李愛萍，趙 燁*

（1.泰興市人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 泰興 225400；2.泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心，江蘇 泰興 225400）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體腹膜清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，從而糾正水電解質(zhì)平衡紊亂的腎臟替代方法，由于其操作便捷、費(fèi)用低廉，已成為一些發(fā)展中國(guó)家相關(guān)疾病治療的首選方式[1]。近年來，我國(guó)接受腹膜透析治療的終末期腎衰竭患者病例數(shù)呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，PD作為一種居家的腎臟替代治療模式，由于患者及其家屬的受教育水平、家庭收入、生活習(xí)慣以及該地區(qū)基層衛(wèi)生普及情況存在差異，PD的臨床療效及并發(fā)癥的發(fā)生率也不盡相同[2]。目前，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)PD中心對(duì)出院患者實(shí)施醫(yī)院—家庭二級(jí)管理的松散隨訪模式，由于該模式缺乏動(dòng)態(tài)規(guī)范的隨訪制度及居家治療的專業(yè)技術(shù)管理，導(dǎo)致家庭操作和醫(yī)院規(guī)范治療相脫節(jié)[3]。本院一體化護(hù)理小組通過與PD專職護(hù)理人員相聯(lián)手，對(duì)居家PD患者實(shí)施相關(guān)延伸護(hù)理服務(wù)，通過成立腹透延伸護(hù)理小組，制定延伸護(hù)理流程及隨訪制度，下沉延伸護(hù)理至社區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者居家治療方式方法及效果，并及時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)行醫(yī)院—社區(qū)—家庭護(hù)理的無縫銜接，已取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

非延伸護(hù)理組：選取2013年1月至2015年6月期間在我院行PD置管術(shù)的80例患者。延伸護(hù)理組：選取2015年7月至2017年12月期間在我院行PD置管術(shù)的96例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者規(guī)律透析≥3個(gè)月；（2）持續(xù)規(guī)律隨訪時(shí)間≥2.5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎臟損傷患者；（2）嚴(yán)重的心、肺、肝臟功能障礙；（3）本地區(qū)以外的病人；（4）精神障礙和認(rèn)知異常的病人。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者采用相同臨床治療原則，入院期間針對(duì)PD患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，具體包含：PD原理、適應(yīng)癥與禁忌癥、相關(guān)使用藥物及技能操作等。并于患者出院前，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)面及導(dǎo)管消毒、腹膜透析換液等技能考核，合格后方可出院[4]。

1.2.1 非延伸護(hù)理組

由1名兼職醫(yī)師和1名專職護(hù)理人員組成。于患者離院5～7日時(shí)，由專職護(hù)理人員行電話查房，針對(duì)患者一般生活情況、身體狀態(tài)、腹膜透析相關(guān)操作進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，如無問題則不再主動(dòng)進(jìn)行相關(guān)隨訪。

1.2.2 延伸護(hù)理組

由主任護(hù)師一名，專職醫(yī)師一名，專病管理護(hù)士?jī)擅?，營(yíng)養(yǎng)師1名組建腹透延伸護(hù)理小組，主任護(hù)師進(jìn)行護(hù)理方案及實(shí)施細(xì)則的制定，定期檢查方案實(shí)施效果；專病管理護(hù)理人員進(jìn)行患者治相關(guān)數(shù)據(jù)的采集與收錄、患者家庭隨訪等[5]；專職醫(yī)生負(fù)責(zé)治療方案的制定和調(diào)整；營(yíng)養(yǎng)師定期查看患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)給予飲食指導(dǎo)。具體措施如下：1、實(shí)施歸檔管理，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立虛擬社區(qū)，為組內(nèi)腹透患者建立隨訪計(jì)劃。2、患者每日測(cè)量體重、血壓、超濾量并記錄，必要時(shí)上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。由于患者的體重情況可間接提升體內(nèi)容量，先期設(shè)定患者正常生理容量下的體重，提出患者實(shí)測(cè)體重不高于其1公斤，并采取患者去除不顯性失水的尿量與PD的超濾量之和來控制機(jī)體的進(jìn)水量[6]；要求患者每天分時(shí)段測(cè)量血壓，門診評(píng)估時(shí)由?？漆t(yī)師根據(jù)日記調(diào)整藥物。3、開設(shè)24小時(shí)熱線電話，專人負(fù)責(zé)，及時(shí)為患者解疑答惑；設(shè)立微信公眾號(hào)和腹透腎友群，定期推送宣教知識(shí)，發(fā)布隨訪動(dòng)態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)[7]。4、每季度家庭訪視一次，對(duì)象為新入組及頻發(fā)并發(fā)癥患者，發(fā)現(xiàn)治療過程和日常生活中存在的問題，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，由專職醫(yī)生給予具體方案調(diào)整，讓患者規(guī)范操作、科學(xué)生活。5、醫(yī)生-護(hù)士組建培訓(xùn)隊(duì)伍，提高患者及其家屬的受教育及培訓(xùn)程度，針對(duì)不同年齡、經(jīng)歷、既往受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行個(gè)性化相關(guān)理論及技術(shù)指導(dǎo)，以降低患者腹膜炎、水腫等發(fā)生率。6、將腹透液配送到家，解除患者的奔波之苦，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。7、對(duì)基層醫(yī)院（護(hù)理院）的護(hù)理人員定期培訓(xùn)腹透相關(guān)知識(shí)和技能，促使基層護(hù)理人員掌握對(duì)患者的照護(hù)能力。8、每年開展腎友聯(lián)誼和雙城交流4次，通過現(xiàn)場(chǎng)互幫互助、現(xiàn)身說法來提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腹膜炎發(fā)生率、高血壓水腫發(fā)生率、滿意度以及依從性情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Statistica 6.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腹膜炎和高血壓水腫控制率發(fā)生率比較

中心腹膜炎發(fā)生率逐年下降，延伸護(hù)理組腹膜炎發(fā)生率0.11%，遠(yuǎn)低于非延伸護(hù)理組的腹膜炎發(fā)生率0.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊吒哐獕嚎刂七_(dá)標(biāo)率增高：延伸護(hù)理管理實(shí)施后，患者高血壓控制達(dá)標(biāo)率增高。延伸護(hù)理組高血壓控制達(dá)標(biāo)率67.3%，非延伸護(hù)理組高血壓控制率41.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腹膜炎和高血壓水腫控制率發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者依從性滿意度情況比較評(píng)分

中心患者依從性上升，滿意度提高。經(jīng)過目標(biāo)強(qiáng)化管理，延伸護(hù)理組各項(xiàng)依從性高、滿意度高。見表2

表2 兩組患者依從性滿意度情況比較評(píng)分（±s，分）

表2 兩組患者依從性滿意度情況比較評(píng)分（±s，分）

組別 n 服藥依從性 隨訪依從性 滿意度非延伸護(hù)理組 80 70.9±4.3 62.3±1.8 63.2±1.3延伸護(hù)理組 96 93.4±1.2 89.7±5.3 95±1.0 t - -49.0523 -44.1492 -183.3046 P - ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 討 論

3.1 延伸護(hù)理是整體質(zhì)量管理的核心

由于腹膜透析中心較常使用隨機(jī)護(hù)理管理，具體護(hù)理實(shí)施人員處于流動(dòng)狀態(tài)，極易導(dǎo)致醫(yī)患之間的溝通協(xié)調(diào)中斷，患者離院后往往存在相關(guān)問題難以得到及時(shí)解決、治療依從性降低等問題，極易影響PD臨床治療效果，導(dǎo)致患者病情出現(xiàn)反復(fù)或進(jìn)展，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[8]。通過延伸護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通與協(xié)作，將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)換至患者家庭，在得到醫(yī)療效果保障的同時(shí)降低醫(yī)療成本，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。在護(hù)理管理與協(xié)調(diào)過程中，通過改進(jìn)相關(guān)護(hù)理及醫(yī)療措施，優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)與體系，努力提高專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)[9]。

3.2 延伸護(hù)理有助于基層護(hù)理人員的培養(yǎng)

實(shí)施延伸護(hù)理管理后，本中心醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心明顯增強(qiáng)，工作積極性增加，從“被動(dòng)隨訪”到“分層級(jí)隨訪”，保證各層級(jí)患者隨時(shí)接受隨訪；同時(shí)以利用上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生提供相關(guān)技術(shù)支持，由專科護(hù)士上門進(jìn)行具體操作指導(dǎo)，通過改進(jìn)生活方式、技術(shù)答疑及腹透換液等現(xiàn)場(chǎng)操作，提高患者及家屬的操作水平。通過與患者及家屬間的溝通，提高其治療積極性。通過醫(yī)護(hù)間的技術(shù)支持與團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，為我國(guó)相關(guān)診療制度改革及臨床路徑管理方面帶來寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[10-11]。通過減少腹透患者相關(guān)疾病發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量，亦間接減少了社會(huì)醫(yī)療成本及患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力[12]。

3.3 延伸護(hù)理的實(shí)施是專病一體化管理的重要體系

通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)將延伸護(hù)理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)收集、記錄、整理、分析、歸類，每月、每季度召開例會(huì)，將管理成果進(jìn)行匯總，并提出存在相關(guān)技術(shù)或管理問題，集思廣益，綜合團(tuán)隊(duì)成員意見，執(zhí)行相關(guān)改進(jìn)方案，并在進(jìn)一步實(shí)踐過程中檢驗(yàn)其效果，利用這種不斷往復(fù)的PDCA循環(huán)方式，使PD患者并發(fā)癥發(fā)生情況逐步下降，醫(yī)患滿意度不斷提升，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療及管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[13-14]。

PD患者數(shù)量的持續(xù)增加以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率已成為臨床診療過程中較為棘手的問題，通過采用延伸護(hù)理管理提高PD患者的治療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，提高患者治療依從性、降低社會(huì)醫(yī)療成本、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。