祁莉娜，顏 梅，郭建琴

作者單位:810000 西寧市 青海省人民醫(yī)院介入超聲科（祁莉娜，郭建琴）；青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心（顏梅）

先天性或生物感染等因素均可引起肝臟的囊性病變。先天性肝囊腫包括先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥、多囊肝病和單純性肝囊腫（simple hepatic cyst，SHC）三種，其中以SHC最為常見。SHC起病較為隱匿，大部分患者可終身無任何癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大時，患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、納差等肝內(nèi)占位性病變的癥狀[1]。目前，尚無針對SHC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，常用治療方法包括穿刺引流、硬化劑治療術(shù)、開腹囊腫開窗術(shù)、經(jīng)腹腔鏡囊腫開窗術(shù)和肝葉切除術(shù)等。盡管不同的治療方案可獲得一定的治療效果，但亦可帶來肝功能指標(biāo)改變、復(fù)發(fā)和多種并發(fā)癥等不良后果[2]。目前，超聲引導(dǎo)下不同硬化劑治療SHC患者的文獻(xiàn)報(bào)道較多，而有關(guān)腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療的對照研究較少。我們分析比較了我院收治的94例SHC患者相關(guān)臨床資料，以探討腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2018年3月我院介入超聲科和普外科治療的SHC患者94例，男37例，女57例；年齡35～68歲，平均年齡為（53.18±12.72）歲。經(jīng)彩色多普勒超聲和CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為SHC[3]，其中單發(fā)性囊腫44例，多發(fā)性囊腫50例；囊腫直徑范圍為2.5～17.0 cm，平均為（10.41±3.89）cm；囊腫位于肝右葉56例，肝左葉38例。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病不能配合治療者；②影像學(xué)檢查證實(shí)為多囊肝者[4]；③合并惡性腫瘤者；④合并造血系統(tǒng)疾病者[5]；⑤治療前存在嚴(yán)重的心腎肝等功能障礙者；⑤對治療藥物過敏和（或）不能耐受手術(shù)治療者。將患者分成兩組，兩組年齡、性別、囊腫大小和部位等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前，行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)和心電圖等檢查，并禁食至少6 h。在對照組，行腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù):行氣管插管，全身麻醉，采取常規(guī)腹腔鏡4孔法，以劍突下5 mm處作為主操作孔，以CO2充腹，在囊腫最薄弱處穿刺，用吸引器吸出囊液。輕壓肝臟以充分顯露囊腫，在囊腫與周圍正常肝組織交界位置進(jìn)入，清除囊液，并最大限度地切除囊壁。電凝燒灼殘余囊壁，以甲硝唑沖洗創(chuàng)面，于膈下放置引流管[6，7]。術(shù)后，給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療；在觀察組，采用超聲引導(dǎo)下穿刺治療:患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下，采用PTC針從穿刺點(diǎn)刺入，拔出針芯，連接一次性連接管和一次性注射器，抽取囊液，觀察囊液性質(zhì)并留樣送檢。抽盡囊液，以0.9%生理鹽水沖洗，再注入聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20080445），注入體積為囊腫體積的四分之一，即在囊腫直徑≤5 cm者，注入聚桂醇量≤200 mg，在囊腫直徑＞5 cm者，注入量≥200 mg。反復(fù)沖洗15 min，抽盡后拔針，加壓包扎。不給予預(yù)防感染治療[8，9]。

1.3 療效判斷 術(shù)后1個月行肝臟彩色多普勒超聲檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，將療效分為4個等級:痊愈:囊腫消失或囊腫直徑＜0.5 cm；顯效:與治療前比，囊腫減少1/3～2/3；有效:與治療前比，囊腫減?。?/3；無效:與治療前比，囊腫無明顯改變[10]?？傆行?（痊愈+顯著+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 在術(shù)后1個月，兩組有效率均為 100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)后1月療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前后，兩組血清ALT、AST 和 TBIL 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 2）。

表2 兩組肝功能指標(biāo)水平（±s）比較

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）觀察組 治療前 47 33.2±3.6 33.2±3.6 14.0±3.6治療后 47 28.4±4.3 28.5±2.3 18.5±2.4對照組 治療前 47 32.9±4.2 32.9±4.2 15.3±3.3治療后 47 31.7±4.7 31.3±2.4 19.9±3.5

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，觀察組患者腹脹腹痛率和嘔吐發(fā)生率分別為19.2%和25.5%，顯著低于對照組腹脹腹痛率和嘔吐率（42.6%和48.9%，P＜0.05），但兩組患者發(fā)熱和出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

SHC為常見的非遺傳性肝內(nèi)囊性病變，組織學(xué)檢查顯示其為由上皮細(xì)胞排列構(gòu)成、內(nèi)含液體的閉合腔隙。SHC生長速度緩慢，大部分患者終身可無臨床癥狀。近年來，SHC發(fā)病呈逐漸升高的趨勢，給患者的生活和工作帶來了嚴(yán)重的影響[11]。盡管當(dāng)前治療SHC的手段多樣，但是療效不一。隨著醫(yī)學(xué)向著超精細(xì)化方向發(fā)展，探索簡單、廉價、安全且療效確定的治療手段，成為了臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)而被常用于肝臟腫瘤的切除，但仍存在不少缺陷，如手術(shù)定位困難、不適用于腫瘤位置較深或腫瘤囊壁較厚的患者等。聚桂醇為新型的清潔劑類血管硬化劑，通過硬化囊腫的囊壁而發(fā)揮顯著的抗囊腫作用[12]。在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液法因痛苦小、簡便和價廉等而廣泛應(yīng)用于臨床治療過程中。近年來，超聲引導(dǎo)下穿刺介入硬化治療在SHC治療中發(fā)揮的作用越來越顯著。本研究中，治療后對照組和觀察組患者總有效率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療與腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療對SHC患者的治療效果相當(dāng)。

在食管靜脈曲張、血管瘤和腎囊腫等的診治研究均表明，聚桂醇不僅能破壞血管內(nèi)皮，誘導(dǎo)血栓形成，而且能凝固腫瘤囊壁上皮細(xì)胞，在使其喪失分泌功能的同時，還能使囊壁上皮細(xì)胞出現(xiàn)無菌性炎癥，以達(dá)到黏連和閉合囊腔的效果[13，14]。此外，聚桂醇在體內(nèi)停留的時間長，能產(chǎn)生持續(xù)的硬化作用。腹腔鏡下開窗術(shù)具有手術(shù)視野清晰的優(yōu)勢，術(shù)中需切除部分囊壁、清除囊液，既保證囊腔敞開充分，也避免了術(shù)后囊壁閉合不全和復(fù)發(fā)等的發(fā)生[15，16]，療效亦佳。

本研究顯示，治療后觀察組患者血清ALT、AST和TBIL水平與對照組無顯著差異，提示超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療和手術(shù)治療對肝囊腫患者的肝功能影響較小，其機(jī)制可能為:①超聲引導(dǎo)下，能精準(zhǔn)地對囊腫進(jìn)行定位，術(shù)中能避開囊腫周邊正常肝臟組織，減少對肝組織的損害[17]；②與腹腔鏡開窗術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)更為微創(chuàng)，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小。也有相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)與患者術(shù)后肝功能異常密切相關(guān)，并推測可能原因如下:一方面，腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2人工氣腹，導(dǎo)致腹腔壓力增加，從而壓迫門靜脈和肝靜脈，減少了肝臟靜脈血液回流。由于肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，對血流灌注比較敏感。因此，在CO2人工氣腹壓力下，肝臟血流灌注減少，不可避免地?fù)p害肝功能[18]。另一方面，CO2人工氣腹可興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管反應(yīng)性收縮，進(jìn)一步降低對肝臟的血液供應(yīng)。在手術(shù)后排氣退鏡后，又可對肝臟產(chǎn)生再灌注損傷。另有學(xué)者指出，腹腔鏡下電凝可產(chǎn)生熱損傷效應(yīng)，損傷肝囊腫周圍的肝組織[19]。由此可見，腹腔鏡開窗手術(shù)可通過上述機(jī)制損害患者的肝功能。但亦有學(xué)者認(rèn)為由于超聲引導(dǎo)下穿刺硬化介入治療需要重復(fù)多次進(jìn)行，反復(fù)穿刺可增加感染的風(fēng)險[20]。本研究未出現(xiàn)術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象，我們分析可能與研究對象的選擇和操作技巧等因素有關(guān)。

本研究進(jìn)一步比較了兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示觀察組患者發(fā)熱、腹脹腹痛和嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組。疼痛、組織水腫和炎癥反應(yīng)等為硬化劑治療早期常見的不良反應(yīng)，與醫(yī)師操作的熟練程度、患者的耐受程度和硬化劑的使用劑量等因素有關(guān)[21，22]。超聲引導(dǎo)下穿刺硬化介入治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡開窗術(shù)，其原因可能為:①盡管與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡開窗術(shù)切口較小，但仍需要進(jìn)腹，存在創(chuàng)傷，加上引流管的放置可導(dǎo)致脫落、感染的發(fā)生，增加了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[20]；②超聲引導(dǎo)下操作能提供較為精準(zhǔn)的定位，避免了對肝囊腫周周正常組織的破壞，有利于減少術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[21-23]；③在超聲引導(dǎo)下，直接注射聚桂醇產(chǎn)生硬化作用，不僅避免了囊壁血管的損害，而且其含有的少量麻醉藥物可以減輕患者的疼痛感，減低疼痛對軀體的應(yīng)激反應(yīng)[24]?？傮w而言，在超聲引導(dǎo)下穿刺注射硬化劑介入治療肝囊腫更為微創(chuàng)，故在術(shù)后某些不良反應(yīng)的發(fā)生率低于腹腔鏡下開窗術(shù)。值得注意的是，由于超聲引導(dǎo)下穿刺介入需要重復(fù)治療，且對于直徑＞10 cm的囊腫而言，往往因藥物總量使用的限制，使得囊腫內(nèi)硬化劑達(dá)不到足夠高的濃度而對療效產(chǎn)生不利的影響。因此，在超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療仍需進(jìn)一步優(yōu)化程序和藥品用量。此外，醫(yī)師的技術(shù)水平及對肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)的辨識能力也可能對手術(shù)效果產(chǎn)生重要的影響。

綜上所述，采取在超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療SHC患者，其治療有效率與腹腔鏡下囊腫開腹術(shù)治療效果相當(dāng)，可以改善患者的肝功能，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，值得在臨床上推廣使用。