馬信奎，劉 勇，張 偉

作者單位:641400四川省簡陽市人民醫(yī)院肝膽外科（馬信奎，張偉）；四川大學華西醫(yī)院胃腸外科（劉勇）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是存在于左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可單獨存在，亦可與肝外膽管結(jié)石并存，并會造成反復性發(fā)作的化膿性膽管炎的發(fā)生，以左側(cè)較為常見，對患者的正常生活以及身心健康都有嚴重的影響[1，2]。肝內(nèi)膽管結(jié)合占膽管結(jié)石的25%左右，主要病因與膽道細菌或寄生蟲感染和膽汁滯留有關(guān)。膽汁中的黏蛋白、免疫球蛋白、酸性黏多糖等大分子物質(zhì)聚集均會形成結(jié)石[3，4]。采用傳統(tǒng)的肝切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果一般[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)得到越來越廣泛的運用，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy，PTCL）技術(shù)的應用已經(jīng)非常普遍，成為時代的新寵，被應用于肝內(nèi)、肝外膽管殘留結(jié)石、良性或者惡性膽道狹窄、多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石等患者的治療，并獲得了良好的治療效果[6，7]。我們采用PTCL硬鏡碎石術(shù)治療了肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，隨訪觀察了遠期療效情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2015年3月我院診治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者200例，男性107例，女性93例；平均年齡（48.6±2.7）歲。經(jīng)腹部B超或者CT檢查診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，納入標準:①均為初次進行手術(shù)治療者；②具有適合肝內(nèi)膽管結(jié)石各種術(shù)式的手術(shù)適應證；③無其他肝腎疾??；④結(jié)石存在于二級膽管；⑤心、肺等臟器功能均正常，且無嚴重的內(nèi)科疾?。虎弈懝軣o嚴重狹窄。排除標準:①惡性腫瘤患者；②患有精神疾病患者；③伴有腹水患者；④妊娠期或者哺乳期女性。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 PTCL硬鏡碎石術(shù)治療 將患者隨機分為兩組，其中一組行全身麻醉，在劍突下進行穿刺，在B超定位引導下，將穿刺針刺入膽管內(nèi)，擴張膽管，隨后放置支撐鞘管。將PTCL硬質(zhì)膽道鏡（Olympus，日本）經(jīng)鞘管插入膽管，取出結(jié)石。反復沖洗肝內(nèi)外膽管，將結(jié)石沖洗干凈。對硬質(zhì)膽道鏡的視野死角，輔助使用軟質(zhì)膽道鏡協(xié)助清除殘留結(jié)石。取石完畢后，經(jīng)由鞘管置入膽管造瘺管引流，縫合固定引流管。術(shù)后，患者臥床、禁食1 d；另一組患者接受常規(guī)手術(shù)治療，行膽總管切開取石、T管引流或膽腸吻合術(shù)。術(shù)后，患者臥床、禁食1 d，常規(guī)支持治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石位置和結(jié)石直徑大小等差異，均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基本資料（%，±s）比較

表1 兩組基本資料（%，±s）比較

例數(shù) 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 結(jié)石直徑（mm） 左肝管 右肝管 左右肝管PTCL 100 24.2±2.2 4.3±0.5 56（56.0） 37（37.0） 7（7.0）開腹 100 24.0±3.0 4.4±0.6 55（55.0） 39（39.0） 6（6.0）

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，取凈結(jié)石。與開腹組比，PTCL組手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間、進食時間均顯著短于開腹組（P＜0.001），術(shù)中出血量顯著少于開腹組，差異均有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后2 w，與開腹組比，PTCL組切口感染、腹腔感染、肺部感染和膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組肝功能指標變化比較 術(shù)后2 w，PTCL組血清TBIL水平顯著低于開腹組（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組患者療效比較 術(shù)后1年末，經(jīng)B超復查，PTCL治療患者結(jié)石復發(fā)2例（2.0%），顯著少于開腹組的9例（9.0%，x2=8.901，P＜0.01）；術(shù)后 2年末，經(jīng) B超復查，PTCL治療患者結(jié)石累計復發(fā)3例（3.0%），顯著低于開腹組的15例（15.0%，x2=11.071，P＜0.01）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標（±s）比較

表2 兩組圍手術(shù)期指標（±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血（ml） 肛門排氣（d） 進食（d） 術(shù)后住院日（d）PTCL 100 154.3±21.8 96.3±15.8 1.1±0.5 1.8±0.2 7.7±0.9開腹 100 247.6±30.5 190.0±10.5 1.9±0.4 2.1±0.3 10.0±1.2 t值 29.4 58.7 16.1 2.9 7.1 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表 4兩組血生化指標（±s）比較

表 4兩組血生化指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) ALT（u/L） AST（u/L） TBIL（μmol/L）PTCL組 治療前 100 86.3±11.5 64.3±9.2 29.4±13.5治療后 100 43.9±9.5 40.3±8.9 18.9±3.2①開腹組 治療前 100 87.2±12.9 64.3±7.9 30.9±12.8治療后 100 42.3±10.2 43.4±10.5 23.0±3.1

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療非常困難，因為治療后結(jié)石殘留和復發(fā)率都非常高，給進一步治療帶來難題，也成為學者們一直努力克服的課題[8]。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法復雜多樣，治療技術(shù)發(fā)展迅速，其中包括肝葉切除手術(shù)、膽總管切開取石、膽腸吻合、T管引流術(shù)等，手術(shù)需要達到的基本效果便是取凈結(jié)石、去除病灶、解除梗阻以及通暢引流[9]。雖說這些手術(shù)方法能夠清除狹窄的膽管或擴張膽管，但患者術(shù)后恢復較慢，創(chuàng)傷較大，并可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]。

以前認為，肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)應以取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石為最終目的，而目前有研究顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)可不以取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石為手術(shù)目的，而應以給膽管減壓、緩解病情為首要治療目的[10，11]。PTCL微創(chuàng)技術(shù)正在廣泛應用，其不僅能夠仔細觀察膽管內(nèi)的病理學變化情況，還能夠清楚地辨別膽管結(jié)石、腫瘤或異物，明確患者膽管狹窄或者膽管擴張的程度、范圍大小等[12，13]。

PTCL硬鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的模仿、借鑒，并與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流相互結(jié)合、補充，再經(jīng)過過改良而成的微創(chuàng)手術(shù)[14]。手術(shù)的實施步驟是，先使用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進入肝內(nèi)膽管，然后經(jīng)過擴張使肝內(nèi)膽管直徑達到治療預期的大小，隨后，將塑料支撐鞘管置入膽管，一座連通肝內(nèi)膽管與外界的“橋梁”便搭建完成，至此，膽道管鏡便可經(jīng)由此“橋梁”多次、反復地進入肝內(nèi)膽管。這樣，便可通過顯示屏直接觀察到肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管的病變學變化情況。可以采用氣壓彈道碎石機等設備對較大的結(jié)石進行擊碎，然后隨水流經(jīng)支撐鞘管流出體外。也可用石鉗、取石網(wǎng)籃直接取出較小的結(jié)石，整個手術(shù)過程都是安全、可靠的[15]。而且，PTCL硬鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)，不僅皮膚切口較小，出血少，損傷小，在整個手術(shù)過程中患者的痛苦輕，傷口容易愈合，而且由開腹手術(shù)造成的腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥也得到成功的避免，也能夠避免經(jīng)由十二指腸取石可能造成的胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥，并且可多次、反復取石，使得結(jié)石取凈率大大提高。對于拒絕開腹手術(shù)的患者、再次手術(shù)困難的患者、難以忍受開腹手術(shù)且全身情況較差的患者、手術(shù)后結(jié)石復發(fā)的患者都非常合適施行該手術(shù)。但是，PTCL硬鏡碎石取石術(shù)操作繁雜，技術(shù)要求較高，又需要其他科室的合作和配合。所以，手術(shù)對操作人員的技術(shù)要求很高，需要專門的培訓和反復練習[16，17]。我們研究團隊采用PTCL硬鏡取石術(shù)治療并隨訪觀察了肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床療效以及手術(shù)的安全性。在所有患者，全部安全、順利地完成手術(shù)，并將結(jié)石取凈。使用PTCL硬鏡治療的患者手術(shù)時間、肛門首次排氣時間、住院時間、切口長度、術(shù)中出血量都顯著短于或少于采用常規(guī)開腹手術(shù)進行治療的患者，并且PTCL硬鏡治療患者在術(shù)后兩周內(nèi)僅有3例患者產(chǎn)生感染、膽汁漏等并發(fā)癥，顯著低于常規(guī)開腹手術(shù)患者的11%，結(jié)果非常明顯地闡釋了采用PTCL硬鏡碎石術(shù)治療的優(yōu)越性，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有效的治療方法，促進了患者術(shù)后的康復進程，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且這些并發(fā)癥經(jīng)過處理，都得以控制，使患者加快了術(shù)后恢復[18-20]。術(shù)后1年末，經(jīng)B超復查，PTCL治療患者結(jié)石復發(fā)2例（2.0%），顯著少于開腹組的9例（9.0%，x2=8.901，P＜0.01）；術(shù)后 2年末，經(jīng) B超復查，PTCL治療患者結(jié)石累計復發(fā)3例（3.0%），顯著低于開腹組的15例（15.0%，x2=11.071，P＜0.01）。結(jié)果表明，采用PTCL硬鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者能夠徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，較快恢復肝、膽的生理功能，結(jié)石復發(fā)率低，其遠期療效還需要隨訪觀察。

采用PTCL硬鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者固然是一種有效的方法，但手術(shù)適應證、時機和術(shù)前準備情況還需要不斷地總結(jié)，尤其是這類患者往往存在的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓病或/和心臟病等的控制問題，都對手術(shù)提出了更高的要求。臨床醫(yī)生必須掌握合并癥的正確處理方法，控制好血脂血糖水平，把術(shù)前準備做好，才能保證手術(shù)的順利進行并到達預期的效果。