鄭 苗， 陳登鍇， 倪 琛

嬰兒肝炎綜合征(infantile hepatitis syndrome,IHS)是一種常見的肝臟炎性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大及肝功能異常[1]。IHS發(fā)病迅速，容易進(jìn)展至肝衰竭，嚴(yán)重惡化時可導(dǎo)致死亡。IHS一旦確診，應(yīng)及時積極治療。病毒感染是誘發(fā)IHS的最常見病因，包括風(fēng)疹病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和肝炎病毒等[2-3]。本研究旨在探討CMV感染與IHS之間的相關(guān)性，明確CMV感染致IHS患兒血氨水平與各肝功能指標(biāo)的相關(guān)性，為早期診斷和治療IHS提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2017年5月入住筆者醫(yī)院的130例IHS患兒作為研究組，其中男性77例，女性53例，年齡(4.2±1.7)月(0.5～12月)，<1月20例，1～3月43例，4～6月45例，>6月22例。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的皮膚、鞏膜黃染，肝腫大，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)異常。排除病情嚴(yán)重、合并嚴(yán)重不良反應(yīng)及合并癥的患兒。所選患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組及全國兒科臨床病毒感染協(xié)作組聯(lián)合制定的《兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議》中關(guān)于CMV感染致IHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血清CMV-IgM和(或)尿HCMV-DNA檢測陽性，臨床可呈黃疸型、無黃疸型或亞臨床型，有輕～中度肝大和質(zhì)地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度膽汁淤積；血清肝酶輕～中度升高[4]。本研究入選患兒中排除了同時合并肝炎病毒、EB病毒和風(fēng)疹病毒等其他病毒感染的患兒，最大限度保持研究對象的一致性。選取同期筆者所在醫(yī)院健康體檢的130例兒童作為對照組。兩組患兒在體質(zhì)量、年齡、性別等一般資料比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血清CMV-IgM水平測定 采用化學(xué)發(fā)光法檢測兩組嬰兒血清CMV-IgM水平。抽取清晨空腹靜脈血2 mL，離心獲取上清液儲存于4 ℃冰箱待檢。檢測方法為化學(xué)發(fā)光法，所購試劑盒和檢測儀器均來自索靈診斷醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司。

1.2.2尿HCMV-DNA測定 采用熒光定量PCR法測定兩組嬰兒尿液HCMV-DNA水平。采集嬰兒尿樣 3 mL，HCMV核酸定量PCR試劑盒購自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司(中國廣州)，使用PCR擴增儀(美國ABI7500)進(jìn)行檢測(HCMV核酸定量PCR試劑盒說明書上的樣本類型里包含有尿液)。

1.2.3血氨和肝功能指標(biāo)測定 抽取靜脈血2 mL于肝素抗凝管后立即測定血氨濃度。同時抽取促凝管靜脈血2 mL，分離血清后待檢肝功能指標(biāo)。采用全自動生化分析儀(美國雅培公司)測定血氨及肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(total bilirubin,TBIL)，直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase,γ-GT)，總膽汁酸(total bile acid,TBA)，膽堿酯酶(cholinesterase,CHE)和白蛋白(albumin,ALB)。血氨標(biāo)本應(yīng)避免溶血，取樣后及時送檢，在0.5 h內(nèi)檢測完畢；若未能及時檢測，也應(yīng)及時分離血漿，2～4 ℃保存，2 h內(nèi)必須檢測完畢。

1.3觀察指標(biāo) 比較研究組和對照組中血清CMV-IgM和尿HCMV-DNA的陽性率。根據(jù)文獻(xiàn)報道[5]及本研究中患兒血氨水平分布情況，依據(jù)52例CMV感染致IHS患兒血氨濃度分為3個亞組：正常組(18.0～72.0 μmol/L)，輕度升高組(72.0～120.0 μmol/L)，中重度升高組(>120.0 μmol/L)。本研究所選儀器及試劑參考范圍為18.0～72.0 μmol/L，故將18.0～72.0 μmol/L定為血氨正常組，>72.0 μmol/L為血氨升高組，取血氨升高組的中位數(shù)取整作為截點值(120.0 μmol/L)，分為輕度升高組(72.0～120.0 μmol/L)和中重度升高組(>120.0 μmol/L)。觀察CMV感染致IHS患兒中不同血氨水平亞組各肝功能指標(biāo)差別。分析CMV感染致IHS患兒血氨水平與肝功能指標(biāo)(TBIL，DBIL，ALT，AST，γ-GT，TBA及CHE等)的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。各肝功能指標(biāo)均呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HIS患兒臨床癥狀和實驗室指標(biāo) 130例HIS患兒中，52例患兒被診斷為CMV感染致IHS。CMV感染組患兒出現(xiàn)黃疸及脾腫大的例數(shù)高于非CMV感染組，且血氨、ALT及ALB水平均高于非CMV感染，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患兒的肝腫大例數(shù)、TBIL，DBIL，AST，γ-GT，TBA及CHE水平比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2血清CMV-IgM及尿HCMV-DNA檢測情況比較 研究組患兒血清CMV-IgM陽性率為47(36.15%)，尿HCMV-DNA陽性率為52(40.0%)，均明顯高于對照組的1(0.77%)和2(1.54%)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=54.064,P<0.001和χ2=58.432,P<0.001)。

表1CMV感染組與非CMV感染組IHS患兒臨床癥狀、實驗室指標(biāo)比較

Tab 1Comparison of clinical symptoms and laboratory indexes between children with IHS in CMV infection group and non-CMV infection group

指 標(biāo)分 組CMV感染組非CMV感染組n5278n黃疸(%)51(98.08)68(87.18)☆n肝腫大(%)45(86.54)60(76.92)n脾腫大(%)42(80.77)50(64.1)☆c血氨/(μmol·L-1)109.8(39.4,181.7)86.2(29.3,134.1)☆cTBIL/(μmol·L-1)145.1(46.6,301.3)141.6(40.2,291.8)cDBIL/(μmol·L-1)89.2(32.4,209.2)82.2(35.1,210.5)ρALT/(U·L-1)123.2(59.2,289.6)107.4(49.3,279.4)☆ρAST/(U·L-1)141.6(66.4,389.2)121.7(85.4,301.3)ργ-GT/(U·L-1)156.7(69.3,401.5)165.3(60.2,399.9)cTBA/(μmol·L-1)101.4(36.0,298.7)110.9(29.6,341.4)ρCHE/(U·L-1)198.3(97.2,349.6)208.5(90.9,385.3)ρALB/(g·L-1)33.8(30.7,40.3)36.18(29.2,45.3)☆

各肝功能指標(biāo)均呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示. CMV：巨細(xì)胞病毒；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；TBA：總膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALB：白蛋白. 與CMV感染組比較，☆：P<0.05.

2.3CMV感染致IHS患兒不同血氨水平亞組肝功能指標(biāo)比較 52例CMV感染致IHS患兒中，正常組6例(由于選取入組患兒的時期分布，本研究中血氨正常組患兒例數(shù)較少)，輕度升高組34例，中重度升高組12例。CMV感染致IHS患兒中不同血氨水平亞組各肝功能指標(biāo)比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.4CMV感染致IHS患兒血氨與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性 52例CMV感染致IHS患兒中，通過對血氨水平和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析，顯示血氨水平與TBIL，DBIL，ALT，AST，γ-GT，TBA及CHE水平無相關(guān)性(P均>0.05)，但血氨水平與血ALB呈負(fù)相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)-0.594,P<0.001，表3，圖1)。

2.5CMV感染與IHS患兒治愈后復(fù)發(fā)的相關(guān)性 對治愈出院的130例IHS患兒進(jìn)行12月的隨訪。隨訪結(jié)果顯示，78例CMV感染陰性IHS患兒中有1例復(fù)發(fā)(3.85%)，而CMV感染陽性的52例患兒中有6例復(fù)發(fā)(11.54%)，CMV感染陰性IHS復(fù)發(fā)率顯著低于CMV感染陽性患兒(χ2=5.686,P=0.017)。

表 2 CMV感染致IHS患兒不同血氨水平亞組肝功能指標(biāo)比較

表中各肝功能指標(biāo)均呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示. CMV：巨細(xì)胞病毒；IHS:嬰兒肝炎綜合征；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；TBA：總膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALB：白蛋白.

表3CMV感染致IHS患兒血氨水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性

Tab 3Correlation between blood ammonia level and liver function index in children with IHS caused by CMV infection

指 標(biāo)Pearson相關(guān)系數(shù)P值cTBIL/(μmol·L-1)0.1820.09cDBIL/(μmol·L-1)0.1940.07ρALT/(U·L-1)0.0490.63ρAST/(U·L-1)0.1430.18ργ -GT/(U·L-1)0.0890.41ρTBA/(μmol·L-1)0.0320.76ρCHE/(U·L-1)-0.1450.17ρALB/(g·L-1)-0.594<0.001

n=52. CMV：巨細(xì)胞病毒；IHS:嬰兒肝炎綜合征；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；TBA：總膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALB：白蛋白.

圖1 血氨與血清ALB水平的相關(guān)性 Fig 1 Correlation between blood ammonia and serum ALB levels

3 討 論

IHS是一種常見的引起嬰兒黃疸的疾病，其病因復(fù)雜，病程長。研究顯示，病毒感染是誘發(fā)IHS的主要致病因素，而CMV感染致IHS所占比例最大[6-7]。如何能有效的對特定類型傳染性疾病做出早期診斷，盡早使用相應(yīng)抗病毒藥物，從而提高臨床治愈率并降低死亡率是當(dāng)前臨床工作的重點。

血清CMV-IgM和尿HCMV-DNA常被作為IHS中CMV感染的診斷依據(jù)[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組血清CMV-IgM陽性率為36.15%，尿HCMV-DNA陽性率為40.0%，均顯著高于對照組(P<0.001)。本研究中，患兒尿HCMV-DNA及血清CMV-IgM陽性率均低于劉燕瓊等報道的研究結(jié)果(62.47%和40.3%)[9]，考慮與患兒數(shù)量、地域分布等多因素相關(guān)，提示CMV感染與IHS密切相關(guān)，特別是尿HCMV-DNA陽性率顯著高于血清CMV-IgM，尿HCMV-DNA對診斷CMV感染敏感性更高。研究表明，人類尿道上皮細(xì)胞對CMV感染具有高度敏感性，尿液中CMV含量相對穩(wěn)定，因此尿HCMV-DNA檢測陽性率高[10]。有研究報道，尿HCMV-DNA與血清CMV-IgM抗體聯(lián)合檢測可提高CMV感染檢出率，有助于患兒感染程度綜合評價及采取更加合理的治療方案措施[11]。本研究中，由于47例血清CMV-IgM陽性患兒同時合并尿HCMV-DNA陽性，在疾病診斷上存在重合，并不能認(rèn)為兩者聯(lián)合檢測可提高CMV感染檢出率的結(jié)論，只能說明同時檢測尿HCMV-DNA在臨床中是十分重要的，因其可以避免因單純檢測血清CMV-IgM而造成的CMV感染假陰性結(jié)果。同時，本研究顯示，CMV感染陰性HIS患兒復(fù)發(fā)率為3.85%，顯著低于CMV感染陽性患兒的11.54%(P<0.05)。因此，CMV感染陽性與IHS復(fù)發(fā)之間存在密切關(guān)聯(lián)，前者是后者的危險因素。

正常生理條件下，血氨水平通常較低。但研究報道顯示，尿酸血癥、尿毒癥，肝功能衰竭和肝炎等患者中血氨水平升高[12]。誘導(dǎo)IHS患兒血氨水平升高的可能機制主要是多種致病因素引起肝功能損害，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物氨無法合成尿素，致使尿素循環(huán)途徑障礙，氨不能及時經(jīng)腎臟排出而在體內(nèi)大量蓄積[13-14]。同時，血氨可阻礙正常的腦功能，血氨升高可誘導(dǎo)肝性腦病的發(fā)生。因此，可通過檢測血氨水平評估IHS患兒的病情程度。本研究分析了CMV感染致IHS患兒血氨與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)CMV感染致IHS患兒血氨水平與肝功能指標(biāo)如TBIL，DBIL，ALT，AST，γ-GT，TBA和CHE無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，而血氨水平與血清ALB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。ALB可以反映人體肝臟合成的能力，ALB含量隨肝臟合成能力的下降而降低。然而，研究報道顯示，由于ALB的半衰期為17～23 d，ALB在肝臟疾病的早期階段并沒有顯著改變[15]。不同血氨水平亞組各肝功能指標(biāo)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示對于IHS患兒的病情變化，血氨水平因肝臟損害引起的變化幅度較常規(guī)肝功能指標(biāo)變化更加顯著及靈敏。鑒于血氨水平可反映肝臟的合成能力，而影響血氨水平的因素又較少，因此通過聯(lián)合檢測血氨和血清ALB水平可敏感而準(zhǔn)確地了解CMV感染致IHS患兒的病情變化[16]。由于本研究中CMV感染致HIS患者正常血氨組例數(shù)較少，研究結(jié)果存在一定程度偏倚，血氨在CMV感染致IHS中的臨床價值尚需后續(xù)大樣本數(shù)據(jù)的研究證實。

總之，本研究表明CMV感染與IHS密切相關(guān)，前者是后者的危險因素。由于血氨和ALB水平能夠有效反映CMV感染致IHS的病情變化程度，因此其可作為IHS的早期診斷、療效評價以及預(yù)后的指標(biāo)。同時，臨床中應(yīng)充分重視并采取有效措施以預(yù)防CMV的感染，降低IHS的發(fā)病率。