江孝龍 蔣國華 石鋼

胸腰段爆裂性骨折屬于臨床骨科常見骨折類型，多由交通事故、高處墜落等引起，其主要特點是脊柱胸腰椎退呈爆裂性，缺乏支撐，穩(wěn)定性較差，多會累及椎管，壓迫神經(jīng)根進而損傷脊髓神經(jīng)，導致出現(xiàn)不同程度遲發(fā)型神經(jīng)癥狀［1］。恢復脊柱解剖序列以及重建脊柱穩(wěn)定性是目前手術(shù)治療的主要目標，其中后路椎弓根內(nèi)固定是常用的臨床術(shù)式，但遠期易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、螺釘斷裂、矯正易消失等不足，導致椎體間存在空隙，使脊柱結(jié)構(gòu)喪失完整性［2-3］。近年來，臨床研究認為在椎體內(nèi)固定時若不及時進行植骨重建，則長期會造成骨折部位椎體塌陷，導致內(nèi)固定矯正失敗［4］。本研究通過對本院收治的48例胸腰段爆裂性骨折患者實施后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年10月本院收治的48例胸腰段爆裂性骨折患者作為研究對象，男32例，女16例；年齡19～65歲，平均（36.54±5.31）歲，均符合《實用骨科學》［5］中關于胸腰段爆裂性骨折的診斷標準，并經(jīng)脊柱CT檢查確診；均為單一椎體爆裂骨折；受傷至手術(shù)時間1～7d，平均（4.36±1.28）d；骨折部位：T11、T12、L1、L2分別為 16例、15例、10例、7例；致傷原因：高處墜落、交通事故、砸傷分別為19例、16例、13例；Denis骨折類型：A型、B型、C型、D型分別為11例、15例、4例、18例；Frankle分級：A級、B級、C級、D級、E級分別為4例、9例、13例、22例、0例。排除由于腫瘤或轉(zhuǎn)移等所致椎骨病理性骨折或陳舊性骨折脫位；骨質(zhì)疏松性骨折患者，或妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：首先對患者骨折部位行CT、MRI檢查，明確骨折情況，測量椎弓根寬度，拍攝受傷節(jié)段正側(cè)位片，測量傷椎前緣高度、后凸角度變化情況。給予連續(xù)硬膜外麻醉，于C型臂X線機熒屏透視下，定位并標記患椎相鄰的椎弓根，取俯臥位，墊高雙側(cè)髂骨前部，常規(guī)消毒、鋪巾。入路位置為腰部后正中，以患椎為中心作縱行切口，長度約為12cm，逐層切開皮膚，對患椎相鄰椎骨的椎旁肌進行充分剝離，并暴露關節(jié)突關節(jié)。在C型臂X線機熒屏透視下，將椎弓根進針點確定為“人字嵴”定點，將2枚合適的椎弓根螺釘置入與患椎相鄰的上、下椎中，安裝釘棒，恢復受損傷椎前緣高度，并確定椎弓根螺釘安裝位置準確。對合并神經(jīng)癥狀的給予半椎板或全椎板切除術(shù)，并進行減壓，清除椎管內(nèi)游離碎骨，解除神經(jīng)壓迫；修復并縫合硬脊膜破裂。接著在C型臂X線機熒屏監(jiān)視下在傷椎一側(cè)用椎弓根鉆孔器鉆孔，感到有落感時即說明到達傷椎塌陷缺損處，然后植入植骨漏斗，將人工骨骨?；旌弦榈淖泽w骨填入傷椎骨缺損處，根據(jù)術(shù)前X線片測量的骨丟失量計算植骨量，一般情況下，壓縮＜30%、30%～50%、51%～75%、＞75% 的椎體分別植入 2～4 g、5～7 g、8～10 g、12～15 g，上下左右撥動植骨棒，壓緊并夯實植骨骨粒，探查椎管情況，滿意后使用骨蠟將植骨開口處封閉，采用明膠海綿覆蓋硬脊膜，常規(guī)留置引流管，縫合切口。（2）術(shù)后處理：術(shù)后給予甘露醇脫水、地塞米松抗水腫治療，預防性使用抗生素，對雙下肢神經(jīng)功能變化進行嚴密監(jiān)測，預防褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染，病情穩(wěn)定后加強肢體功能鍛煉，減少制動時間。

1.3 評價標準 （1）觀察并統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時間。（2）神經(jīng)功能比較：對患者進行為期1年隨訪，參照美國脊髓損傷學會分級標準（ASIA）評估，以損傷平面下感覺和運動功能作為標準，A級：深淺感覺、運動功能完全消失；B級：深淺感覺消失，某些骶區(qū)有感覺；C級：僅有某些肌肉運動功能；D級：肌肉功能不全，但可借助扶拐行走；E級：深淺感覺、肌肉功能良好，二便正常，且存在病理反射。（3）影像學指標：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年采用X線平片和CT測量傷椎后凸Cobb角，并計算其前緣高度比和椎管狹窄率。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察術(shù)后患者是否出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定斷裂、松動、后凸畸形等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時間（102.35±10.24）min，平均術(shù)中出血量（221.73±35.20）ml，骨折愈合時間（5.67±1.28）個月。術(shù)前神經(jīng)功能分級為A級4例，B級9例，C級13例，D級22例，E級0例；術(shù)后1年A級0例，B級1例，C級2例，D級4例，E級41例。術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%。術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年影像學測定指標見表1。典型病例見圖A-E。

表1 治療前后影像學指標比較（x±s）

典型病例：李某，男，53歲，腰椎爆裂性骨折，圖A：椎體骨折術(shù)前X線正位片；圖B：椎體骨折術(shù)前X線側(cè)位片；圖C：椎體骨折術(shù)前CT橫斷面；圖D：術(shù)后X線正位片；圖E：術(shù)后X線側(cè)位片。

3 討論

胸腰段爆裂性骨折在臨床中較為常見，目前后路椎弓根內(nèi)固定廣泛用于治療該病，其具有固定節(jié)段少、創(chuàng)傷小、操作簡單等特點，通過使用椎弓根螺釘固定并撐開，并借助脊柱張力復位骨折部分，經(jīng)傷椎和相鄰椎體內(nèi)置入螺釘，能夠有效維持脊柱生理曲度，緩解術(shù)后疼痛，此外還能維持脊柱穩(wěn)定性，促進其功能恢復，并縮短骨折愈合時間［6-7］。但通過器械撐開復位后，傷椎高度難以完全恢復，再加上椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞，導致內(nèi)部留有空腔，造成椎體內(nèi)部出現(xiàn)蛋殼樣改變，進一步降低傷椎承載能力［8］。此外該內(nèi)固定方式應力較為集中，不能有效負擔前柱應力，從而出現(xiàn)內(nèi)固定松動、螺釘斷裂等并發(fā)癥椎體內(nèi)植骨在臨床中應用廣泛，其能夠充分填充傷椎內(nèi)空隙，并分散前柱應力，維持傷椎高度，從而降低內(nèi)固定松動、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率［9］。借助椎弓根螺釘通道實施植骨治療，同時解決植骨與重建，能夠減輕創(chuàng)傷，便于骨折愈合［10］。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療能夠重建傷椎穩(wěn)定性，符合生物力學特征，再加上自體骨誘導和傳導作用強，能夠加速骨折愈合，從而縮短骨折愈合時間。由于術(shù)中需將切除的椎板剪成骨碎粒，并壓緊夯實，因而手術(shù)時間較長。有研究表明［11］，對胸腰段爆裂性骨折患者實施后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療，能夠促進神經(jīng)功能恢復，減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月、術(shù)后1年后凸Cobb角、椎管狹窄率明顯低于術(shù)前，傷椎前緣高度比明顯高于術(shù)前。術(shù)前神經(jīng)功能分級為A級4例，B級9例，C級13例，D級22例，E級0例；術(shù)后1年A級0例，B級1例，C級2例，D級4例，E級41例。術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，提示后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療有助于患者維持傷椎生理曲度，能夠恢復傷椎高度，復位塌陷椎體的軟骨板，提高支撐能力，并起到骨誘導作用，促進骨性愈合，維持脊柱生理曲度和傷椎前緣高度，重建脊柱穩(wěn)定性，并維持其生物學穩(wěn)定性。椎體內(nèi)植骨能夠避免空虛，避免蛋殼樣改變，并預防后凸畸形，從而促進神經(jīng)功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率。