汪飛燕 張衛(wèi)花 邵雪泉* 王君 徐朝斌

瑞芬太尼是u阿片受體激動(dòng)劑，起效快、半衰期短、無(wú)蓄積，但研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼可誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，且發(fā)生率明顯高于其他阿片類(lèi)藥物［1］，影響其預(yù)后。羥考酮是一種u、k雙重受體激動(dòng)阿片類(lèi)藥物，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，臨床研究發(fā)現(xiàn)羥考酮注射液可以安全的減輕全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少［2-3］。帕瑞昔布鈉主要是環(huán)氧化酶-2（COX-2）特異性抑制藥物，因其較少的不良反應(yīng)而經(jīng)常與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后疼痛感治療。這不僅能有效地提高鎮(zhèn)痛效果，顯著減少嗎啡等麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，且能減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。本研究旨在觀察二者對(duì)瑞芬太尼引起的痛覺(jué)過(guò)敏的預(yù)防作用，并比較二者對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年2月在本院行婦科腹腔鏡手術(shù)90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAI或Ⅱ級(jí)，年齡31～68歲，體重47～76kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、麻醉鎮(zhèn)痛藥物及酗酒患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組：對(duì)照組（C組）、羥考酮組（Q組）和帕瑞昔布鈉組（P組），每組各30例。本研究經(jīng)衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。三組患者年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和瑞芬太尼輸注時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前均不用藥?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）、建立上肢外周靜脈輸液通道。三組患者麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和羅庫(kù)溴胺0.6mg/kg，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，吸入氧濃度80%，吸呼比1：2，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kpa）。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼 0.2～0.3μg/（kg·min），復(fù)合吸入1.5%～2%的七氟烷，維持BIS值45～60，視術(shù)中情況間斷給予靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.03mg/kg維持肌松。術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.5mg；發(fā)生低血壓（SBP＜90mmHg）時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素10μg。手術(shù)結(jié)束前30min停用順式阿曲庫(kù)銨，Q組靜脈注射羥考酮0.10mg/kg，P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg（生理鹽水稀釋至5ml），C組則在相同時(shí)間點(diǎn)給予舒芬太尼10μg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用七氟烷和瑞芬太尼，給予托烷司瓊5mg，并用0.375%羅哌卡因行腹壁戳孔局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室（PACU），待患者自主呼吸完全恢復(fù)符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔管，PACU停留觀察≥30min。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 三組患者送至PACU后接鎮(zhèn)痛泵行PCA，鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼100μg+托烷司瓊3mg，用生理鹽水稀釋至100ml，背景輸注速率2ml/h，PCA量0.5ml，鎖定時(shí)間15min，術(shù)后維持NRS評(píng)分≤4分。若在PACU期間NRS評(píng)分≥4分時(shí)，靜脈注射舒芬太尼5μg，間隔時(shí)間≥10min可重復(fù)一次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄瑞芬太尼輸注時(shí)間和術(shù)畢停藥后蘇醒時(shí)間（停用所有藥物至呼之睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到氣管拔出時(shí)間）；離開(kāi)PACU時(shí)間。記錄蘇醒期躁動(dòng)（EA）的發(fā)生例數(shù)，采用RS躁動(dòng)評(píng)分（RS agitation score），≥1分均視為躁動(dòng)發(fā)生（0分：基本無(wú)躁動(dòng)；1分：輕度躁動(dòng)，可聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指令；2分：中度躁動(dòng)，需醫(yī)護(hù)人員控制；3分：重度躁動(dòng)，非常不合作，有危險(xiǎn)性舉動(dòng)，需多名醫(yī)護(hù)人員控制）。記錄拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分法：1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，不能喚醒）。分別記錄術(shù)后1、2、4、8、12、24h患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分及內(nèi)臟痛NRS評(píng)分。疼痛評(píng)分采用NRS疼痛評(píng)分法，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；內(nèi)臟痛是區(qū)別于一般軀體疼痛的胸腔或腹腔內(nèi)臟器官來(lái)源的疼痛現(xiàn)象。因此患者腹腔內(nèi)鈍性疼痛代表內(nèi)臟痛。觀察并記錄術(shù)后48h惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制及術(shù)后疼痛需追加芬太尼的病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量的方差分析，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率及離開(kāi)PACU時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率及離開(kāi)PACU時(shí)間比較（x±s）

2.2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)NRS疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)和芬太尼使用情況比較 見(jiàn)表3。

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)NRS疼痛評(píng)分比較［min，（x±s）］

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)和芬太尼使用情況比較［n（%）］

3 討論

研究表明，術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min）1h即可誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，發(fā)生時(shí)間主要在術(shù)后24h內(nèi)，且在術(shù)后2h內(nèi)尤為明顯［4］。另有研究報(bào)道［5］雌激素可增強(qiáng)患者對(duì)疼痛刺激的敏感性。由于女性特殊的生理和心理特征，女性對(duì)疼痛的敏感性高于男性。因此，作者選擇全身麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)患者，因?yàn)檫@類(lèi)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般需在1～3h內(nèi)完成，手術(shù)創(chuàng)傷疼痛程度中等，適宜排除疼痛的性別差異，方便術(shù)后疼痛評(píng)估。

婦科腹腔鏡手術(shù)，其術(shù)后疼痛包括切口痛和內(nèi)臟痛兩部分。由于術(shù)中持續(xù)大量使用瑞芬太尼，瑞芬太尼誘發(fā)痛覺(jué)超敏，術(shù)后疼痛會(huì)更加劇烈。因此，術(shù)后如何做好瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛銜接顯得至關(guān)重要。羥考酮是u、k雙重阿片受體激動(dòng)藥，近幾年在國(guó)內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用廣泛。靜脈注射羥考酮2～3min起效，5min可以達(dá)峰值，半衰期為3.5h，藥物作用時(shí)間為4h，可緩解術(shù)后內(nèi)臟痛和皮膚燒灼痛，使患者感覺(jué)更為舒適［6］。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧和酶-2（COX-2）抑制劑，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)，抑制外周和中樞敏化，這種雙重鎮(zhèn)痛作用使鎮(zhèn)痛效果更為顯著。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久，7～13min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，于2h內(nèi)達(dá)高峰，持續(xù)6h。帕瑞昔布鈉40mg靜脈滴注優(yōu)于嗎啡4mg靜脈滴注［7］。本資料結(jié)果顯示，與C組比較，Q組和P組術(shù)后1、2、4、6、8h靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分及內(nèi)臟痛NRS評(píng)分顯著降低，提示手術(shù)結(jié)束前30min預(yù)先靜脈給予羥考酮和帕瑞昔布鈉均能達(dá)到良好相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但Q組術(shù)后1、2、4h內(nèi)臟痛NRS評(píng)分明顯低于P組，表明羥考酮對(duì)緩解術(shù)后內(nèi)臟痛效果更有優(yōu)勢(shì)。

羥考酮與其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物相似，單次靜脈使用劑量過(guò)大可引起呼吸抑制。有研究顯示，靜脈注射羥考酮0.1mg/kg時(shí)，患者用藥后5～10min呼吸抑制最明顯［8］。因此，本研究在手術(shù)結(jié)束前30min給予羥考酮，待手術(shù)結(jié)束時(shí)已達(dá)藥效高峰，且已度過(guò)呼吸抑制高峰期。結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射羥考酮0.1mg/kg，并不影響患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)PACU時(shí)間。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：預(yù)先靜脈給予羥考酮和帕瑞昔布鈉的兩組患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分略有升高，這更有利于提高全身麻醉患者蘇醒期的舒適度。術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生率和追加芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯減少，這與術(shù)畢停用瑞芬太尼之前給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，有效減輕了患者術(shù)后疼痛有關(guān)。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射羥考酮和帕瑞昔布鈉能有效預(yù)防瑞芬太尼引起的痛覺(jué)過(guò)敏，并能提高鎮(zhèn)痛泵銜接術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，羥考酮緩解術(shù)后內(nèi)臟痛效果更有優(yōu)勢(shì)。