李春華，劉吉峰，陳建超

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科

頭頸部腫瘤切除后遺留的頜面、咽喉部缺損會(huì)影響患者的頭面部外觀及吞咽、發(fā)音功能，通常需要轉(zhuǎn)移帶蒂或游離的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。以顯微外科技術(shù)為基礎(chǔ)的游離組織瓣移植術(shù)因其諸多優(yōu)勢(shì)，近來得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同[1]。但游離皮瓣修復(fù)技術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其難以用于高齡和全身情況欠佳的患者，從而限制了其應(yīng)用。相比較而言，帶蒂皮瓣修復(fù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，應(yīng)用得當(dāng)可減少患者創(chuàng)傷，但蒂部的長(zhǎng)短限制了其應(yīng)用。理想的修復(fù)重建需要根據(jù)患者的缺損部位、大小、年齡、身體狀況等多種因素選擇理想的皮瓣進(jìn)行個(gè)體化的修復(fù)。本文通過應(yīng)用帶蒂頦下皮瓣修復(fù)口腔頜面及下咽的缺損，以及首次應(yīng)用口腔修復(fù)膜復(fù)合頦下皮瓣修補(bǔ)腭部穿通性缺損，總結(jié)頦下皮瓣在頭頸部個(gè)體化修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值及其優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料

我科自2016年3月至今應(yīng)用帶蒂頦下皮瓣修復(fù)腭部及下咽部缺損共15例(表1)，男10例，女5例，最大年齡77歲，最小年齡47歲，平均年齡(62±9.38)歲，其中修復(fù)腭部缺損8例，下咽部缺損1例，口咽部缺損2例，口頰癌2例，舌癌2例，腭部腫瘤分別為：腺樣囊性癌3例，粘液表皮樣癌1例，腭部腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及牙齦1例；腭部多形性腺瘤3例，8例中有3例為洞穿性缺損，2例缺損較大者應(yīng)用口腔修復(fù)膜修復(fù)鼻腔面。下咽癌1例，分期T3N1M0?？谘拾?例，口頰癌2例、舌癌2例，分期分別為T1N0M0 3例，T2N1M0 1例，T2N0M0 2例。

2 手術(shù)方式

2.1 皮瓣設(shè)計(jì)及切取

頦下皮瓣以頦下動(dòng)脈為蒂，沿下頜骨下緣從下頜角至唇正中線分三等分，外側(cè)段為面動(dòng)脈體表投影，中段為頦下動(dòng)脈體表投影，內(nèi)側(cè)段為二腹肌前腹起點(diǎn)附著處。皮瓣上界距離下頜骨下緣0.5 cm；下界根據(jù)需要，以抓捏頸前皮膚能直接縫合供瓣區(qū)切口為下界，最寬不超過8 cm。前界最遠(yuǎn)超過中線3 cm，后界可達(dá)下頜角。先從皮瓣上界和內(nèi)側(cè)段切開，然后逆行分離，所有病例均將二腹肌前腹切取帶入皮瓣內(nèi)，避免穿支損害，在二腹肌深面和下頜舌骨肌淺面解剖，能更好的保護(hù)穿支，所有的病例均將頜下腺和皮瓣一起掀起后再結(jié)扎面動(dòng)脈頜下腺分支，切除頜下腺。皮瓣切取面積最大10 cm×7 cm。

2.2 原發(fā)灶切除及皮瓣修復(fù)

本組患者中，腭部非穿通性缺損采用單純頦下皮瓣修復(fù)(圖1)， 而2例腭部惡性腫瘤伴腭部骨質(zhì)侵犯，切除后存在口鼻腔穿通性缺損，以頦下皮瓣修復(fù)口腔面(圖2)，4 cm×6 cm口腔修復(fù)膜縫合于皮瓣肌肉面修復(fù)鼻腔面，鼻腔給與碘仿砂條填塞7天。CN0患者未行淋巴結(jié)清掃。修復(fù)腭部缺損的、皮瓣均經(jīng)咽側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)隧道進(jìn)入口腔。下咽癌患者腫瘤位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，侵及梨狀窩前壁及外側(cè)壁，一側(cè)聲帶固定，腫瘤未侵及聲門下，環(huán)后區(qū)正常，行環(huán)狀軟骨上喉次全切除，環(huán)舌固定及下咽部分切除，轉(zhuǎn)移頦下皮瓣修復(fù)下咽缺損(圖3)。同期行Ⅱ～Ⅴ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?？谘拾┣旨吧喔吘壖吧嚯窆?，1例頸部術(shù)前檢查頸部Ⅱ，Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移，但頜下區(qū)及頦下區(qū)無淋巴結(jié)腫大，術(shù)中Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)無外侵。口頰癌及舌癌術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，術(shù)中發(fā)現(xiàn)頜下及頦下有淋巴結(jié)，所有頜下及頦下淋巴結(jié)送冰凍未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移。

表1 患者資料

Table 1. Data of Patients

GenderAgeDiagnosisOutcomeFollow upMale53Hypophyaryngeal carcinoma T3N1M0Flap survive; No fistulaeRT, no recurrenceMale65Oropharyngeal carcinoma T1N0M0 Flap surviveNo recurrenceFemale77Pleomorphic adenoma of palateTo restore penetrating defect by biomem-braneNo fistulae; Flap surviveNo recurrenceMale56Buccal carcinoma T2N0M0 Flap surviveNo recurrenceFemale63Pleomorphic adenoma of palateFlap surviveNo recurrenceMale47Adenoid cystic carcinoma of palateFlap surviveRT, no recurrenceMale54Adenocarcinoma of palateFlap survive; No fistulaeRT, no recurrenceFemale64Pleomorphic adenoma of palatePenetrating defectNo fistulae; Flap survive.No recurrenceMale70Pleomorphic adenoma of palateTo restore penetrating defect by biomem-braneNo fistulae; Flap surviveRT, no recurrenceFemale73Mucoepidernoid carcinoma of palateFlap surviveRT, no recurrenceFemale68Tongue carcinoma T1N0M0Flap surviveNo recurrenceMale75Tongue carcinoma T2N0M0Flap surviveRT, no recurrenceMale60Oropharyngeal carcinoma T2N1M0Flap surviveRT, no recurrenceMale50Buccal carcinoma T1N0M0Flap surviveNo recurrenceMale55Adenoid cystic carcinoma of palateFlap surviveRT, no recurrence

RT: radiotherapy.

圖1 頦下皮瓣修復(fù)腭部缺損

Figure 1. Restoring Defect of Palate by Submental Flap

A.Preoperative;B.Shapingflap;C.Postoperative.

12例惡性腫瘤患者有8例接受術(shù)后輔助放療，其中1例為下咽癌，分期T3N1M0，Ⅲ期，術(shù)后給予輔助放療；1例舌癌分期為T2N0M0，術(shù)后病理為舌低分化癌，結(jié)合病理類型，術(shù)后給與輔助放療；1例為口咽癌，未做P16檢查，術(shù)后病理頸部Ⅱ區(qū)有1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無外侵，術(shù)后分期PT2N1M0，Ⅲ期，術(shù)后給與輔助放療；腭部惡性腫瘤雖然都沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中5例患者原發(fā)灶范圍較寬，雖然都沒有陽(yáng)性切緣表現(xiàn)，但腭部原發(fā)灶根治的安全邊界有限，所以術(shù)后給與亞臨床病灶的輔助放療，放療劑量60～66Gy(接受術(shù)后放療的患者情況如上表描述)。頦下皮瓣的最大切取面積可達(dá)10cm×7cm，完全可以滿足頭面部大部分缺損的修復(fù)，本組病例之所以選擇放療，與分期和病理類型有關(guān)，與修復(fù)方式無關(guān)。

圖2 通過頦下皮瓣修復(fù)口腔缺損

Figure 2. Restoring Defect of Oral Cavity by Submental Flap

A.Preoperative;B.Shapingflap;C.Shapingflap;D.Postoperative;E.Threemonthslater.

圖3 頦下皮瓣修復(fù)下咽缺損

Figure 3. Restoring Defect of Hypopharynx by Submental Flap

A.Preoperative;B.Defectofhypopharynx;C.Shapingflapandreconstrution.

3 結(jié) 果

隨訪時(shí)間最長(zhǎng)30個(gè)月，最短3個(gè)月，所有病例皮瓣均存活，有1例患者整個(gè)腭部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后1周，皮瓣遠(yuǎn)端邊緣皮膚表皮有壞死，經(jīng)過修剪和換藥后愈合，無咽瘺及腭瘺形成；穿通性缺損患者經(jīng)修復(fù)后鼻腔呼吸通暢，鼻腔面光滑，其中1例鼻腔后鼻孔稍有粘連狹窄，但能經(jīng)鼻通氣。下咽患者術(shù)后無咽瘺，放療結(jié)束后3月喉腔無明顯狹窄，拔除氣管套管。舌及口頰腫瘤術(shù)后缺損經(jīng)頦下皮瓣修復(fù)并放療后，皮瓣均存活，無口腔瘺，放療后皮瓣稍有萎縮。所有惡性腫瘤患者在隨訪期內(nèi)均無腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4 討 論

頭頸部腫瘤切除術(shù)后的缺損通常需要轉(zhuǎn)移游離或帶蒂皮瓣修復(fù)，選擇什么樣的皮瓣修復(fù)需要根據(jù)腫瘤切除術(shù)后的缺損情況、并結(jié)合患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病來選擇個(gè)體化的修復(fù)方式。游離皮瓣是目前最常用的修復(fù)方式，但游離皮瓣技術(shù)要求高，通常需要第二手術(shù)創(chuàng)面，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)高齡和有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、心血管疾病的患者可能存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。帶蒂皮瓣因其切取較為簡(jiǎn)單，不需要吻合血管，手術(shù)時(shí)間大大縮短，對(duì)高齡和有基礎(chǔ)疾病的患者尤為適合。帶蒂頦下皮瓣由Martin于1993年首次報(bào)道以來，已廣泛用于修復(fù)口腔、咽部及顏面部的缺損[2]。與頭頸部常用的游離前臂皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣相比，手術(shù)時(shí)間縮短一半左右，供瓣區(qū)在頭頸部，不需要其他部位的第二創(chuàng)面，供瓣區(qū)可以直接縫合，對(duì)外形和頸部功能沒有大的影響。對(duì)于口腔、咽喉和顏面部缺損而言，頦下皮瓣具有血管蒂走形恒定變異少、皮瓣厚薄適中、彈性好、顏色相近、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)[3]。

帶蒂頦下皮瓣以頦下血管為血管蒂，動(dòng)脈供血為頦下動(dòng)脈，系面動(dòng)脈分支，走形恒定，變異少，走形于下頜下腺與下頜骨之間，沿下頜舌骨肌和頜下腺淺面前行，終止于二腹肌前腹的深面(64%～70%)或淺面(30%～36%)，也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)幾乎都走形于二腹肌深面，所以在切取皮瓣時(shí)建議把二腹肌前腹一并帶入皮瓣內(nèi)，避免損傷血管[4-5]。頦下血管有多個(gè)分支到頜下腺，結(jié)扎腺支血管容易損傷主干，在切取皮瓣時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是在下頜舌骨肌淺面解剖，將頜下腺一并翻起，皮瓣完全形成后再切除頜下腺，更好地暴露并結(jié)扎腺支血管，可以很好地保護(hù)血管蒂主干而使皮瓣具有良好的血供，提高了皮瓣的存活率。

帶蒂皮瓣的缺點(diǎn)主要是，血管蒂長(zhǎng)度限制了可修復(fù)的范圍。頦下血管的血管蒂較短，但修復(fù)下咽和口腔、口咽部完全足夠。文獻(xiàn)報(bào)道在切取皮瓣時(shí)可將面動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端一并做為血管蒂可以增加旋轉(zhuǎn)度，如果需要修復(fù)面眶部的缺損，可以將面動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端帶頦下血管做為血管蒂形成逆行皮瓣，可以旋轉(zhuǎn)到更高的平面用于面部及眶部的缺損[6-7]。本組病例最高的缺損在腭部(圖1)，所有病例血管蒂長(zhǎng)度完全滿足修復(fù)腭部缺損的高度，不需要使用逆行皮瓣，目前我們尚沒有制備逆行皮瓣的經(jīng)驗(yàn)。

另一個(gè)限制頦下皮瓣使用的因素是頜下區(qū)和頦下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦頜下區(qū)或頦下區(qū)有轉(zhuǎn)移則不建議選用[8]。口腔的惡性腫瘤尤其是舌、口底、口頰鱗癌的頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較高，而腭部的腫瘤以腺源性腫瘤常見。除良性的多形性腺瘤外，惡性以腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌等多見，惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于10%，所以頦下皮瓣可以作為修復(fù)腭部缺損的首選皮瓣。頦下皮瓣的厚薄適中，切取方便，下咽癌頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見，所以用于修復(fù)下咽非環(huán)周缺損的修復(fù)也是良好的選擇(圖2)[2，5]。

雖然頦下皮瓣的最大切取面積可達(dá)10×7cm，可以滿足頭面部大部分缺損的修復(fù)，但每個(gè)人的頸部長(zhǎng)短不一，脂肪厚度不一，故頸短肥胖的患者可切取的皮瓣面積有限，可抓捏的皮膚面積明顯較頸長(zhǎng)消瘦的患者小，而且皮瓣的臃腫度增加，在選擇皮瓣時(shí)也需要考慮到體型。

對(duì)于CN0的口腔癌患者術(shù)后的缺損，尤其是高齡和有糖尿病等并發(fā)疾病的患者，頦下皮瓣可以作為選擇之一，在本組病例中的口腔癌(圖3)患者均為高齡患者和伴有糖尿病或心血管病變等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前所有患者頜下及頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，并且所有口腔癌患者在術(shù)中都將清掃的頜下區(qū)和頦下區(qū)淋巴結(jié)送冰凍排除隱性轉(zhuǎn)移，有1例患者在術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)有頜下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而棄用皮瓣未納入本組病例。

我們的體會(huì)是，頜下和頦下有很多微小的淋巴結(jié)容易遺漏，需要把血管蒂裸化才能將淋巴結(jié)清掃徹底，故對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的口腔鱗癌，不建議將頦下皮瓣作為首選的修復(fù)方式，除非患者不適合或不能承受游離皮瓣手術(shù)。雖然本組病例中的口腔癌患者在隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，但所選病例分期較早，且術(shù)中均做了冰凍病理排除隱性轉(zhuǎn)移，對(duì)于術(shù)后病理為低分化癌的病例給予了輔助放療。綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于口腔鱗癌的首選修復(fù)方式是游離皮瓣，頦下皮瓣適用于早期病例和高齡、有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等不適宜做游離皮瓣的患者。

對(duì)于腭部穿通性缺損，既往的文獻(xiàn)報(bào)道，修復(fù)鼻腔面可以采用咽部黏膜瓣，鼻腔面植皮等方法，本研究采取口腔修復(fù)膜修復(fù)鼻腔面黏膜缺損，不需要其他部位的黏膜及游離皮片，方法簡(jiǎn)單易行，不造成二次損傷，并可根據(jù)缺損大小選擇相應(yīng)的口腔修復(fù)膜修復(fù)，并常規(guī)給與碘仿紗條填塞1周左右，修復(fù)后的鼻腔面光滑，修復(fù)效果好，值得推廣。

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