李印 李拓 吳青松 李家璋

(湖北省恩施州中心醫(yī)院眼科 武漢大學恩施臨床學院眼科 恩施 445000)

Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve，AGV; New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, California, USA)目前在臨床上廣泛用于治療難治性青光眼，但因眼部各種原因，有些患者顳上方不能或不適合植入AGV，需要根據(jù)患者眼部的不同情況，分別將引流管置于鼻上方或顳下方的前房，或經(jīng)睫狀體平坦部置于后房，或AGV聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。本文屬于臨床病例回顧性研究，術(shù)后隨訪6～12個月，證明AGV的靈活運用可有效解決難治性青光眼患者的眼痛癥狀，保留眼球，安全性亦較好，具有一定的臨床指導意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2014年12 月～ 2017年12 月在本科住院治療的難治性青光眼14例(14眼)，根據(jù)患者視功能、角膜、前房深度、晶狀體、玻璃體及眼部的其他病理結(jié)構(gòu)改變情況，分別將AGV(FP7型)引流管置入鼻上方前房(2例)、顳下方前房(7例)，經(jīng)睫狀體扁平部置入后房(2例)，顳上方植入AGV聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(3例)。其中男性10例、女性4例；年齡21～83歲，平均(60.9±15.4)歲；右眼6例、左眼8例。

青光眼類型：各種原因?qū)е碌牟Ａw切除術(shù)后不能取出硅油的繼發(fā)性青光眼5例；已行濾過手術(shù)上方角膜變性或顳上方結(jié)膜瘢痕化的青光眼4例；合并白內(nèi)障的新生血管性青光眼3例；上、下方均行濾過術(shù)后再失敗的青光眼1例，外傷性青光眼合并晶狀體脫位及虹膜缺損1例。14例難治性青光眼患者的術(shù)前、術(shù)后眼壓及視力、青光眼類型及AGV植入部位等見表1。

表1 14例難治性青光眼患者的臨床特點

注：CF為指數(shù)；HM為手動；LP為光感；NLP為無光感

1.2 手術(shù)方法

1)鼻上方及顳下方植入AGV的手術(shù)方法與顳上方的方法基本相同(7眼)。2%利多卡因與0．75%丁哌卡因(布比卡因)等量混合液球后或球旁麻醉，選取鼻上或顳下象限，于兩直肌之間做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織暴露鞏膜，達眼球赤道部后方。取Ahmed閥門并用生理鹽水試沖激活，將閥門的引流盤置于兩直肌之間的鞏膜面。6-0尼龍線固定在角鞏膜緣后10 mm 處, 做大小為5 mm×5 mm 的鞏膜瓣, 厚度為1/2 鞏膜厚度, 分離至距角鞏膜緣1 mm 處。用7號注射器針頭在鞏膜瓣下角膜緣做前房穿刺，引流管修剪成斜面向上經(jīng)穿刺口進入前房3 mm，在管道兩側(cè)用8-0尼龍線固定1針。用10-0絲線間斷縫合鞏膜瓣, 連續(xù)縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松, 包扎患眼。 術(shù)后給予抗生素、 激素滴眼, 用托吡卡胺活動瞳孔。

2)經(jīng)睫狀體平坦部將引流管插入后房(2眼)。先做平坦部三通道23 G穿刺口，行玻璃體切除術(shù)或前段玻璃體切除術(shù)。兩直肌之間做5 mm×5 mm大小 1/2厚鞏膜瓣，將Ahmed引流盤用6-0尼龍線固定在角鞏膜緣后10 mm 處，引流管修剪至瞳孔領內(nèi)的長度。角膜緣后3.5 mm處用20 G穿刺刀做穿刺口，引流管斜面向上平行于虹膜面插入后房，管道兩側(cè)用8-0尼龍線固定1針，鞏膜瓣覆蓋引流管。用10-0絲線間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松，包扎患眼。

3)顳上方AGV植入聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，用于治療新生血管性青光眼合并白內(nèi)障患者3例。先在顳上方將Ahmed引流盤固定在角鞏膜緣后10 mm 處, 做5 mm×5 mm 大小1/ 2厚的鞏膜瓣, 引流管暫不進入前房。再按常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)方法行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，將引流管置于前房。縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜，結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松，包扎患眼。

1.3 療效評定標準 青光眼眼壓控制標準：6 mmHg≤眼壓≤21 mmHg或比基線眼壓下降≥30%。完全成功：在沒有使用降眼壓藥物情況下眼壓≤21 mmHg；基本成功:在使用降眼壓藥物情況下眼壓≤21 mmHg；失敗：在使用降眼壓藥物情況下眼壓仍>21 mmHg或需再次手術(shù)。

1.4 隨訪時間 術(shù)后隨訪6～12個月，平均(12.6±8.5)個月。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，對觀察數(shù)據(jù)進行分析。術(shù)前、術(shù)后眼壓對比采用獨立樣本t檢驗。術(shù)前、術(shù)后視力對比采用等級資料秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 術(shù)前平均眼壓為(42.3±10.0)mmHg，與術(shù)后末次隨訪平均眼壓(15.6±8.1)mmHg比較，差異有統(tǒng)計學意義(獨立樣本t檢驗，F(xiàn)=0.345，t=7.488,P<0.05)。14例患者手術(shù)完全成功者8例，基本成功者4例，總有效率為85.7%；2例失敗者眼壓分別為35.3 mmHg和28.6 mmHg。

2.2 視力 視力提高2例、無變化10例、下降2例，術(shù)前視力與術(shù)后末次隨訪視力比較，差異無統(tǒng)計學意義(等級資料秩和檢驗，P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 早期一過性(3 d內(nèi))低眼壓4 例、淺前房2 例、前房積血4 例、引流管與虹膜組織接觸3例。引流管口堵塞物：硅油依賴眼1例，雖在顳下方植入引流管但管口仍有硅油顆粒附著；炎性滲出物1例；凝血塊2例。

3 討論

AGV的臨床應用:AGV由Ahmed博士發(fā)明，于1993年應用于臨床。AGV的引流盤內(nèi)有一單向閥門，無需分期手術(shù)或引流管結(jié)扎等輔助措施，即可控制眼壓在8～12 mmHg。AGV是目前臨床應用性能較為穩(wěn)定的閥門植入物。有臨床研究[1-2]結(jié)果證實，AGV雖然不能完全避免術(shù)后早期低眼壓的發(fā)生，但相對于其他類型房水引流裝置而言，其發(fā)生率較低(3%～12%)。

AGV靈活運用的原則：本次研究的青光眼類型包括復雜眼外傷繼發(fā)的青光眼，合并白內(nèi)障的新生血管性青光眼，上、下方均行濾過術(shù)后再失敗的青光眼，玻璃體切除術(shù)后硅油依賴眼。從本組青光眼類型、手術(shù)情況、眼部條件可見，均屬于復雜性、難治性青光眼。其發(fā)病原因復雜，同時合并眼部其他病變，為多種混合發(fā)病機制。多數(shù)患者由于多次手術(shù)或外傷使結(jié)膜、筋膜、鞏膜、房角等結(jié)構(gòu)受到嚴重破壞，造成眼前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，影響了常規(guī)在顳上方放置引流盤的手術(shù)部位選擇、手術(shù)操作及術(shù)后濾過效果等。為此，我們對患者采取個體化治療方案。手術(shù)方式選擇原則：①玻璃體切除術(shù)后硅油依賴眼的繼發(fā)性青光眼，將AGV植入顳下方，避免硅油向上漂浮時阻塞引流管口；②已行濾過手術(shù)上方角膜混濁變性或結(jié)膜瘢痕化，我們也將AGV植入顳下方，避免上方角膜變性影響視野及操作，避開結(jié)膜瘢痕；③合并白內(nèi)障的新生血管性青光眼患者， 根據(jù)其視功能、角膜透明度、晶狀體情況等，顳上方前房植入AGV的同時聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；④上、下方均行濾過術(shù)后再失敗者，因其前部鞏膜瘢痕化，無法正常做瓣，遂將AGV引流管從睫狀體扁平部穿刺口插入后房，同時行前段玻璃體切除；⑤外傷性青光眼合并晶狀體脫位及虹膜缺損的患者，我們在行玻璃體切除及晶狀體超聲粉碎后，也將AGV引流管經(jīng)睫狀體扁平部插入后房。

手術(shù)療效評價及相關(guān)文獻回顧:難治性青光眼行常規(guī)濾過性手術(shù)的成功率較低，一般為11%～52%[3]。陳虹等[4]對AGV植入術(shù)后，中、遠期療效觀察發(fā)現(xiàn)1年及2年累積成功率為85%和76%，4年累積總成功率達87%，和其他作者[5]的報道相似。

AGV的植入部位最常見于眼球顳上方，但有些患者并不適合在顳上方植入AGV ，如顳上方結(jié)膜鞏膜瘢痕、角膜變性、既往已有植入物、硅油眼、復雜眼外傷等。Huang等[2]在對159例AGV植入術(shù)的報道中，99%都是植入眼球上方，鼻上19%、顳上80%，僅1%位于顳下方。目前，Pakravan等[6]通過回顧研究比較上方和下方植入AGV的手術(shù)效果，認為二者在手術(shù)成功率、減少青光眼藥物的應用、降低眼壓、保護視功能方面沒有差異，但下方植入術(shù)的并發(fā)癥更多，如引流物暴露、移位，眼內(nèi)炎。Rachmiel等[7]認為術(shù)后12、24、36個月， 上方和下方植入AGV的成功率相近，下方植入的并發(fā)癥更多，術(shù)后3個月內(nèi)上方使用的降眼壓藥物要少，但此后二者在使用降眼壓藥物上卻無差別。術(shù)后36個月內(nèi)二者在降低眼內(nèi)壓作用上無顯著差別，當上方植入有限制時可使用下方植入法。我們的研究中，3例患者既往上方已行小梁濾過手術(shù)： 2例因人工晶狀體眼，故將AGV植入鼻上方；1例有晶狀體眼，故將AGV植入顳下方，可為后續(xù)白內(nèi)障手術(shù)騰出操作空間。3例術(shù)后眼壓均控制在正常范圍。葉長華等[8]對硅油填充眼和無硅油眼行AGV植入術(shù)的效果比較，AGV可顯著控制硅油眼的眼壓，但累積成功率低于對照組，說明硅油的存在與AGV植入術(shù)失敗有關(guān)。Nazemi等[9]在硅油填充眼的視網(wǎng)膜脫離患者中植入AGV后，觀察到硅油從引流管流入結(jié)膜下和眼眶內(nèi)，認為AGV應該作為硅油填充眼的禁忌。我們對5例硅油眼繼發(fā)性青光眼在顳下方植入AGV，術(shù)后眼壓除1例控制不滿意外，其余眼壓均降到正常范圍內(nèi)。牛耘麗等[10]報道了13例AGV經(jīng)睫狀體平坦部植入后房的病例，也收到了良好的效果。Maris等[11]比較了玻璃體切除術(shù)聯(lián)合AGV引流管植入后節(jié)與非玻璃體切除手術(shù)植入前房的病例，隨訪發(fā)現(xiàn)二者降壓效果差異無統(tǒng)計學意義。本組2例經(jīng)睫狀體平坦部將AGV引流管植入后房的患者，術(shù)后眼壓均達到正常范圍且不需要降眼壓藥物。Nassiri等[12]回顧分析了白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合AGV植入治療高眼壓合并有白內(nèi)障的患者，認為這也是治療難治性青光眼的一種安全、有效方法。本組3例新生血管性青光眼合并白內(nèi)障的患者經(jīng)過白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合AGV植入術(shù)：有2例未用降眼壓藥物眼壓降至正常范圍；1例因術(shù)中做了瞳孔成形而有出血，術(shù)后前房積血堵塞了引流管而失敗?？偨Y(jié)失敗原因，在以后遇到的類似病情可分期手術(shù)。

非顳上方植入AGV手術(shù)的操作因受眼球暴露及眼眶結(jié)構(gòu)的影響，較顳上方難度大。本組病例患者眼球條件均較差，已經(jīng)過抗青光眼手術(shù)或其他手術(shù)，視功能很差，長期高眼壓引起的疼痛難忍才到我科就診。我們根據(jù)具體病情，合理選擇植入部位或聯(lián)合手術(shù)。這些非常規(guī)的手術(shù)方法，仍能達到很好的降眼壓效果，可有效緩解患者因高眼壓引起的不適癥狀，避免摘除眼球，為復雜性青光眼的手術(shù)方法提供一種可供選擇的治療方案。由于在這方面的手術(shù)病例并不多，觀察指標有限，隨訪時間有限，手術(shù)療效和并發(fā)癥尚需進一步探討。