楊富存，尚懷學(xué)，蓋永浩

作者單位：276001山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院放療技術(shù)科（楊富存），影像科（尚懷學(xué)）；山東省省立醫(yī)院影像科（蓋永浩）

肝臟局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LL）為肝臟占位性病變的統(tǒng)稱，包括肝腺瘤、肝海綿狀血管瘤、肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生和肝轉(zhuǎn)移瘤等病變。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近幾年來FLL發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。CT多期增強掃描可提高對肝臟占位性病變的檢出能力，但因其屬單一因素成像，伴X線輻射，存在輻射損害的風(fēng)險[2]。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI） 技術(shù)發(fā)展快速，尤其是動態(tài)增強MRI技術(shù)已被認為是診斷FLL最有價值的檢查手段，與常規(guī)多層螺旋CT比，具有軟組織分辨力更高，可提供更多組織學(xué)特征信息，能提高對FLL的檢出和鑒別診斷能力[3]。釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）屬新型肝臟特異性MRI對比劑，進入人體后大約50%能被正常肝細胞攝取，并經(jīng)膽道排泄，可使正常肝組織呈現(xiàn)均勻強化。有資料顯示，Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查在診斷肝臟占位性病變方面具有明顯的優(yōu)勢[4]。本文探討了采用Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查對FLL的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月～2017年10月我院收治的疑為FLL患者68例，男42例，女26例；年齡18～78歲，平均年齡為（58.7±8.9）歲。所有患者均經(jīng)CT和超聲等檢查疑為肝臟占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）伴多臟器功能衰竭；（2）進行過人工心臟瓣膜置換、安裝起搏器或其他植入物無法接近強磁場；（3）重度幽閉恐懼癥；（4）中、重度腎功能損害；（5）MRI各序列掃描圖像質(zhì)量差；（6）孕婦或哺乳期婦女。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 MRI掃描方法 掃描前禁水、禁食6～8 h，掃描前30 min，口服溫開水600～800 ml，以充盈胃腔，輕拍后背，減少胃腔內(nèi)空氣。檢查前5 min，再次口服溫開水200～400 ml，行呼吸訓(xùn)練，減少呼吸運動偽影，行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查。使用Signa Excite 3.0 T MR超導(dǎo)型掃描儀（美國GE公司），采用體部相控陣表面線圈，應(yīng)用對比劑Gd-EOB-DTPA（普美顯，德國先靈藥業(yè)有限公司）。檢查時，線圈中心對準(zhǔn)劍突下緣，放置呼吸門控感應(yīng)裝置。掃描范圍包括全肝橫斷面掃描。掃描序列和參數(shù)如下:①三維容積內(nèi)插體部掃描序列（T1 three-dimensional volumetric interpolated breathhold examination，T1 3D VIBE）:重復(fù)時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）=2.4/2.3ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）37 cm×37 cm，矩陣 210 mm×320 mm；②雙反轉(zhuǎn)自旋回波 T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）:采用 SPAIR 脂肪抑制 TSE序列，TR/TE=2000/78 ms，F(xiàn)OV 33 cm×33 cm，矩陣240 mm×320 mm，層厚 3 mm，層間隔 3 mm；③擴散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DWI）序列:TR/TE=2245/90 ms，b 值=50、400、1000 s/mm2；④增強動脈期、門脈期、過渡期:行軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。使用XD2000型高壓注射器（德國ulrich公司），經(jīng)肘靜脈注射Gd-EOB-DTPA 10 ml，手推注射速率3 ml/s，行多期動態(tài)掃描，其中動脈期、門脈期、過渡期依次為 18 s、50 s、3 min；⑤肝膽期:在注射Gd-EOB-DTPA 20 min后，予以軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。應(yīng)用工作站的Function 1.9軟件行掃描圖像處理，由2名高年資影像科醫(yī)師觀察并分析影像資料，以雙盲法閱片觀察。記錄病灶部位、大小、數(shù)目、Gd-EOB-DTPA增強MRI多期信號特征，分析病灶動態(tài)三期強化規(guī)律和肝膽期信號特征，作出影像學(xué)診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年美國胃腸病學(xué)會發(fā)布的FLL診療指南[5]。以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷的靈敏度和特異度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計數(shù)資料，組間行 x2檢驗；以（±s）表示計量資料，組間行t檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強MRI與組織病理學(xué)診斷情況 68例疑為FLL患者經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為FLL66例，其中肝細胞癌36例，肝內(nèi)膽管細胞癌6例，混合型肝癌8例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生12例，肝血管平滑肌脂肪瘤4例，非FLL 2例，而Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷FLL 64例，其中肝細胞癌37例，肝內(nèi)膽管細胞癌7例，混合型肝癌4例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生14例，肝血管平滑肌脂肪瘤2例，非FLL 4例（表1）。增強MRI診斷FLL的Kappa值為0.7，其靈敏度為97.1%，特異度為100.0%，陽性預(yù)測值為100.0%，陰性預(yù)測值為50.0%。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 68例患者病灶均為單發(fā)病灶，其中位于肝左葉6例，位于肝右葉62例；病灶長徑（8.8±4.9）cm。增強MRI動態(tài)掃描顯示，9例肝細胞癌缺乏典型的動態(tài)強化特征，其中6例在動脈期輕度強化，3例在過渡期廓清，腫瘤顯示不清晰。28例肝細胞癌呈快進快出強化；7例肝內(nèi)膽管細胞癌動脈期呈環(huán)形輕度強化，過渡期強化程度增強；4例混合型肝癌缺乏典型的動態(tài)強化特征，病灶邊緣可見腫瘤供血動脈；2例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)在門脈期和過渡期強化程度較周圍肝實質(zhì)低，病灶中央伴類圓形稍高信號；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈不均勻強化，內(nèi)見異常強化的非規(guī)則性血管影；增強MRI掃描肝膽期發(fā)現(xiàn)，35例肝細胞癌呈低信號，2例肝細胞癌呈高信號，周圍伴環(huán)形低信號帶；7例肝內(nèi)膽管細胞癌呈低信號，伴云絮狀稍高信號，與周圍肝實質(zhì)界限清楚；2例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)呈稍低信號，病灶中央伴靶征稍高信號；11例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)呈等-稍高信號，病灶中央伴星狀低信號；4例混合型肝癌呈低信號，病灶中央見更低信號區(qū)；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈稍低信號（圖 1～圖 5）。

表1 病理學(xué)檢查與增強MRI檢查診斷（%）比較

圖1 肝細胞癌

圖2 肝內(nèi)膽管細胞癌

圖3 混合型肝癌

圖4 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

圖5 肝血管平滑肌脂肪瘤

3 討論

肝細胞癌大部分由新生腫瘤動脈供血，增強動脈期明顯強化，門脈期、過渡期對比劑消退，顯現(xiàn)廓清征象（快進快出強化模式）[6，7]。本研究中，28 例肝細胞癌呈快進快出強化，佐證了肝細胞癌動態(tài)三期強化規(guī)律，但有9例肝細胞癌動態(tài)強化特征與此不符，肝膽期均呈低信號，而2例肝細胞癌動脈期呈快進快出強化，肝膽期呈高信號，多因腫瘤細胞膜表面有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B3呈高表達所致。另外，Gd-EOB-DTPA增強MRI能反映膽道排泄及膽道梗阻狀況。關(guān)于肝內(nèi)膽管細胞癌肝膽期信號強度特征，我們認為，因瘤灶內(nèi)未含正常肝細胞，無法攝取對比劑，故呈低信號。另外，瘤灶內(nèi)富含纖維間質(zhì)，干擾了對比劑的排泄，最終顯現(xiàn)云絮狀稍高信號。有認為肝內(nèi)膽管細胞癌肝膽期呈不均勻低信號，肝細胞癌信號強度與部分病灶出現(xiàn)重疊[8]。

混合型肝癌是指瘤灶內(nèi)同時含肝內(nèi)膽管細胞癌和肝細胞癌成分，兩者呈同心圓或混合分布，因分布比例差異而顯現(xiàn)復(fù)雜的動態(tài)強化特征[9]。本研究中，4例混合型肝癌增強動態(tài)三期強化模式與有關(guān)報道相似[10]，而4例混合型肝癌肝膽期呈低信號，與瘤灶內(nèi)癌細胞成分分布相關(guān)。肝內(nèi)膽管細胞癌分布密集區(qū)仍有正常肝細胞，富含纖維間質(zhì)，無法攝取對比劑，并阻礙了對比劑的排泄，故顯現(xiàn)低信號[11]。肝局灶性增生結(jié)節(jié)在Gd-EOB-DTPA MRI多期增強掃描上的表現(xiàn)與結(jié)節(jié)內(nèi)肝細胞膜上分子表達、自身病理特征、病變內(nèi)膽管類型等因素有關(guān)[12]。本研究中，大部分肝局灶性增生結(jié)節(jié)在門脈期、過渡期明顯強化，類似于正常肝實質(zhì)，肝膽期呈等-高信號[13]。肝局灶性增生性結(jié)節(jié)在肝膽期因病灶中央瘢痕區(qū)存在異常增生膽管系統(tǒng)或富含纖維結(jié)締組織，干擾了對比劑的排泄，故顯現(xiàn)出類圓形靶征稍高信號[14-16]。

肝血管平滑肌脂肪瘤由脂肪細胞、平滑肌細胞、血管結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其內(nèi)脂肪成分較少時，與肝腺瘤、肝細胞癌等鑒別診斷難度較大。本研究中，2例肝血管平滑肌脂肪瘤動態(tài)強化特點趨于血管源性腫瘤，肝膽期呈低信號，信號強度類似于脾臟，脂肪成分呈低信號，與有關(guān)報道相似[17]。肝血管平滑肌脂肪瘤肝膽期呈低信號，信號強度較同層脾臟略高[18]。另有報道稱肝血管平滑肌脂肪瘤肝膽期呈均勻低信號，信號強度較同層脾臟稍低[19]。