楊 楠，王 康，孫 磊，李德閩，姚 圣

0 引 言

全腔鏡食管癌根治術的應用和推廣，降低了食管癌開胸手術后疼痛，減輕了手術創(chuàng)傷［1］。但術后傷口的疼痛、常規(guī)留置胸管、胃管引起的疼痛仍是影響患者快速康復的重要因素。氟比洛芬酯是一種新的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（Non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），以脂微球為載體進人體內(nèi)，靶向分布到手術切口和炎癥部位，并釋放出有效成份——氟比洛芬酯，進一步水解生成氟比洛芬，通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［2-3］，并可抑制環(huán)氧化酶（Cyclo-oxygen-ase，COX）從而減輕炎癥反應。氟比洛芬酯多用于麻醉中超前鎮(zhèn)痛，聯(lián)合芬太尼等阿片類藥物應用于術后自控鎮(zhèn)痛，可以抑制癌癥相關的爆發(fā)痛［4-5］。關于術后靜脈使用氟比洛芬酯在食管癌手術后鎮(zhèn)痛作用的研究較少。本研究旨在研究氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛對全腔鏡食管癌術后快速康復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年10月至2016年10月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科接受全腔鏡食管癌根治術患者64例。其中男42例、女22例，年齡44～68歲。入選標準：①食管癌術前分期（參照UICC/AJCC 2009年第七版分期）I-II期；②腫瘤全部位于食管中段；③ASA I級或Ⅱ級，無嚴重心肺功能障礙。排除標準：①有阿片類藥物長期服用史；②消化道潰瘍史；③伴嚴重肝腎功能障礙，凝血功能障礙紊亂；④非甾體類藥物過敏史。將患者隨機分為氟比洛芬酯組（使用氟比洛芬酯+自控鎮(zhèn)痛泵）、對照組（單純使用自控鎮(zhèn)痛泵），每組32例。2組患者在性別、年齡、術前腫瘤分期、手術時間、術中出血量等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2015NZKY-021-03），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法術中麻醉均采用常規(guī)靜吸復合麻醉，單腔氣管插管，胸部操作時采用人工氣胸單肺通氣，術式全部采用全腔鏡下食管次全切除、管狀胃制作、食管-胃左頸部機械吻合。氟比洛芬酯組術后使用曲馬多600 mg+地佐辛20 mg+阿扎司瓊10 mg，配成自控鎮(zhèn)痛泵予以術后24 h自控鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用氟比洛芬酯（北京泰德制藥有限公司）100 mg，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射劑中稀釋后靜脈滴注，1次/12 h，用至術后72 h停藥。對照組術后僅常規(guī)使用曲馬多600 mg+地佐辛20 mg+阿扎司瓊10 mg，配成自控鎮(zhèn)痛泵予以術后24 h自控鎮(zhèn)痛。

表1 全腔鏡食管癌根治術患者一般資料的比較Table 1 Clinical data on the esophageal cancer patients in the flurbiprofen and control groups

1.3 觀察指標抽取2組患者在術后12 h、24 h、48 h、72 h靜脈血，測取血清IL-6，降鈣素原（PCT）值。采用靜息時視覺模擬疼痛評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分對患者進行疼痛評分，比較2組間差異。VAS評分總分為10分，分數(shù)越高代表疼痛感越大。同時觀察患者術后可能出現(xiàn)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料均以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，組間均值比較采用單因素方差分析，各個時間點均值的比較采用重復測量方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

氟比洛芬酯組術后12 h、24 h、48 h、72 h血清中IL-6、PCT值及VAS評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。氟比洛芬酯組住院天數(shù)明顯短于對照組［（9.13±0.89）d vs（12.22±1.27）d］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 全腔鏡食管癌根治術患者術后各指標的比較（xˉ±s）Table 2 Levels of serum IL-6，PCT，VAS in the esophageal cancer patients of the control and flurbiprofen groups before and after surgery(xˉ±s)

3 討 論

快速康復外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）已廣泛應用于胃腸外科、胸外科、關節(jié)外科、泌尿外科、肝膽外科等領域［6-7］，尤其是在微創(chuàng)胃腸外科手術的基礎上已得到了快速的發(fā)展。手術后的疼痛是影響術后快速康復的重要原因，食管癌常規(guī)開胸手術切口長，創(chuàng)傷大，肋骨撐開器撐開肋骨后可能引起肋骨斷裂，壓迫肋間神經(jīng)，術后患者切口疼痛較劇烈［8］，術后常常需要間斷使用嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用可能使患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不良反應［9］，影響患者早期下床活動，難以實現(xiàn)快速康復。同時由于術后疼痛劇烈，臥床時間長，患者保護性地減少呼吸幅度，致使潮氣量下降，咳嗽排痰受限，更容易出現(xiàn)術后肺炎、肺不張、缺氧及二氧化碳蓄積，對術后恢復極為不利。本研究所選取的研究對象均以全腔鏡食管癌根治術為代表的食管微創(chuàng)手術，使得快速康復外科在食管癌手術治療中的應用逐漸成為可能［10］。

疼痛是人體在收到刺激性損傷之后出現(xiàn)的一種感受，能夠引發(fā)許多應激反應，包括腎上腺素及去甲腎上腺素的升高、胰島素敏感度下降、胰高血糖素表達增加，導致機體代謝、免疫以及生理功能紊亂［14］。術后疼痛不僅導致患者心動過速、心律失常，還增加了患者的不適感，阻礙了患者術后配合治療的主動性，影響了患者術后的咳嗽咳痰。FINDLAY等［15］對加速康復外科的系統(tǒng)評價中推薦了術后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛。本研究氟比洛芬酯組采用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯用于術后鎮(zhèn)痛，因氟比洛芬酯具有靶向、易吸收、安全性高的特點，在臨床鎮(zhèn)痛中具有較好的應用效果。氟比洛芬酯注射液是一種靜脈注射用脂微球NSAIDs，氟比洛芬酯是氟比洛芬的前體，注射6～7 min后在體內(nèi)迅速被水解成氟比洛芬，氟比洛芬酯經(jīng)過特殊工藝制成的脂微球包裹，具有了靶向性?？梢赃x擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，同時使藥物易于跨越細胞膜，促進藥物吸收，縮短起效時間，從而顯示出較強的抗炎和鎮(zhèn)痛效應［16］。在術后，受損組織會釋放出疼痛介質(zhì)和前列腺素，氟比洛芬可抑制環(huán)氧化酶，從而減少前列腺素生物合成，可以減輕手術創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫。

研究發(fā)現(xiàn)，IL-6作為炎癥反應的主要調(diào)節(jié)介質(zhì)，也是一種反映炎癥反應嚴重程度的重要炎癥因子；參與血管的炎癥反應和免疫應答，它能誘導纖維蛋白元啟動凝血因子，使血管炎癥部位纖維母細胞增生，膠質(zhì)沉積程度增加。PCT是降鈣素的前體分子，促炎細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-6等細胞因子均可刺激PCTmRNA表達增加。PCT是一種次級炎癥介質(zhì)，可放大并加重炎癥反應過程，全身性炎癥時，PCT可異位生成，水平異常升高，且升高的程度與炎癥嚴重程度及預后相關［17-18］。本研究通過觀察2組以上各指標在術后各時間點的差異性，評估氟比洛芬酯對全腔鏡食管癌術后快速康復的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯組術后各時間點VAS評分較對照組降低（P＜0.05），說明術中和術后氟比洛芬酯組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組，且氟比洛芬酯組在術后72 h內(nèi)各時間點IL-6、PCT、VAS水平，和對照組相比均降低（P＜0.05），說明氟比洛芬酯在鎮(zhèn)痛作用的同時能降低術后炎癥反應。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，術中和術后在常規(guī)自控鎮(zhèn)痛泵基礎上加用氟比洛芬酯可以顯著減輕術后早期患者的疼痛反應，減輕全身炎癥反應，有助于加快患者康復。