吳杉英, 黃祖根, 薛華棟, 黃循鐳, 王 彪, 王美水

顱骨修補(bǔ)術(shù)廣泛應(yīng)用于顱腦外傷、顱腦腫瘤或高顱壓去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者，以糾正顱骨缺損引起的顱骨缺損綜合征及美容問題，保護(hù)腦組織不再受損[1-3]。作為顱骨替代物，鈦網(wǎng)因具有良好的組織相容性，在顱骨修補(bǔ)術(shù)中被廣泛應(yīng)用。但由于感染、合并糖尿病、皮瓣分離過薄、鈦網(wǎng)過大等原因，部分患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，其發(fā)生率為1.6%[4]。而一旦發(fā)生鈦網(wǎng)外露，常規(guī)的清創(chuàng)、換藥效果不理想，傷口遷延不愈，如不及時(shí)解決則有可能造成顱內(nèi)感染。由于鈦網(wǎng)的價(jià)格比較昂貴，患者一般不愿意取出鈦網(wǎng)，有強(qiáng)烈的意愿要求保留鈦網(wǎng)。如何在保留鈦網(wǎng)的基礎(chǔ)上解決鈦網(wǎng)外露對(duì)臨床醫(yī)生而言十分棘手。筆者于2010年1月—2016年12月采用負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)修復(fù)20例顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)外露患者，均獲得良好的療效，其中18例患者得以保留鈦網(wǎng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男性9例，女性11例，年齡(43.9±14.4)歲(14～66歲)。行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)的病因：顱腦外傷8例，顱腦腫瘤(如惡性腫瘤或腦膜瘤)9例，骨瘤、骨囊腫、腦動(dòng)脈瘤等其他疾病3例。顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)外露的位置：額部9例，頂部3例，枕部1例，顳部1例，多部位(含顳頂部、額顳頂部、額頂部)6例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌癥，伴有高血壓病、糖尿病等疾病的患者予術(shù)前調(diào)整用藥控制血壓、血糖，同時(shí)予相關(guān)輔助檢查：(1)頭顱CT+三維重建檢查：術(shù)前進(jìn)一步了解鈦網(wǎng)的大小、位置，并初步判定感染的范圍及深度等。(2)供區(qū)血管彩超檢查：了解及標(biāo)記組織瓣(如筋膜瓣或皮瓣等)血管情況及其體表位置，并設(shè)計(jì)組織瓣的大小。(3)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，控制創(chuàng)面感染，改善創(chuàng)面條件，待細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次為陰性后擇期行手術(shù)治療。

1.2.2術(shù)中處理 所有病例均采用全身麻醉，根據(jù)鈦網(wǎng)外露位置，采取相應(yīng)的體位，如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位。取原切口設(shè)計(jì)手術(shù)切口，充分去除鈦網(wǎng)表面及鈦網(wǎng)外露區(qū)邊緣的壞死組織、膿苔、炎性肉芽等，予雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，分離、形成血運(yùn)良好的組織瓣，予旋轉(zhuǎn)、覆蓋至鈦網(wǎng)表面，裁剪大小、形狀適宜的VSD敷料(來自封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流套裝，山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司)于皮瓣下或切口表面，行VSD，外接負(fù)壓(125～145 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa，負(fù)壓來源：中心負(fù)壓系統(tǒng))持續(xù)吸引。

1.2.3術(shù)后治療 術(shù)后予抗感染治療，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示陽性，則按結(jié)果選擇敏感抗生素；術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性，則按經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。同時(shí)予改善血運(yùn)、對(duì)癥治療。術(shù)后1周拆除VSD敷料，期間無需更換。2周切口拆線。

1.3結(jié)果 術(shù)后通過門診隨訪或電話隨訪3～24月，一期臨床愈合數(shù)為12例，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象；術(shù)后鈦網(wǎng)外露復(fù)發(fā)8例，經(jīng)過再次清創(chuàng)手術(shù)，二期臨床愈合數(shù)為6例，另2例患者遷延不愈，予取出鈦網(wǎng)后達(dá)到臨床愈合。典型病例見圖1。

2 討 論

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)方式之一，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱骨修補(bǔ)材料亦不斷改良。其中鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，尤其是鈦網(wǎng)的數(shù)字化成形技術(shù)，使修補(bǔ)材料最大程度地符合生理解剖形態(tài)，縮短了手術(shù)時(shí)間，修補(bǔ)后外觀更加滿意[5]。但一些術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免，如皮下積液或積血、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、局部腦挫傷、后期鈦板或鈦網(wǎng)松動(dòng)翹起、頭皮感染破潰致鈦板或鈦網(wǎng)外露等[6-7]，其中鈦網(wǎng)外露治療比較棘手，處置不當(dāng)將導(dǎo)致修補(bǔ)術(shù)失敗。

A：術(shù)前; B：術(shù)后1月.圖1 典型病例Fig 1 Typical case

而鈦網(wǎng)外露的原因多種多樣，如感染、合并糖尿病、皮瓣分離過薄、鈦網(wǎng)過大或邊緣銳利、鈦網(wǎng)慢性切割頭皮等，其中感染是顱骨修補(bǔ)術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥，也是鈦網(wǎng)外露的常見原因[4,7-10]。

筆者采用VSD聯(lián)合組織瓣修復(fù)顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)外露，盡可能地在保證臨床效果的基礎(chǔ)上保留鈦網(wǎng)，需要注意：(1)應(yīng)聯(lián)合神經(jīng)外科，在顱骨修補(bǔ)術(shù)后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，并積極隨訪，使患者及其家屬能早期發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)外露。(2)鈦網(wǎng)外露早期，應(yīng)積極治療，予局部換藥、清創(chuàng)縫合，并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素，予全身抗感染治療，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持。(3)若癥狀無改善，傷口遷延愈合，或感染加重、伴明顯頭痛，或皮膚缺損面積較大等，需行手術(shù)徹底清創(chuàng)，盡量剔除術(shù)腔內(nèi)的膿苔、炎性肉芽等，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。若鈦網(wǎng)過大，術(shù)中可適當(dāng)進(jìn)行修剪回植，并行VSD聯(lián)合組織瓣修復(fù)。(4)應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果術(shù)中術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。(5)如感染仍無法控制，則取需出鈦網(wǎng)，再行VSD聯(lián)合組織瓣修復(fù)。

綜上所述，針對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)外露的問題，在常規(guī)換藥、清創(chuàng)等無效的情況下，VSD聯(lián)合組織瓣修復(fù)鈦網(wǎng)外露不失為一種有效的治療措施。