文/Hugh Alderwick Stephen M Shortell Adam D M Briggs Elliott S Fisher

翻譯/周紅霞 校/肖月

Hugh Alderwick與同事強調(diào)：英國國家健康體系（NHS）的政策制定者應實事求是地看待新型醫(yī)療保健模式帶來的潛在收益。

英格蘭國家健康體系（NHS）決策圈都在談論源自美國的一個新概念——責任制醫(yī)療照護機構（ACOs）。英格蘭NHS和衛(wèi)生部長認為ACOs（以及相關的責任制醫(yī)療體系）是改進NHS服務的重要途徑。但也有人對此抱懷疑態(tài)度，他們認為ACOs是政府為了削減服務項目或作為將NHS私有化的借口而已。英國衛(wèi)生部提議修訂NHS標準合同，是為了讓ACOs在英國更好地發(fā)展起來，這只會對全科醫(yī)師（GP）和其他人員產(chǎn)生一些影響。而大家對ACOs的本質(zhì)以及ACOs對NHS的潛在影響等問題，認識并不清楚。

在此，我們總結一下美國ACOs實施的證據(jù)，包括ACOs呈現(xiàn)的形式、對醫(yī)療質(zhì)量和成本的影響，及對醫(yī)療衛(wèi)生體系重構的影響等,從美國的實踐中重新認識這一概念在內(nèi)涵上與NHS的重要區(qū)別，目的在于為那些期待從ACOs中獲取同樣利益的英國NHS政策制定者提供一些美國的經(jīng)驗。

美國的ACOs是什么？

根據(jù)《可支付醫(yī)療費用法案》（Affordable Care Act）要求，美國于2010年開始建立ACOs。ACOs是醫(yī)療保健提供者組成的若干團隊，共同承擔醫(yī)療照護質(zhì)量改進和成本控制的責任。ACOs不再實行按服務項目收費，而是通過支付方（政府或商業(yè)保險）按人頭撥付費用，按照既定質(zhì)量要求為特定人群提供各類醫(yī)療照護后進行支付。人頭撥付費用如有結余，可由支付方和照護提供方進行分割，旨在激勵ACOs通過機構協(xié)作改進照護質(zhì)量、降低成本。目前，美國已建立了近1000個ACOs，服務人群數(shù)量達3200萬。ACOs雖然是近期推出的改革舉措，但卻是建立在美國長期的預付制經(jīng)驗基礎之上的，如凱撒保險公司（Kaiserpermanente）的經(jīng)驗。

ACOs改革成功與否取決于對改革的預期高低?？傮w來說，改革成效好壞參半，收益有限。在Medicare（政府為老弱殘疾建立的保險系統(tǒng)）體系中，ACOs試點機構相對于非ACOs試點機構來看，費用支出略有下降，對公共醫(yī)療費用支出的節(jié)省也僅僅是近期才出現(xiàn)的，主要是疑難復雜病癥患者和住院患者費用的減少。雖然有些違背質(zhì)量指標的操作依然存在，但Medicare的ACOs改革對于改善就醫(yī)體驗和部分提升照護質(zhì)量有作用，而對于另一些質(zhì)量指標卻未起到任何影響。照護質(zhì)量和成本指標總體較過去有所改善。

近期1項納入了42項研究的系統(tǒng)性綜述顯示，各類支付制度下，ACOs改革對于減少住院患者費用、減少急診科診療量、改善預防照護和慢性病管理有正向作用。最近的證據(jù)表明，不同類型的ACOs在醫(yī)療質(zhì)量和費用上沒有明顯差異（如大型整合系統(tǒng)與醫(yī)生主導的小型ACOs），但不同機構之間卻存在一定的差異，主要是領導力、機構文化等因素造成的，可能機構間的差異是影響ACOs績效的原因。

3200萬

目前，美國已建立了近1000個ACOs，服務人群數(shù)量達3200萬。

ACOs在英國的意義

圖1 責任制醫(yī)療照護機構（ACOs）推行的照護重構的主要改變

在英國，“責任制醫(yī)療照護”是指為改善NHS診療照護所采取的一系列新組織模式改革（圖1），包括50個“一體化健康與社會服務”的試點項目，還包括區(qū)域可持續(xù)性、創(chuàng)新性合作伙伴關系（STPs），負責制定區(qū)域公共服務規(guī)劃、協(xié)調(diào)各類服務。與美國ACOs一樣，英國ACOs組織的照護提供機構分工協(xié)作,提供患者所需照護，重視疾病預防，有效管理衛(wèi)生資源。一些購買方還對ACO簽約模式進行探索，要求照護提供方肩負起質(zhì)量優(yōu)化和費用控制的職責。

然而，英美兩國的責任制醫(yī)療保健照護實施環(huán)境則存在很大差異（表1）。如美國在醫(yī)療保健上的支出占GDP的比例是英國的兩倍多。NHS則持續(xù)縮減預算，目前僅能維持基本醫(yī)療保健水平。與英國不同，美國的籌資主要依靠市場，其ACOs照護績效是他們能否獲得經(jīng)費撥付的關鍵所在。從宏觀層面看，兩國醫(yī)療保健系統(tǒng)的組織結構、價值標準和服務文化均大相徑庭?；谏鲜鲈?，NHS政策制定者在學習美國經(jīng)驗時應有所選擇，應該重點關注ACOs是如何重構診療服務以及那些影響此類改革實施效果的關鍵因素。美國ACOs中的其他特點，如所有制情況、保險公司給付結余的分配等內(nèi)容，似乎與英格蘭沒有太大關系。

鑒于上述原因，英格蘭的責任制醫(yī)療照護改革應著力學習以下5點美國經(jīng)驗和教訓。

一是設定合理的預期目標。創(chuàng)新醫(yī)療照護模式是復雜工程，醫(yī)療照護提供者需要花時間——通常需要數(shù)年——去建立新型合作關系，摸索工作流程。即使付出這么多，ACOs總體實施效果并不明顯。雖然醫(yī)療照護的耗用減少了，成本控制下來了，但質(zhì)量改善效果甚微。慢性病患者的管理改善了，成本卻不一定會節(jié)省，住院率也不見得一定會降低。其他幾個國家一體化醫(yī)療照護體系(integrated care)改革成效的研究結果，也反映出上述問題，有關證據(jù)須引起NHS官員的注意,建立STPs未必能夠帶來住院人數(shù)的大幅減少，也不會縮減太多開支。

二是合作是關鍵。ACOs依賴機構間協(xié)作，但機構缺乏協(xié)作經(jīng)驗。STPs和NHS改革試點都存在這樣的問題。優(yōu)化慢性病患者的診治和管理需要社區(qū)醫(yī)療、心理衛(wèi)生、醫(yī)院和社會服務機構的共同合作。建立起信任，處理好矛盾，共享數(shù)據(jù)，共同決策，才是建立協(xié)作關系的法寶。

美國ACOs中有一些幕后英雄——一些負責提供技術和經(jīng)費的非醫(yī)療機構，如從事數(shù)據(jù)分析的私營企業(yè)（有證據(jù)表明這些機構的存在對ACOs運行有影響）。英國也有人提出應該讓私營公司參與所有NHS的ACOs照護的購買和提供。但也有有識之士指出，私營公司目前尚缺乏能力參與其中。

鏈接

英國國家健康體系（NHS）的責任制醫(yī)療照護機構（ACOs）與一體化醫(yī)療照護改革

英國10年前就開展了整合健康與社會服務的改革，包括“老年患者服務項目”（POPPS）、一體化服務試點、一體化服務示范項目及優(yōu)化服務基金項目（Better Care Fund），同時還推動立法，鼓勵整合措施的實施。最近 ACOs和責任制照護體系（ACSs）也在英國被用于整合醫(yī)療照護的努力中。ACO與ACS兩個專業(yè)詞匯經(jīng)常可以互換使用，但還是有如下差別：

根據(jù)英格蘭NHS定義，ACSs是一些NHS的機構——購買機構與醫(yī)療照護機構——一起工作，為當?shù)厝巳禾峁┫鄳尼t(yī)療照護并管理費用，并與區(qū)域政府開展合作。ACSs的前身是可持續(xù)性、創(chuàng)新性合作伙伴關系（STPs），NHS與政府于2015年合作建立的44個醫(yī)療聯(lián)盟負責提供一體化醫(yī)療照護，降低支出。

英格蘭ACOs基于ACSs并進行了優(yōu)化，由牽頭醫(yī)療機構負責與網(wǎng)絡內(nèi)部所有機構簽約，為當?shù)厝巳禾峁┧璧乃薪】嫡兆o與社會服務。英國修訂了NHS規(guī)章制度，起草了ACO合同草案。對英格蘭，NHS聲稱ACO“可簡化行政管理與決策過程，整合共同資金流，賦予牽頭機構資源配置和服務重構的職能”。

概念越弄越亂，英格蘭NHS最近將ACSs重新命名為一體化服務體系，但內(nèi)涵并沒有改變。NHS管理者們也經(jīng)常探討責任制合作機構問題，但一體化醫(yī)療照護體系與ACSs的區(qū)別并不清楚。NHS機構也經(jīng)常用ACOs作為醫(yī)療照護模式改革的代名詞。這3個字母縮略詞也出現(xiàn)在《NHS五年規(guī)劃》中，作為服務新模式的代言，包括兩個主要模式：“多?？粕鐓^(qū)提供者模式”和“基本醫(yī)療和急性病診療服務”，均圍繞醫(yī)療照護需求進行整合，改善照護提供方分工與協(xié)作。該規(guī)劃還比較了英美ACOs模式的異同點。

然而，美國的經(jīng)驗顯示，英格蘭更應該討論的是（見鏈接）：如何讓企業(yè)參與幕后支持性工作，以及服務協(xié)議涉及的費用及相關風險。NHS從前就與私營部門有合作，英國NHS最近為STPs和ACSs的支持性服務項目進行招標，包括IT、行政管理和委托購買等服務。

三是重視領導與管理。大量證據(jù)證明，機構類型與英國ACO產(chǎn)出結局無關。真正重要的是機構內(nèi)部因素，如領導力、機構文化和內(nèi)部管理（如醫(yī)療照護流程設計和打破臨床專業(yè)分隔的能力）。這是造成ACO運行績效差異的原因。

對NHS來說這意味著什么？統(tǒng)一的支付制度有助于促進機構間協(xié)作，但并不足以改善醫(yī)療照護，建立新機構也不能改善醫(yī)療照護。真正能夠奏效的關鍵措施包括：質(zhì)量改進措施的系統(tǒng)應用、診療體系優(yōu)化的管理支持，以及針對利益相關各方協(xié)調(diào)管理能力的培訓等。

四是責任必須明確。美國ACOs改革對于責任的定義也是不清晰的。ACOs機構常常與多個支付方同時簽訂合同，每份協(xié)議對于質(zhì)量指標和激勵機制的定義不同，對于患者層面的效果指標管理弱化,這也是造成改革成效甚微的一個原因。英格蘭改革雖然也很重視對于照護績效的問責機制，但注定與美國會存在不同。需要整合原本碎片化的NHS醫(yī)療照護、社會服務、公共衛(wèi)生的評估指標體系，建立統(tǒng)一的效果評估框架。但這也引發(fā)一個問題，STPs、ACSs和急救ACOs對誰負責？怎么負責？這些機構并沒有法定職責，會使NHS目前的改革活動與正式的法律規(guī)范產(chǎn)生一定沖突。

五是醫(yī)患共同參與。ACOs的最終成功有賴于醫(yī)患的共同參與。美國ACOs醫(yī)生發(fā)揮著較大主導作用。雖然患者如何參與醫(yī)療決策、改善醫(yī)療質(zhì)量不得而知，但有證據(jù)說明以患者為中心的照護有較好的效果。英格蘭的STPs正在努力爭取醫(yī)生、患者、當?shù)卣畽C構的參與，就像整合醫(yī)療前期試點那樣。參與協(xié)作很可能是新型照護模式未來成功的決定性要素。

改革是復雜的過程

在不同環(huán)境中引入他山之石是極其復雜的過程。英格蘭的責任制醫(yī)療改革是完全不同于美國的，不會過分依賴經(jīng)濟激勵措施，更多的是促進機構間協(xié)作來達到促進健康的目的。英國醫(yī)改的方向是把競爭引向合作、優(yōu)化醫(yī)療資源和醫(yī)療照護的管理。需要建立醫(yī)院領導力，使改革政策得以落地并改善醫(yī)療照護。對于英美兩國都正在實施的這個改革項目，加強證據(jù)共享對兩國都有利。

表1 英美兩國“責任制醫(yī)療照護”倡議的內(nèi)容比較