毛慶蘭 張秀芳

(湖北省廣水市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 廣水 432700)

腮腺腫瘤切除術(shù)后放置負(fù)壓引流管3～4 d結(jié)合加壓包扎6 d可以預(yù)防涎瘺的發(fā)生[1]，但腮腺解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，術(shù)中雖然結(jié)扎了腮腺導(dǎo)管，但殘存的腺泡仍有分泌涎液的功能，術(shù)后容易出現(xiàn)涎瘺[2]。涎瘺作為常見并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道約為14%，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為13.48%[3]。臨床上常將負(fù)壓引流作為預(yù)防涎瘺的有效措施，尚未將負(fù)壓吸引應(yīng)用于涎瘺的治療。傳統(tǒng)的涎瘺治療方法是穿刺抽液，加壓包扎。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，將負(fù)壓吸引用于涎瘺的治療可以達(dá)到恢復(fù)快、治愈率高的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年8月～2018年8月在我科接受腮腺腫瘤切除術(shù)的患者146例，其中男性75例、女性71例；年齡21～76歲，平均(53±25)歲；住院時(shí)間7～31 d，平均(10±5) d。146例患者的手術(shù)方式均為腮腺腫瘤切除+部分腮腺切除術(shù)。并發(fā)涎瘺18例，按時(shí)間前后分為對(duì)照組和觀察組，2009年8月～2013年8月的9例為對(duì)照組，2013年9月～2018年8月的9例為觀察組。涎瘺分為3級(jí)[4]，1級(jí)：術(shù)后耳垂周圍腮腺區(qū)輕度腫脹，皮下積液量<1 mL；2級(jí)：術(shù)后耳垂周圍腮腺區(qū)輕度腫脹，皮下積液量>1 mL；3級(jí)：清亮分泌物通過皮膚流出。2組患者的涎瘺分級(jí)結(jié)果為：觀察組1級(jí)3例、2級(jí)4例、3級(jí)2例；對(duì)照組1級(jí)4例、2級(jí)3例、3級(jí)2例，2組的分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 腮腺腫瘤切除術(shù)后給予負(fù)壓引流3～4 d，加壓包扎6～7 d，禁食酸性等易刺激涎液分泌的食物，餐前半小時(shí)給予口服阿托品，以抑制涎液的分泌。拔出引流管至傷口拆線后半個(gè)月內(nèi)密切觀察手術(shù)部位的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)在進(jìn)食時(shí)局部出現(xiàn)腫脹伴或不伴有波動(dòng)感，或傷口局部有清亮液體流出即說明有涎瘺的發(fā)生。繼續(xù)給予阿托品口服并輔以飲食控制，對(duì)局部出現(xiàn)腫脹并伴有波動(dòng)感者立即抽出傷口內(nèi)積液并給予加壓包扎。如有新的積液產(chǎn)生，則再次抽液并加壓包扎。對(duì)傷口局部有清亮液體流出者，將傷口處進(jìn)行搔刮后給予加壓包扎，直至痊愈。

1.2.2 觀察組 腮腺腫瘤切除術(shù)后常規(guī)方法與對(duì)照組相同。另備靜脈留置針、留置針透明貼、10 mL采血真空管、采血針頭、5 mL注射器各1個(gè)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)涎瘺后，對(duì)局部出現(xiàn)腫脹并伴有波動(dòng)感者立即消毒局部傷口，觸摸腫脹處，選擇波動(dòng)最明顯的部位為穿刺點(diǎn)；穿刺前輕輕旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針針芯，以20～30°的角度進(jìn)行穿刺，緩慢進(jìn)針；發(fā)現(xiàn)有積液回流時(shí)即邊推送留置針外套管邊退針芯，在退針芯時(shí)不可速度過快，防止外套管缺少支撐在送入過程中發(fā)生針體折曲[5]。將外套管送至囊腔近底部處后用留置針透明貼固定留置針，標(biāo)上日期并簽名；用注射器連接留置針將積液全部抽凈并丟棄，用采血針頭連接留置針與采血真空管以達(dá)到負(fù)壓吸引目的，妥善固定各連接處。對(duì)傷口局部有清亮液體流出者，先將傷口處進(jìn)行搔刮，然后在涎液流出處植入靜脈留置針。在固定時(shí)將留置針透明貼下半部分進(jìn)行交叉固定，以使傷口形成密閉狀態(tài)。后續(xù)操作與前相同。每日觀察真空管內(nèi)積液，發(fā)現(xiàn)積液增多則及時(shí)更換采血真空管，以保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)。如真空管內(nèi)積液很少則可不予更換，留置5～9 d即可拔出留置針。自制可持續(xù)負(fù)壓吸引器見圖1、2。

圖1. 自制可持續(xù)負(fù)壓吸引器

圖2. 自制可持續(xù)負(fù)壓吸引器用于術(shù)后

2 結(jié)果

2組患者均完全治愈，其中觀察組治愈時(shí)間最短為5 d，最長(zhǎng)為9 d，平均為(7±2) d。其中1級(jí)、2級(jí)患者的治愈時(shí)間為4～6 d，3級(jí)患者的治愈時(shí)間為8～9 d，1級(jí)、2級(jí)患者的治愈時(shí)間明顯短于3級(jí)患者，顯示涎瘺越嚴(yán)重治療時(shí)間越長(zhǎng)。對(duì)照組治愈時(shí)間最短為10 d，最長(zhǎng)為60 d，平均為(28±20) d。2組治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

涎瘺不僅延長(zhǎng)術(shù)后切口包扎的時(shí)間，影響手術(shù)切口愈合,而且從瘺口流出的唾液也會(huì)引起皮膚紅腫、瘙癢，甚至糜爛，患者不敢進(jìn)食，產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。如不及時(shí)處理，唾液由創(chuàng)口處外流，影響愈合，上皮細(xì)胞可沿瘺管生長(zhǎng)，覆蓋整個(gè)創(chuàng)面形成永久性瘺管[2]。涎瘺傳統(tǒng)的治療方法是局部鋼針穿刺抽液并加壓包扎。傳統(tǒng)加壓包扎存在如下缺點(diǎn)：①加壓包扎時(shí)間長(zhǎng)，舒適度差，患者依從性差；②加壓阻礙了面部血液和淋巴回流導(dǎo)致面部及眼瞼腫脹不適[3]；③加壓包扎導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)疼痛，影響進(jìn)食和睡眠，使患者產(chǎn)生很大的心理壓力，痛苦大，難以配合治療[6]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]表明，真空負(fù)壓吸引可使血管的通透性降低，術(shù)后切口部位水腫減輕，可使切口與周圍組織之間形成一個(gè)血流壓力梯度，增加切口部位的血液灌注量，極大促進(jìn)切口愈合。但傳統(tǒng)負(fù)壓吸引器的吸引管管腔粗，柔韌性差，刺激性大，不適合于小的腔隙留置引流；如果置入傳統(tǒng)負(fù)壓吸引管，須先把已愈合的腮腺傷口切開，再將吸引管置入涎瘺處，導(dǎo)致傷口須二次縫合；傳統(tǒng)負(fù)壓吸引器體積較大，不便于攜帶且影響日?；顒?dòng)。相對(duì)于傳統(tǒng)負(fù)壓吸引器，靜脈留置針柔韌性好，刺激性小，只需一次穿刺即可到達(dá)涎瘺處，且穿刺深度易于掌握，具有創(chuàng)傷小、便于留置的優(yōu)點(diǎn)[5]，與采血真空管連接后可保持良好的負(fù)壓吸引效果。本研究發(fā)現(xiàn)，使用靜脈留置針+真空管制作可持續(xù)負(fù)壓引流器用于治療涎瘺，取材方便、操作簡(jiǎn)單、便于留置，一次性穿刺留置5～9 d就可達(dá)到治愈，效果好、恢復(fù)快、治愈率高，大大縮短了治療時(shí)間，減輕了患者的痛苦；且該裝置體積小，攜帶方便，極大地方便了患者的生活，適合在臨床上推廣應(yīng)用。此治療方法特別適用于1級(jí)、2級(jí)涎瘺。臨床使用中我們發(fā)現(xiàn)此裝置的弊端是作為負(fù)壓吸引器的真空采血管無(wú)處固定，且各部分之間的連接部位較多，影響了管道的密閉性，后期將對(duì)負(fù)壓吸引器部分進(jìn)行改進(jìn)，將真空采血管設(shè)計(jì)為耳掛式負(fù)壓吸引固定裝置則更為便捷舒適，并對(duì)這一裝置進(jìn)行一體化設(shè)計(jì)，以減少各部分之間的連接，增強(qiáng)負(fù)壓吸引的效果，更好地應(yīng)用于臨床。

負(fù)壓吸引的持續(xù)性是保證療效的關(guān)鍵。操作過程中需防止留置針外套管折曲。穿刺成功后留置針、真空管及各連接處一定要妥善固定，以保證負(fù)壓引流的持續(xù)性。對(duì)傷口局部有清亮液體流出者，在固定留置針時(shí)，傷口處必須交叉固定，以使傷口內(nèi)形成密閉狀態(tài)。引流裝置留置期間要防止留置針及真空

管脫落而導(dǎo)致治療失敗。在9例患者中，有2例患者進(jìn)行了二次穿刺，其中1例患者因洗頭時(shí)不慎將留置針透明貼打濕，導(dǎo)致透明貼邊緣卷曲引起留置針針頭移位；另1位患者因睡覺不慎致真空管脫落，2例患者均及時(shí)進(jìn)行了重新穿刺，保持了負(fù)壓引流的持續(xù)性，沒有影響治療效果。9例患者的引流管均未出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象。

飲食護(hù)理也是重要的輔助措施。護(hù)理過程中嚴(yán)格控制患者進(jìn)食的食品種類,指導(dǎo)患者禁食辛辣刺激性食物,特別是酸性等易刺激涎液分泌的食物。餐前半小時(shí)給予口服阿托品，以抑制涎液的分泌。不宜咀嚼口香糖。盡量減少?gòu)埧诰捉馈?/p>