盧西梅，康燕飛，宋智勇，朱 喬

作者單位:266000山東省青島市第八人民醫(yī)院超聲科（盧西梅，宋智勇，朱喬）；石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院功能科腹部彩超室（康燕飛）

肝移植手術(shù)現(xiàn)已成為治療終末期肝病最為有效的手段，但肝移植術(shù)后所存在的各類并發(fā)癥依舊是臨床亟需解決的難題。肝移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、漿膜腔積液和肝周血腫等，其中肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是導(dǎo)致移植物失去功能和受體死亡最為主要的原因之一。早期診斷和及時(shí)處理對(duì)提高移植肝的生存時(shí)間具有重要的意義。雖然膽道造影可準(zhǔn)確判斷肝移植術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥，但其屬于有創(chuàng)檢查，患者的依從性較差。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，早已成為檢查肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥最為重要的檢查方法，不僅可以有效地觀察肝臟形態(tài)、實(shí)質(zhì)，還可從血流動(dòng)力學(xué)角度判斷肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。相關(guān)研究顯示，超聲檢查可為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥提供診斷依據(jù)[1，2]。本研究回顧性分析了近年來(lái)于我院行肝移植術(shù)治療患者的臨床資料，旨在探討采用彩色多普勒超聲檢查診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的價(jià)值，以提高肝移植患者的生存率，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月～2018年9月在本院行肝移植術(shù)治療的54例患者，男性36例，女性18例；年齡26～65歲，平均年齡為（47.3±5.2）歲。經(jīng)術(shù)后膽道造影檢查，發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥者14例。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 患者行超聲檢查前禁食8 h。使用徐州貝爾斯電子科技有限公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)移植肝行全面檢查，觀察移植肝大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲。依據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)探頭頻率、探測(cè)深度和采取體位。對(duì)膽管壁回聲強(qiáng)弱、總膽管管壁厚度和總膽管內(nèi)徑等進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 經(jīng)膽道造影檢查，在54例患者中有14例發(fā)生了肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，其中膽道狹窄9例，膽管內(nèi)膽泥或膽石形成5例，其中1例有膽管內(nèi)膽泥和膽石形成合并膽道狹窄，另1例合并膽漏（圖1）。發(fā)生與未發(fā)生并發(fā)癥患者在性別、年齡、術(shù)前原發(fā)疾病等一般資料方面比較，無(wú)顯著性差異（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組肝內(nèi)膽管超聲檢查指標(biāo)比較 有并發(fā)癥患者肝內(nèi)膽管內(nèi)徑和總膽管內(nèi)徑顯著大于無(wú)并發(fā)癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有并發(fā)癥患者肝內(nèi)膽管壁厚和總膽管壁厚度均顯著大于無(wú)并發(fā)癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 彩色多普勒超聲診斷膽道并發(fā)癥的準(zhǔn)確性 以總膽管內(nèi)徑＞6 mm、膽管壁回聲增強(qiáng)、總膽管壁厚度＞3.5 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以膽道造影為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲診斷膽道并發(fā)癥的敏感性為57.1%，特異性為80.0%（表3）。

圖1 肝移植患者超聲檢查表現(xiàn) 從左至右:分別為膽管內(nèi)膽泥、膽道狹窄和膽漏形成

表 1 兩組一般資料[%，（±s）]比較

表 1 兩組一般資料[%，（±s）]比較

例數(shù) 男性年齡（歲） 術(shù)前原發(fā)疾病乙肝肝硬化 酒精性肝硬化 原發(fā)性肝癌有并發(fā)癥 14 10（71.4） 44.3±7.6 7（50.0） 1（7.1） 6（42.9）無(wú)并發(fā)癥 40 26（65.0） 48.5±6.1 19（47.5） 3（7.5） 18（45.0）

表2 兩組肝內(nèi)膽管超聲檢查指標(biāo)[%,（±s）]比較

表2 兩組肝內(nèi)膽管超聲檢查指標(biāo)[%,（±s）]比較

與無(wú)并發(fā)癥組比，①P＜0.05

例數(shù) 膽管內(nèi)徑 總膽管內(nèi)徑 膽管壁厚 總膽管壁厚 回聲增強(qiáng)有并發(fā)癥 14 4.7±2.1① 7.5±3.6① 2.3±0.4① 4.7±1.5① 11（78.6）①無(wú)并發(fā)癥 40 1.2±0.5 4.3±1.6 0.8±0.2 2.1±0.9 7（17.5）

表3 彩色多普勒超聲診斷膽道狹窄的價(jià)值（%）

2.4 膽管內(nèi)膽泥或膽石形成和膽漏的超聲表現(xiàn) 在14例肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的患者中，有5例出現(xiàn)膽泥或膽石形成，其中有1例合并膽道狹窄。超聲檢查表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)中等回聲或高回聲團(tuán)，呈局限性或彌漫性分布，膽石或膽泥分布于膽總管或左右肝管；1例不伴有聲影，1例合并膽管狹窄；1例膽漏患者超聲檢查表現(xiàn)為肝門部局限性暗區(qū)和右肝下間隙局限性暗區(qū)。

3 討論

肝移植術(shù)是治療終末期肝病唯一有效的治療手段，常應(yīng)用于肝硬化及肝炎病毒引起的肝功能衰竭和肝癌等疾病患者。1963年美國(guó)科學(xué)家Starzl首次將肝移植技術(shù)應(yīng)用于臨床[3]，自此，開(kāi)始了人類原位肝移植應(yīng)用的先河，現(xiàn)如今肝移植術(shù)早已發(fā)展成為臨床治療中的一種常規(guī)手術(shù)，不僅可作為單純的擇期性手術(shù)，也可用于急性肝功能衰竭患者的搶救。由于肝移植術(shù)早期技術(shù)不成熟，易出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，患者術(shù)后的生存情況較差。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝移植術(shù)后的排異反應(yīng)和患者的生存率早已被克服和提高，已經(jīng)不再是研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)如今，控制肝移植術(shù)后并發(fā)癥逐漸受到了人們的重視。肝移植術(shù)后并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)受體術(shù)后病程、住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[4]。

膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為，膽道并發(fā)癥主要包括膽漏、膽管狹窄、膽道結(jié)石和膽泥形成、膽道感染、膽道出血和粘液囊腫等[5]，其中前三種最為常見(jiàn)。不同類型的膽道并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間也有所不同，例如膽漏常發(fā)生與術(shù)后早期，膽管狹窄則發(fā)生的時(shí)間相對(duì)較晚。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率為10%～30%[6]，且發(fā)生時(shí)間多處于術(shù)后3個(gè)月到1年內(nèi)[7]。在本組患者中，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率為25.9%，與既往的研究結(jié)果膽道并發(fā)癥的發(fā)病率相類似。膽道并發(fā)癥的起病原因眾說(shuō)紛紜，總體來(lái)說(shuō)是多因素作用的結(jié)果，這些作用因素包括保存因素、手術(shù)因素、缺血因素和免疫因素等。肝移植術(shù)后并發(fā)癥的處理與肝移植的成功與否有著巨大的關(guān)系，多學(xué)科的溝通和協(xié)調(diào)的跨學(xué)科合作有利于術(shù)后并發(fā)癥的處理[8]。

由于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甚至與肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥和排斥反應(yīng)等難以區(qū)分。故亟需一種診斷技術(shù)對(duì)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行及時(shí)的診斷和評(píng)估，早期診斷是促進(jìn)正確治療的關(guān)鍵之所在。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查主要包括彩色多普勒超聲、核磁共振成像（MRI）和計(jì)算機(jī)人體斷層掃描（CT）等。雖然CT與MRI可作為診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的有效手段，而在過(guò)去的幾十年里，超聲技術(shù)的不斷發(fā)展對(duì)肝移植術(shù)前、術(shù)后患者的管理作出了巨大的貢獻(xiàn)。超聲檢查結(jié)果影響了移植肝和患者的生存。如果使用得當(dāng)，超聲、CT、MRI和膽道造影成像等能夠快速、準(zhǔn)確地識(shí)別肝移植術(shù)后血管和膽道并發(fā)癥[9]。但CT和MRI所需的檢查價(jià)格較貴，患者接受度較低，而彩色多普勒超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)捷、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生較為有效的無(wú)創(chuàng)性檢查方法之一[10]，可對(duì)肝膽管進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察，所測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥也具有一定的價(jià)值[11-13]，可為早期發(fā)現(xiàn)各種血管型并發(fā)癥提供診斷依據(jù)[14，15]。彩色多普勒超聲檢查也被認(rèn)為是診斷肝移植術(shù)后腹腔積液和評(píng)估實(shí)質(zhì)器官血管情況最為經(jīng)濟(jì)有效的影像學(xué)方法[16，17]。

本研究通過(guò)對(duì)肝移植術(shù)后患者進(jìn)行超聲掃查，結(jié)果得出膽道狹窄患者肝內(nèi)膽管內(nèi)徑、總膽管內(nèi)徑、肝內(nèi)膽管壁厚和總膽管壁厚均顯著大于未發(fā)生膽道狹窄患者。膽管狹窄患者膽管管壁回聲增強(qiáng)的發(fā)生率高于未發(fā)生膽道狹窄患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再以總膽管內(nèi)徑＞6 mm、膽管壁回聲增強(qiáng)和總膽管壁厚度＞3.5 mm作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并以膽道造影為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查用于診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的敏感度為57.1%，特異度為80.0%。雖然診斷的敏感度較低，但特異性較高。Kohli DR[18]等以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)診斷肝移植術(shù)后膽管狹窄為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷膽管狹窄的敏感度為29%，特異度為69%。Potthoff A[19]的研究表明，超聲檢查診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥也不夠敏感。本研究所得到的診斷敏感度雖大于既往研究報(bào)道的結(jié)果，但敏感度還是相對(duì)較低。因此，我們認(rèn)為彩色多普勒超聲可作為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的第一篩選方式，但對(duì)于膽道并發(fā)癥的直接診斷，超聲診斷并不敏感。在后續(xù)的研究結(jié)果中，我們將在如何提高應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查對(duì)于膽泥和膽石形成及膽漏的診斷效能方面作進(jìn)一步研究，可能將明確這兩種膽道并發(fā)癥超聲圖像具有的特異性特征進(jìn)行深入的研究，研究膽泥和膽石形成及膽漏發(fā)生的原因。目前，對(duì)于使用彩色多普勒超聲檢查用于診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的價(jià)值仍眾說(shuō)紛紜，中國(guó)醫(yī)生毛永江[20]等的研究結(jié)果表明由于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生具有典型的超聲檢查征象，超聲檢查可作為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷依據(jù)。造成研究結(jié)果差異性的原因可能是肝移植手術(shù)病例數(shù)仍較少，且易受臨床工作者工作經(jīng)驗(yàn)的影響。總結(jié)既往國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果，總體來(lái)說(shuō)使用彩色多普勒超聲檢查對(duì)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)聯(lián)合其他診斷方法，以作出全面、正確的評(píng)判。

綜上所述，使用彩色多普勒超聲檢查在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷過(guò)程中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于診斷膽道狹窄的敏感性仍較低，其可作為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的第一篩選方法，同時(shí)應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合的判斷。