武靜芳 李雪梅 遠(yuǎn)麗 袁永學(xué)

(中國(guó)康復(fù)研究中心附屬北京博愛(ài)醫(yī)院超聲科 北京 100068)

甲狀腺腫瘤是最常見(jiàn)的頭頸部腫瘤之一，最有效的治療方式是外科手術(shù)[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)甲狀腺術(shù)前聲帶檢查并不普及，聲帶檢查主要依靠喉鏡，但其費(fèi)用高，具有侵入性，部分患者難以接受，強(qiáng)行檢查可能會(huì)誘發(fā)喉痙攣。超聲則是一種方便、快捷、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、費(fèi)用低的檢查方法，不僅在幾分鐘之內(nèi)可以了解聲帶的運(yùn)動(dòng)，還可以為臨床提供甲狀腺腫瘤和喉返神經(jīng)的位置關(guān)系，因此，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究在前期高頻超聲對(duì)成人喉部結(jié)構(gòu)顯示情況的研究[3]基礎(chǔ)上，旨在探討高頻超聲在甲狀腺術(shù)前聲帶檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年3月～2018年7月在我院行甲狀腺手術(shù)的患者157例，其中男性39例、女性118例，年齡23～83歲，平均(44.30±13.78)歲。甲狀腺癌41例，其中男性10例、女性31例；甲狀腺良性腫塊116例，其中男性29例、女性87例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：同意術(shù)前1 d行超聲及喉鏡檢查；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦血管病變引起聲帶異常及不接受喉鏡檢查的患者。本研究已經(jīng)通過(guò)中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審核。

1.2 儀器及方法 使用HITACHI6500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz。

患者取仰臥位，肩后墊枕，下頜抬高，使頸部盡量伸直，掃查范圍從下頜骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。

觀察內(nèi)容：囑患者發(fā)“E”音時(shí)觀察聲帶是否呈對(duì)稱性振動(dòng)；囑患者做吞咽動(dòng)作的同時(shí)觀察聲帶的外展和內(nèi)收。

超聲診斷聲帶功能異常的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)(正常)：雙側(cè)聲帶對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)：一側(cè)聲帶較對(duì)側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)幅度減低；Ⅲ級(jí)：一側(cè)聲帶位置固定。Ⅱ、Ⅲ級(jí)為聲帶運(yùn)動(dòng)障礙即聲帶麻痹[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。以喉鏡為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲檢查進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。Kappa值0.61～0.80認(rèn)為高度一致性，0.81～1認(rèn)為幾乎完全一致性。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前聲嘶與聲帶麻痹的關(guān)系 甲狀腺術(shù)前11例聲音嘶啞患者喉鏡檢查為聲帶麻痹，2例術(shù)前無(wú)聲嘶患者喉鏡結(jié)果為聲帶麻痹，13例聲帶麻痹術(shù)后病理結(jié)果均為甲狀腺癌。

2.2 術(shù)前喉鏡和超聲檢查聲帶運(yùn)動(dòng)結(jié)果 喉鏡診斷聲帶Ⅰ級(jí)144例，其中男性35例、女性109例；超聲診斷聲帶Ⅰ級(jí)130例，其中男性22例、女性108例。喉鏡診斷聲帶Ⅱ級(jí)4例，均為女性；超聲診斷聲帶Ⅱ級(jí)4例，均為女性。喉鏡診斷Ⅲ級(jí)9例，其中男性4例、女性5例；超聲診斷Ⅲ級(jí)5例，其中男性1例、女性4例。另有18例超聲檢查未顯示聲帶，包括男性16例、女性2例。

2.3 以喉鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲可見(jiàn)聲帶患者進(jìn)行一致性分析 157例患者行超聲檢查，聲帶可見(jiàn)139例，診斷聲帶Ⅰ級(jí)130例、聲帶麻痹9例，其中1例患者喉鏡診斷Ⅰ級(jí)而超聲診斷Ⅱ級(jí)，1例患者喉鏡診斷Ⅱ級(jí)而超聲診斷Ⅰ級(jí)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)一致性分析得出，Kappa=0.881，P<0.001，說(shuō)明超聲評(píng)價(jià)聲帶與喉鏡具有高度的一致性(表1)。高頻超聲診斷聲帶麻痹的符合率為98.6%，敏感度為88.9%，漏診率為11.1%，特異度為99.2%，誤診率為0.8%。

表1 喉鏡和超聲聲帶結(jié)果一致性分析(n)

2.4 超聲初篩檢查流程 詳見(jiàn)圖1。

圖1. 超聲篩查的流程圖

按照?qǐng)D1超聲作為聲帶初篩方法，僅需對(duì)聲帶麻痹及未見(jiàn)聲帶患者行喉鏡檢查，降低了喉鏡檢查例數(shù)，但有1例喉鏡診斷聲帶麻痹Ⅱ級(jí)患者。正常聲帶閉合、開放狀態(tài)和聲帶固定的超聲和喉鏡檢查結(jié)果詳見(jiàn)圖2。

圖2. 不同狀態(tài)聲帶喉鏡和超聲檢查 A.超聲顯示正常聲帶閉合狀態(tài)；B.喉鏡顯示正常聲帶閉合狀態(tài)；C.超聲顯示正常聲帶開放狀態(tài)；D.喉鏡顯示正常聲帶開放狀態(tài)；E.超聲顯示左側(cè)聲帶固定于正中；F.喉鏡顯示左側(cè)聲帶固定于正中

3 討論

聲帶麻痹是指支配喉肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，引起聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。本研究中11例聲音嘶啞和2例無(wú)聲音嘶啞患者在甲狀腺術(shù)前喉鏡檢查中診斷為聲帶麻痹，也就是說(shuō)單靠聲音嘶啞來(lái)判斷是否存在聲帶麻痹是不可靠的。當(dāng)喉返神經(jīng)受壓或是損害時(shí)，最先出現(xiàn)的是外展肌麻痹，然后逐漸累及內(nèi)收肌，內(nèi)收肌麻痹才會(huì)導(dǎo)致音質(zhì)改變。所以，外展肌麻痹不會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，內(nèi)收肌麻痹導(dǎo)致聲帶閉合不全時(shí)出現(xiàn)聲音嘶啞。后期健側(cè)聲帶可以代償，聲音嘶啞消失。因此，甲狀腺術(shù)前聲帶檢查很有必要，有利于術(shù)后聲音嘶啞原因分析，也是法律指證的重要證據(jù)。

目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡，費(fèi)用高，具有侵入性，部分患者無(wú)法耐受且存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此，甲狀腺術(shù)前是否行喉鏡檢查爭(zhēng)議比較大，沒(méi)有成為常規(guī)檢查。高頻超聲具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、方便、費(fèi)用低的特點(diǎn)，同時(shí)越來(lái)越多的研究表明：高頻超聲可以用于聲帶檢查[3-5]，且喉部多個(gè)結(jié)構(gòu)的顯示并不能提高聲帶麻痹的診斷率，可以僅觀察聲帶來(lái)除外聲帶麻痹[6]。但是，國(guó)內(nèi)甲狀腺術(shù)前超聲聲帶檢查鮮有報(bào)道。前期我們對(duì)正常人喉部結(jié)構(gòu)超聲顯示率的研究[3]證實(shí)，性別是影響聲帶顯示率的顯著獨(dú)立因素，女性顯示率明顯優(yōu)于男性。Wong等[7]研究也表明，女性成年人聲帶顯示率是男性的13倍。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著雌激素的增加，雌激素受體陽(yáng)性的甲狀腺癌原代培養(yǎng)細(xì)胞增殖反應(yīng)增強(qiáng)，因此認(rèn)為雌激素可能是誘發(fā)女性甲狀腺癌的重要因素[7]。這也解釋了本研究中女性甲狀腺癌發(fā)病率明顯高于男性的原因。而近年來(lái)一些研究[8-10]也證實(shí)甲狀腺癌女性發(fā)病率顯著高于男性，女性與男性的比例約3∶1。就甲狀腺癌的發(fā)病率及超聲在女性聲帶的顯示率而言，超聲具有評(píng)價(jià)甲狀腺術(shù)前聲帶麻痹的潛力。

本研究以喉鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷聲帶麻痹的敏感度和特異度分別為88.9%和99.2%，說(shuō)明超聲與喉鏡具有很好的一致性。尤其是超聲在診斷聲帶Ⅰ、Ⅲ級(jí)的符合率更高，說(shuō)明超聲可以用于甲狀腺術(shù)前聲帶的初篩。但是我們?nèi)圆徽J(rèn)為超聲可以完全取代喉鏡。本研究中2例老年女性患者在聲帶Ⅱ級(jí)診斷方面存在爭(zhēng)議；可能和甲狀軟骨骨化影響聲像圖的清晰度有關(guān)，從而導(dǎo)致誤診及漏診。這一現(xiàn)象希望能通過(guò)未來(lái)提高超聲圖像清晰度來(lái)改善，或是建議圖像欠清晰的患者行喉鏡檢查。

按照?qǐng)D1把超聲作為聲帶檢查的初篩方法，喉鏡僅對(duì)超聲診斷聲帶麻痹和聲帶未見(jiàn)的患者進(jìn)行檢查，術(shù)前喉鏡檢查數(shù)量將會(huì)減少82.2%，醫(yī)療成本將會(huì)大大降低，同時(shí)也為不能耐受喉鏡檢查的患者提供另一種檢查方式。本研究遺漏了1例Ⅱ級(jí)聲帶麻痹患者，但比術(shù)前未行或拒絕接受喉鏡檢查有可能遺漏更多聲帶麻痹要好得多。

綜上所述，超聲與喉鏡檢查結(jié)果具有很好的一致性，在甲狀腺術(shù)前聲帶檢查中有很好的前景和臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。