陳麗梅，余俊麗，覃 斯，劉小銀，張文靜，王怡敏，文艷玲，劉廣健

(中山大學附屬第六醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510655)

直腸脫垂性病變是一種常見的盆底良性病變，可表現(xiàn)為便秘、大便不盡感或大便失禁，嚴重影響患者生活質(zhì)量。利用經(jīng)會陰超聲能夠觀察前、中、后盆腔器官和相應支持結(jié)構(gòu)的靜態(tài)形態(tài)學表現(xiàn)及其在用力加大腹壓排便動作(簡稱力排)過程中的動態(tài)變化過程，已被廣泛應用于評估女性盆底功能障礙性疾病，但超聲評估直腸脫垂性病變的研究尚屬鮮見。本研究探討經(jīng)會陰超聲評估女性直腸脫垂性病變患者直腸脫垂程度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年3月于我院就診并經(jīng)排糞造影或臨床診斷為直腸脫垂性病變的女性患者26例，年齡35～87歲，平均(56.4±16.6)歲；根據(jù)牛津脫垂分級標準[1]分為直腸內(nèi)脫垂(internal rectal prolapse， IRP)組18例，年齡35～76歲，平均(52.3±14.5)歲，其中17例合并直腸前突；直腸外脫垂(external rectal prolapse， ERP)組8例，年齡38～87歲，平均(65.6±18.2)歲，其中合并直腸前突6例。診斷標準[1]：①IRP：排便過程中近側(cè)直腸黏膜層或全層向遠側(cè)腸腔內(nèi)折入而發(fā)生套疊，但套入部分未超過肛門緣，包括直腸黏膜內(nèi)套疊和全層直腸套疊；②ERP：直腸脫出于肛門外，形成大小不等、形態(tài)不一的肛門外脫垂腫塊，又稱完全性直腸脫垂。所有患者均接受經(jīng)會陰盆底超聲檢查，檢查前均行力排動作訓練，排除不能有效完成者。另選取同期正常女性20名作為對照組，年齡22～60歲，平均(34.1±9.0)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Volusion E8超聲診斷儀，三維容積探頭(RAB4-8-D)。囑患者取膀胱截石位，將探頭置于會陰部，在顯示陰道及直腸肛管連接部的正中矢狀面上，分別于靜息時和力排時觀察并記錄直腸壺腹部位置，測量其與恥骨聯(lián)合下緣的相對距離，直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合上方時以正數(shù)記錄，位于下方時以負數(shù)記錄(圖1A)。計算靜息時和力排時直腸壺腹部位置之差的絕對值，即直腸移動度。啟動四維成像模式，分別測量靜息時和力排時盆膈裂孔面積，即恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積(圖1B)。

以超聲觀察并記錄力排時直腸壁或黏膜脫垂程度及直腸前壁有無膨出。遇直腸前后壁分界不清或腔內(nèi)積氣時，在直腸腔內(nèi)充盈50 ml耦合劑(僅5例IRP組患者使用耦合劑)，以近似軸線法測量靜息時和力排時肛管后壁與直腸后壁的夾角，即肛直角(圖1A)，并于力排過程中反復觀察直腸壁脫垂情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。采用單因素方差分析比較3組間年齡，兩兩比較采用Bonferroni檢驗。采用配對Wilcoxon檢驗比較同組靜息時及力排時盆膈裂孔面積、直腸壺腹部位置、肛直角；采用Kruskal-Walls檢驗比較3組間靜息時及力排時直腸壺腹部位置、直腸移動度、盆膈裂孔面積及肛直角，兩兩比較采用Bonferroni檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3組間年齡比較差異有統(tǒng)計學意義(F=19.169，P<0.001)，IRP組及ERP組患者年齡均大于對照組(t=4.267、5.494，P均<0.001)。

對照組力排時可見直腸壺腹部下移，直腸壁連續(xù)性尚好，未見明顯直腸壁內(nèi)陷入直腸腔內(nèi)。IRP組力排時正中矢狀切面顯示直腸壁內(nèi)陷入遠端直腸腔或肛管內(nèi)，但均未突出肛門(圖2A)，向直腸腔內(nèi)充盈耦合劑(5例)后，陷入遠端直腸腔或肛管內(nèi)的直腸壁邊界顯示更清晰，呈“倒傘”征象(圖2B)；ERP組力排時正中矢狀切面顯示直腸壁內(nèi)陷入直腸腔內(nèi)，進行性下降直至部分直腸脫出肛緣(圖3)。

對照組、IRP組和ERP組的直腸移動度分別為10.50(5.25,18.00)mm、29.50(25.50,32.25)mm、32.50(29.00,61.00)mm，3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(H=24.890，P<0.001)，IRP組和ERP組均大于對照組(t=-4.269、-3.972，P均<0.001)。

與靜息時比較，3組力排時盆膈裂孔面積均增大，直腸壺腹部位置均下降(P均<0.05)。3組間靜息時和力排時盆膈裂孔面積、直腸壺腹部位置差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，肛直角差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。IRP組和ERP組患者靜息時和力排時盆膈裂孔面積均大于對照組，力排時直腸壺腹部位置下降均大于對照組(P均<0.05)。ERP組靜息時直腸壺腹部位置低于IRP組和對照組(P均<0.05)，IRP組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

3 討論

直腸脫垂性病變是常見盆底良性病變，多見于女性，可能原因是女性盆底開口較大，肌肉力量相對較弱，隨著年齡增長，盆底肌肉松弛，易發(fā)生直腸脫垂性病變，主要表現(xiàn)為便秘、大便不盡感、大便失禁等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。生物反饋是治療IRP的一線方法，52%患者對生物反饋治療反應良好，癥狀可完全或部分改善[2]。對于IRP如經(jīng)非手術(shù)治療無效，可借助手術(shù)治療改善癥狀；對ERP則首選手術(shù)治療。

ERP主要依靠臨床診斷，依據(jù)病史及體格檢查即可明確診斷，患者于側(cè)臥位或俯臥折刀位做力排動作即可誘導ERP；如體格檢查無法誘導ERP，可選擇X線排糞造影輔助診斷，后者是診斷IRP的金標準[3]，但具有存在輻射和僅可觀察后盆腔病變等局限性。近年來，經(jīng)會陰超聲檢查逐漸用于臨床診斷IRP[4-6]。研究[5-6]顯示，在婦科疾病及泌尿系統(tǒng)疾病患者中，超聲對于IRP的檢出率為3.9%，在出口梗阻型便秘患者中IRP超聲檢出率為4.3%。Brusciano等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門和經(jīng)會陰超聲診斷IRP的敏感度分別為83.3%和66.6%，特異度均為100%。Beer-Gabel等[3]報道，經(jīng)會陰超聲診斷IRP的敏感度為82%，特異度為84%。經(jīng)會陰超聲因簡便易行、無輻射、患者耐受性好及可重復性高等優(yōu)點，目前被廣泛用于評價盆底功能障礙。此外，后盆腔功能障礙患者常伴子宮脫垂，壓力性尿失禁等前、中盆腔病變，而經(jīng)會陰超聲可彌補X線排糞造影無法全面評估整個盆腔功能性和器質(zhì)性病變的不足。Dietz等[8]認為經(jīng)會陰超聲可替代排糞造影，成為后盆腔脫垂導致排便障礙女性患者的首選檢查方法。

表1 3組靜息時和力排時盆膈裂孔面積、直腸壺腹部位置及肛直角比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與IRP組比較，P<0.05；&：與同組靜息時比較，P<0.05

圖1 對照組，女，23歲 A.直腸壺腹部位置測量示意圖，靜息時直腸壺腹部(b)位于恥骨聯(lián)合(a)上方，記為+23.60 mm，α為肛直角(肛管后壁與直腸后壁的夾角)，大小為126.19°； B.盆膈裂孔面積測量示意圖，靜息時盆膈裂孔面積為12.39 cm2 圖2 IRP組，女，40歲 A.力排時超聲示直腸內(nèi)脫垂(短箭)及直腸前突(長箭)； B.耦合劑充盈后直腸內(nèi)脫垂(箭)邊界更清晰，呈“倒傘”征象 圖3 ERP組，女，87歲 A.力排時超聲示肛管(長箭)下移、直腸黏膜脫垂(短箭)并不斷下移； B.動態(tài)觀察示肛管脫出肛門及直腸黏膜(箭)不斷下移直至脫出肛門

本研究采用經(jīng)會陰二維超聲觀察女性后盆腔直腸壺腹部的位置及運動情況，發(fā)現(xiàn)IRP及ERP患者在力排時直腸壺腹部位置明顯低于對照組，且直腸移動度均大于對照組；同時IRP及ERP患者盆膈裂孔面積在靜息時及力排時均大于對照組。盆底支持系統(tǒng)由盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成。女性盆底功能障礙性疾病是由多種病因引起的盆底支持組織變薄弱,繼而導致盆底器官位置和功能異常。盆膈裂孔是女性盆底解剖結(jié)構(gòu)中較薄弱的區(qū)域，為由左右盆底肌、恥骨支與恥骨聯(lián)合下內(nèi)側(cè)緣圍成的空隙；盆底組織受損可致膀胱膨出、子宮脫垂及直腸脫垂等盆底功能障礙性疾病[9]。

本研究中直腸脫垂性病變患者年齡明顯大于對照組，原因可能為直腸脫垂性病變屬于退行性病變，隨著年齡增長，直腸黏膜逐漸失去彈性而松弛下垂。Wijffels等[10]發(fā)現(xiàn)年齡與直腸脫垂程度密切相關(guān)，患者年齡越大，直腸脫垂程度可能越重，提示直腸脫垂性病變具有隨年齡增長逐漸演變的過程，但該研究也指出直腸脫垂性病變的進展速度可變，除年齡外還受其他因素影響。本研究結(jié)果顯示IRP及ERP患者盆膈裂孔面積均增大，可能導致直腸與周圍結(jié)締組織固定松散，盆膈裂孔對直腸的支撐力不足，進而引起直腸脫垂，提示直腸脫垂性病變可能不僅為退行性改變。研究[9-11]顯示盆底器官脫垂患者的盆膈裂孔顯著增大，器官脫垂嚴重程度與盆膈裂孔最大面積關(guān)系密切[12-13]。但本研究中IRP組與ERP組患者盆膈裂孔面積差異無統(tǒng)計學意義，可能原因如下：本組病例數(shù)相對不足；直腸脫垂由多因素所致，除盆膈裂孔面積增大外，其他因素如骶骨直腸分離、腹內(nèi)壓增高等均與其發(fā)生相關(guān)；“滑動疝學說”[14]認為直腸脫垂患者的直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹很深，骶骨與直腸分離，缺乏固定，加上盆底組織松軟，腹內(nèi)壓力將直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)使直腸前壁突入腸腔，形成滑動疝，最后經(jīng)肛門脫出，故盆膈裂孔面積增加到一定程度時，直腸脫垂嚴重程度可能與骶骨直腸分離、腹內(nèi)壓力大小等因素關(guān)系更為顯著。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲可評估直腸脫垂性病變患者的直腸脫垂程度，有助于評估病情。但本研究為初步探索，有待擴大病例數(shù)進一步觀察，并比較不同年齡階段直腸盆底功能狀態(tài)。