陳 穎 沈 亮 費(fèi) 健

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到各種內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，其是機(jī)體適應(yīng)、保護(hù)機(jī)制的重要組成部分，輕度應(yīng)激反應(yīng)可增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài)，但應(yīng)激反應(yīng)若過(guò)于持久、強(qiáng)烈，會(huì)超過(guò)機(jī)體的負(fù)荷限度，使機(jī)體內(nèi)部環(huán)境平衡失調(diào)，損害機(jī)體，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。甲狀腺癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，因此選擇一種即可防止術(shù)后疼痛，又可抑制圍術(shù)期過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，減少機(jī)體不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛模式非常重要[2]。超前鎮(zhèn)痛是對(duì)機(jī)體在傷害性刺激前采取措施以防止中樞神經(jīng)及外周敏感化，其不是特指在術(shù)前給予鎮(zhèn)痛，而是在術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后采取有效措施減少刺激導(dǎo)致的外周、中樞敏化，減輕機(jī)體疼痛[3]。注射用帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，已有研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，而其鎮(zhèn)痛效果為6～12 h[5]。因此本文分析了帕瑞昔布鈉不同時(shí)間點(diǎn)超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者應(yīng)激激素水平的影響，為臨床甲狀腺癌根治術(shù)選擇合理的鎮(zhèn)痛方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年3月至2018年8月收治的137例甲狀腺癌根治術(shù)患者，所有患者均符合2012年美國(guó)

國(guó)家癌癥綜合治療聯(lián)盟中關(guān)于甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病理分期為Ⅲ期或Ⅳ期；排除有合并其他惡性腫瘤者，有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者，有麻醉藥物過(guò)敏史者及慢性疾病史者等。137例中男性71例，女性66例；年齡為46～71歲，平均年齡為(62.9±7.8)歲；病理分期為Ⅲ期74例，Ⅳ期63例；病理類(lèi)型：乳頭狀癌61例，濾泡狀癌76例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為A組(70例)及B組(67例)，2組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

A、B 2組患者均行甲狀腺癌根治術(shù)，均在麻醉誘導(dǎo)前30 min注射40 mg帕瑞昔布鈉，并在入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者的HR、EGC、BP及SpO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：2組均靜脈注射0.01 mg/kg阿托品，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.12～0.14 mg/kg維庫(kù)溴銨，0.03 μg/kg的舒芬太尼，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，誘導(dǎo)成功后，行氣管插管；麻醉維持：以1～3 mg/kg·h速度靜脈泵注丙泊酚，以3～5 μg/kg·h的速度靜脈泵注瑞芬太尼，術(shù)中根據(jù)患者的血壓、心率調(diào)節(jié)泵注速度，之后吸入1%的七氟烷維持麻醉。在術(shù)前1 h，追加0.02 mg/kg維庫(kù)溴銨及0.2～0.5 μg舒芬太尼。術(shù)前30 min，停止吸入七氟烷，術(shù)前5 min，停止麻醉藥物用藥；2組均在術(shù)前30 min，靜脈注射5 mg地塞米松，并采用靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，按壓量為0.5 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min，背景劑量為2 ml/h。B組在術(shù)后12 h再靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比2組患者術(shù)前(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)及術(shù)后48 h(T3)點(diǎn)的MAP及HR；②在T0、T1、T2、T3點(diǎn)抽取A、B 2組患者的靜脈血樣，采用放射免疫法檢測(cè)患者的血漿皮質(zhì)醇(Cor)及去甲腎上腺素濃度(NE)，用血糖儀檢測(cè)2組的血糖水平(Glu)，對(duì)比2組的Cor、NE及Glu；③對(duì)比2組T1、T2及T3點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，總分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；④對(duì)比2組患者術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP及HR對(duì)比

2組T0點(diǎn)的MAP及HR對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組T1、T2、T3點(diǎn)的MAP及HR明顯高于B組及A組T0點(diǎn)，B組T1、T2點(diǎn)的MAP及HR均明顯高于T0點(diǎn)，P<0.05，見(jiàn)表2。

時(shí)間點(diǎn)MAP/mmHgA組B組tPHR/(次·min-1)A組B組tPT098.2±12.199.7±11.80.7340.46479.1±10.979.7±11.20.3050.761T1119.9±15.1?113.9±14.2?2.3940.01886.4±13.2?82.1±11.2?2.0520.042T2114.9±14.8?108.3±13.2?2.750.00784.6±14.1?80.1±10.8?2.0810.039T3113.8±15.2?102.3±11.94.916083.1±13.8?80.2±14.22.1410.035

注：*為與T0點(diǎn)對(duì)比，P<0.05。

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)的Cor、NE及Glu水平對(duì)比

2組T0點(diǎn)的Cor、NE及Glu水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組T1、T2、T3點(diǎn)的Cor、NE及Glu明顯高于B組及A組T0點(diǎn)，B組T1、T2點(diǎn)的Cor、NE及Glu均明顯高于T0點(diǎn)，P<0.05，見(jiàn)表3。

時(shí)間點(diǎn)Cor/(μg·ml-1)A組B組tPNE/(mg·l-1)A組B組tPGlu/(mmol·l-1)A組B組tPT017.5±3.917.9±4.10.5850.560226.7±31.7227.1±32.70.7300.94298.4±16.598.3±14.30.0380.970T126.9±5.1?23.9±6.2?3.0990.002300.9±34.8?271.9±41.0?4.4700120.9±31.8?114.6±30.8?2.1840.046T225.4±4.8?20.8±6.2?4.8680276.5±35.2?241.8±39.8?5.4110110.8±28.9?104.8±29.5?2.2400.031T323.4±4.8?18.7±5.15.5570251.8±31.8?228.5±28.94.4820105.8±29.8?98.2±28.32.8100.023

注：*為與T0點(diǎn)對(duì)比，P<0.05。

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比

B組T1、T2、T3點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于A組，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 2組T1、T2及T3點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為31.4%(23/70)，與B組40.3%(27/67)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比/例

3 討論

手術(shù)部位、類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小均會(huì)對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素水平造成直接影響，輕度、短暫的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體有良性作用，而強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使機(jī)體處于長(zhǎng)期高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)中，使機(jī)體處于過(guò)度消耗的狀態(tài)，導(dǎo)致器官功能失調(diào)，影響機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道及泌尿系統(tǒng)、免疫系[7]。以往傳統(tǒng)的術(shù)后模式為硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛容易增加感染幾率，使患者發(fā)生低血壓、出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，這種鎮(zhèn)痛模式對(duì)盆腔、下腹部手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)效果較好，但對(duì)胸部手術(shù)、上腹部的應(yīng)激反應(yīng)效果較差；而阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛易誘發(fā)嘔吐、惡心、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，也會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生依賴(lài)性。這兩種模式在甲狀腺癌根治術(shù)的臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中均有一定的限制[8]。而完全消除圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)在臨床上是不能實(shí)現(xiàn)的，因此選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?、合理用藥可在一定程度上減輕機(jī)體不利的應(yīng)激反應(yīng)，使患者機(jī)體達(dá)到最佳的耐受狀態(tài)非常重要[9]。帕瑞昔布是COX-2抑制劑，可用于甲狀腺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布鈉不同時(shí)間點(diǎn)超前鎮(zhèn)痛少有研究，因此本文分析了帕瑞昔布鈉不同時(shí)間點(diǎn)超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

本文結(jié)果表明，2組T0點(diǎn)的MAP及HR對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組T1～T3點(diǎn)的MAP及HR明顯高于B組及A組T0點(diǎn)，B組T1、T2點(diǎn)的MAP及HR均明顯高于T0點(diǎn)；B組T1～T3點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于A組，表明帕瑞昔布鈉術(shù)前術(shù)后聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較超前鎮(zhèn)痛小，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于超前鎮(zhèn)痛。這主要是由于帕瑞昔布鈉在患者機(jī)體中吸收較快，7～13 min后會(huì)出現(xiàn)止痛作用，23～39 min會(huì)出現(xiàn)臨床意義的止痛作用，2 h內(nèi)達(dá)到最大效果，雖鎮(zhèn)痛較為持久，多為6～12 h，但12 h后患者的疼痛仍較為嚴(yán)重[10]，B組在術(shù)后12 h再給患者注射40 mg帕瑞昔布鈉，會(huì)持續(xù)降低患者的疼痛水平，從而維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

當(dāng)疼痛刺激機(jī)體時(shí)，會(huì)使下丘腦-腺垂體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，內(nèi)側(cè)下丘腦的神經(jīng)元會(huì)將神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)化為激素信號(hào)，分泌大量的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素，使得血液中的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素濃度迅速升高，同時(shí)其會(huì)增強(qiáng)糖原異生作用，促使機(jī)體血糖水平顯著升高，因此Cor、Glu、NE三者與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)[11]。表4結(jié)果表明，2組T0點(diǎn)的Cor、NE及Glu對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組T1～T3點(diǎn)的Cor、NE及Glu明顯高于B組及A組T0點(diǎn)，B組T1、T2點(diǎn)的Cor、NE及Glu均明顯高于T0點(diǎn)，表明術(shù)后聯(lián)合術(shù)前超前鎮(zhèn)痛較術(shù)前超前鎮(zhèn)痛可更顯著改善甲狀腺癌根治術(shù)患者Cor、NE及Glu水平，主要是由于帕瑞昔布鈉術(shù)前聯(lián)合術(shù)后超前鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，而患者疼痛與Cor、Glu、NE水平密切相關(guān)，因此術(shù)前聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛更有助于降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。表5結(jié)果表明，2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明帕瑞昔布鈉術(shù)前及術(shù)后超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者較為安全。

綜上所述，帕瑞昔布鈉不同時(shí)間點(diǎn)超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者安全有效，可降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。