住院時(shí)間；并發(fā)癥(包括再出血、肺炎和顱內(nèi)感染)；術(shù)后1月的死亡率；術(shù)后6月改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評(píng)估殘疾程度。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較 患者均隨訪6月以上。開(kāi)顱組存活22例，死亡8例(死因：術(shù)后再出血后腦水腫2例，顱內(nèi)感染2例，重癥肺炎4例)，去骨瓣減壓12例。穿刺組存活24例，死亡6例(死因：術(shù)后再出血后腦水腫4例，重癥肺炎2例)。內(nèi)鏡組存活26例，死亡4例(死因：術(shù)后再出血后腦水腫1例，重癥肺炎3例)。術(shù)后第7天的腦水腫體積：開(kāi)顱組、穿刺組及內(nèi)鏡組分別為(74.07±4.43)，(43.53±4.37)及(56.97±3.87)mL，3組間兩兩比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2GCS評(píng)分比較 術(shù)后第7天，開(kāi)顱組、穿刺組及內(nèi)鏡組的GCS評(píng)分分別為(11.73±2.48)，(13.07±1.8)及(12.90±1.45)，3組間兩兩比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后第1天及第3天的GCS評(píng)分比較，3組間兩兩比較差別則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 開(kāi)顱組：顱內(nèi)感染2例，肺炎10例；穿刺組：顱內(nèi)感染7例，肺炎3例；內(nèi)鏡組：顱內(nèi)感染1例，肺炎3例。內(nèi)鏡組的顱內(nèi)感染發(fā)生率低于其余兩組(P<0.05)，其肺炎發(fā)生率也低于開(kāi)顱組(P<0.05，表2)。

表2 3組患者術(shù)后情況比較

n=30. 表中再出血、顱內(nèi)感染、肺炎及術(shù)后1月死亡病例的數(shù)據(jù)為n(%). 組間兩兩比較，☆：P<0.05.

2.4隨訪結(jié)果 開(kāi)顱組、穿刺組及內(nèi)鏡組的術(shù)后6月mRS評(píng)分分別為(3.27±1.12)，(2.25±0.79)及(2.61±1.30)，3組間比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組中，入院時(shí)血腫量>60 mL的患者，6月mRS評(píng)分分別為(4.25±0.95)，(3.25±0.50)及(2.67±0.71)，3組間比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而入院時(shí)GCS評(píng)分為5～8分的患者，6月mRS評(píng)分分別為(4.50±0.54)，(3.00±0.53)及(2.8±0.78)，3組間比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 3組患者細(xì)分組后的6月mRS評(píng)價(jià)比較

表中數(shù)據(jù)為mRS分值. 組間兩兩比較，☆：P<0.05.

3 討 論

高血壓腦出血以高致殘率、高致死率為主要特點(diǎn)，其病理生理學(xué)改變主要有兩個(gè)階段：第一個(gè)階段是急性出血及早期血腫擴(kuò)大過(guò)程中對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的直接損傷；第二個(gè)階段是血腫液化分解過(guò)程中釋放多種損傷神經(jīng)細(xì)胞的活性物質(zhì)，進(jìn)一步引起腦水腫等。出血后血腫占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，腦疝是導(dǎo)致出血患者發(fā)病后12 h內(nèi)死亡的主要原因[5]。而血腫周?chē)X水腫也與患者的預(yù)后關(guān)系密切，可增加患者術(shù)后90 d內(nèi)的死亡率[6]。因此，早期行開(kāi)顱血腫清除術(shù)可盡早清除血腫，減少血腫液化分解產(chǎn)生的細(xì)胞毒性活性物質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，改善局部腦組織血液循環(huán)，緩解腦水腫，從而明顯降低死亡率并改善患者的預(yù)后[7-8]。

常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)血腫的清除效果確切，可同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，相較于其他兩種手術(shù)方式，是降低顱內(nèi)壓的最有效方法，尤其是對(duì)于血腫量大、病情進(jìn)展迅速或早期即發(fā)生腦疝的患者，其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大。另外，因目前對(duì)術(shù)中骨瓣的去留仍無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，在常規(guī)骨瓣開(kāi)顱的手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者常因追求最大程度的減壓效果，而導(dǎo)致去骨瓣減壓術(shù)的過(guò)度使用。本研究顯示，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱組患者中，有近40%的患者行去骨瓣減壓術(shù)。而神經(jīng)內(nèi)鏡治療手術(shù)，其手術(shù)切口僅需4～5 cm、骨瓣直徑約2.5 cm，手術(shù)創(chuàng)傷大幅減少，術(shù)中出血量也較少。

常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)中，雖也應(yīng)用顯微鏡，可在一定程度上減少對(duì)腦組織的牽拉，但因顯微鏡存在一定盲區(qū)，術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉程度仍較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)明顯。內(nèi)鏡下手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可深入血腫腔內(nèi)，在直視下止血，避免顯微鏡的死角問(wèn)題；其工作鞘通道式操作，也可減少對(duì)腦組織的反復(fù)牽拉，術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕微。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)額葉皮層穿刺進(jìn)行基底節(jié)血腫清除，可避免損傷皮質(zhì)脊髓束及左側(cè)顳葉語(yǔ)言區(qū)[9]。術(shù)后頭部CT顯示的術(shù)區(qū)腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)，可間接提示醫(yī)源性損傷的程度[10]。本研究中，術(shù)者選擇經(jīng)血腫距離皮層最近處建立內(nèi)鏡通道，與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)組比較，術(shù)后7 d，內(nèi)鏡組患者的血腫周?chē)X水腫體積較小，提示其對(duì)血腫周?chē)M織的損傷較低。另有文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)顱手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為41.2%、死亡率為27.2%[11]，尤其對(duì)于>80歲的患者，開(kāi)顱手術(shù)會(huì)加劇其基礎(chǔ)病，造成病情惡化，往往由于嚴(yán)重的組織損傷而未能改善患者的臨床預(yù)后[12-13]。本研究也顯示，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱組的6月mRS得分也較其他兩組差，也證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)比較，血腫穿刺組和神經(jīng)內(nèi)鏡組的手術(shù)和住院時(shí)間均更短，術(shù)后意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)也較快，神經(jīng)功能預(yù)后良好[14]。本研究顯示，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱的手術(shù)時(shí)間為(3.75±0.61)h，明顯長(zhǎng)于其他兩組，且在術(shù)后第7天的GCS評(píng)分改善方面，其他兩組也表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。

血腫穿刺引流術(shù)的手術(shù)時(shí)間最短，且對(duì)腦組織的損傷最小。然而，盲穿下無(wú)法直接對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血處理，術(shù)后再出血率高。本研究顯示，其術(shù)后再出血率達(dá)23.3%，明顯高于內(nèi)鏡組(3.3%)。而再出血對(duì)腦組織的再次損傷，同樣可導(dǎo)致不良預(yù)后。另外，為減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)，血腫穿刺術(shù)術(shù)中一般僅可清除部分血腫，短時(shí)內(nèi)的減壓效果有限，術(shù)后仍需向血腫腔內(nèi)反復(fù)注入尿激酶以促進(jìn)血腫液化引流，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)[15]。本研究中，穿刺組第1天的血腫清除率僅為(52.81±6.67)%，明顯低于內(nèi)鏡組的(87.34±3.42)%，而其顱內(nèi)感染率卻高達(dá)23.3%。并發(fā)癥的增加，不但延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，也嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

值得注意的是，依入院時(shí)的GCS及血腫量細(xì)分組后發(fā)現(xiàn)，病情較嚴(yán)重(血腫量>60 mL或GCS為5～8)的患者，從穿刺引流術(shù)和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)中獲得的益處明顯少于內(nèi)鏡手術(shù)。說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡治療在改善腦出血患者長(zhǎng)期功能恢復(fù)方面可能有優(yōu)勢(shì)，特別是在病情嚴(yán)重的情況下[16]。

綜上所述，相較于其他兩種術(shù)式，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療可更安全、更有效地清除血腫，再出血率較低，神經(jīng)功能改善更大，特別是對(duì)于血腫量>60 mL或GCS為5～8的患者。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也有局限性，如學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高、設(shè)備昂貴、基層醫(yī)院不易開(kāi)展等。本研究也存在幾個(gè)局限性，首先作為一個(gè)回顧性研究，可能存在一定程度的偏倚；此外，分組時(shí)未能保證患者被隨機(jī)分配，術(shù)者常傾向于選擇開(kāi)顱減壓手術(shù)作為治療嚴(yán)重患者的首選。今后將聯(lián)合多中心，收集更多的病例，設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，以進(jìn)一步研究這3種手術(shù)的安全性及神經(jīng)功能預(yù)后情況。