陳祚勝，唐向陽(yáng)，袁良津，張玉琴

輕型腦外傷即輕型外傷性腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI），是指頭顱受到較輕的外傷打擊導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)損害，主要指腦震蕩或更輕的腦損傷。典型的腦震蕩是指頭部遭受外力打擊后，腦組織被剪切或擠壓。最初的創(chuàng)傷可導(dǎo)致一系列延遲的神經(jīng)退行性事件，包括彌漫性軸索損傷、興奮性炎性級(jí)聯(lián)的激活和神經(jīng)元變性。雖然m TBI最初的損害可能較小，但慢性神經(jīng)退行性影響可能會(huì)在損傷后持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，并可能導(dǎo)致認(rèn)知、感覺(jué)和精神功能障礙[1]。2014年世界衛(wèi)生組織報(bào)告全球每年的發(fā)病率約600/10萬(wàn)[2]，發(fā)病率如此之高，m TBI已被視為公共衛(wèi)生問(wèn)題。從2000年到2012年美國(guó)軍事行動(dòng)中報(bào)告的266 000例腦損傷中，超過(guò)75%被歸類為mTBI，這凸顯mTBI是美國(guó)軍方的一個(gè)重大健康問(wèn)題[3]。我國(guó)關(guān)于輕型腦損傷的流行病學(xué)調(diào)查不多。隨著中國(guó)現(xiàn)代化的進(jìn)程，交通、建筑事業(yè)的高速發(fā)展以及運(yùn)動(dòng)損傷、意外事故和自然災(zāi)害等致傷因素的存在致使腦外傷發(fā)生率越來(lái)越高。顱腦損傷在日常生活中和戰(zhàn)時(shí)皆為常見(jiàn)的損傷，占全身各部位損傷總數(shù)的20%左右。本研究探求定量腦電圖（quantitative electroencephalogram，qEEG）對(duì)mTBI功能改變的預(yù)測(cè)作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2018年6月在本院門診和住院治療的m TBI患者97例為m TBI組，男65例，女32例；年齡16～50歲，平均（34.7±10.31）歲；交通事故54例，墜落傷25例，打擊傷18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）腦損傷委員會(huì)制定的mTBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；30 min后格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）13～15分；意識(shí)障礙時(shí)間＜30 m in；創(chuàng)傷后遺忘的持續(xù)時(shí)間（post-traumatic amncsia，PTA）＜ 24 h；僅有輕微的頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；頭顱CT或MRI排除腦實(shí)質(zhì)彌漫性或局灶性損傷征象；均不伴有顱腦骨折。所有患者均在外傷后3 d內(nèi)就診，行頭顱MRI檢查；臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心及煩躁、焦慮不安、睡眠障礙等。同期選擇與mTBI組年齡、性別等相匹配的健康對(duì)照者80例為對(duì)照組，男58例，女22例；平均年齡（35±11.21）歲。所有受試者均為右利手，排除既往有神經(jīng)精神疾病史、腦外傷、癲癇、手術(shù)史、頭痛史、失眠史、焦慮癥家族史等。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

qEEG檢查方法：應(yīng)用美國(guó)X ltek公司生產(chǎn)的EEG-32U腦電圖儀，按國(guó)際10～20法安放電極，記錄16個(gè)導(dǎo)聯(lián)，描記均在白天進(jìn)行，常規(guī)單、雙極導(dǎo)聯(lián)法描記，描記中進(jìn)行睜、閉眼和過(guò)度換氣等誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，時(shí)間常數(shù)0.3，靈敏度為10 μm/ms，阻抗設(shè)置為10 kΩ，采樣頻率為250 Hz，相對(duì)波段功率頻帶設(shè)置為δ波1～4 Hz，θ波4～8 Hz，a波8～13 Hz，采集基線平穩(wěn)、無(wú)偽差的相應(yīng)波段進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組全腦區(qū)α、θ、δ波比較

97例m TBI患者各腦區(qū)的θ、δ頻段相對(duì)功率值在左前額、右前額、左額葉、右額葉、左前顳、右前顳、左中顳、右中顳、左顳葉、右顳葉共10個(gè)位點(diǎn)較對(duì)照組明顯升高，均有顯著性差異（均P=0.000），見(jiàn)表1。m TBI組的左前額、右前額、左額葉、右額葉、左前顳、右前顳、左中顳、右中顳、左顳葉、右顳葉、左中央、右中央、左頂葉、右頂葉、左枕葉、右枕葉各腦區(qū)α波段功率值均低于對(duì)照組，以枕區(qū)最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪3年后，qEEG異常的97例患者中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作頭痛的77例（79.3%），失眠58例（59.7%），焦慮60例（61.8%）。

3 討論

m TBI是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，可表現(xiàn)為明顯的腦電改變，持續(xù)時(shí)間在腦損傷后幾小時(shí)到幾星期不等。除急性和亞急性階段，mTBI的病理特征是腦彌漫性軸索損傷涉及白質(zhì)以及簡(jiǎn)化在大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的樹突結(jié)構(gòu)，神經(jīng)損傷的相對(duì)缺乏往往導(dǎo)致不同的和微妙的皮質(zhì)萎縮或稀釋度[5]。腦外傷后伴隨腦微循環(huán)動(dòng)力學(xué)和流變性改變，影響腦功能障礙的發(fā)生、發(fā)展和恢復(fù)。主要為腦血流的變化、微血管舒縮功能變化、腦微血管超微結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變、局部化學(xué)調(diào)節(jié)的改變等幾方面。在任何階段的標(biāo)準(zhǔn)MRI中都不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重程度閾值以下的影響，彌散張量成像可能探測(cè)到這些更細(xì)微的結(jié)構(gòu)擾動(dòng)，但這些成像技術(shù)在實(shí)踐中并不常用，且還處于早期使用階段。所以尋求能夠早期預(yù)測(cè)m TBI的工具尤為重要，而腦外傷的這些病理生理改變必然會(huì)導(dǎo)致患者腦電活動(dòng)的異常。

qEEG利用定量技術(shù)，獨(dú)立或結(jié)合分析腦電圖的頻率、振幅、相干性、功率、相位和對(duì)稱性等特征。qEEG功率譜分析技術(shù)是借助計(jì)算機(jī)，采用快速傅立葉轉(zhuǎn)換（fast Fourier transform，F(xiàn)FT）等方法，將原始腦電圖腦電波幅隨時(shí)間的變化轉(zhuǎn)化為腦電功率隨頻率的變化，從而直接觀察α、β、θ、δ頻段腦電波的分布與變化情況[6]。qEEG功率譜分析技術(shù)可以觀察各頻段腦波的功率信息，對(duì)腦波進(jìn)行定量分析，是傳統(tǒng)目測(cè)腦電圖分析方法的重要補(bǔ)充與改進(jìn)，是臨床科研的得力手段[7]。qEEG的特異性和可靠性是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵，qEEG對(duì)發(fā)現(xiàn)m TBI缺乏特異性，比如精神疾病、腦外傷病史的患者[8]。可靠性也不常被報(bào)告，穩(wěn)定的檢測(cè)可靠性缺陷也是限制qEEG廣泛臨床應(yīng)用的一個(gè)重要因素[9]。但qEEG在mTBI診斷上仍然是一個(gè)潛在的有趣應(yīng)用，但它還不足以應(yīng)用于常規(guī)臨床檢查[10]。qEEG可反映腦電振幅的改變情況，通過(guò)雙側(cè)頂葉的電極，檢測(cè)腦皮質(zhì)的神經(jīng)電生理功能和變化狀態(tài)；還能反映腦血流灌注情況，且與腦缺血缺氧程度呈正相關(guān)，因此，可以通過(guò)振幅整合腦電圖邊界、頻譜形態(tài)等定量化參數(shù)指標(biāo)，使其成為精準(zhǔn)客觀的臨床指標(biāo)[11]。目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為δ、θ的絕對(duì)頻帶可作為臨床近期評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)；δ活動(dòng)可作為評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳指標(biāo)，反映神經(jīng)細(xì)胞的功能狀態(tài)。因此，δ和θ頻率相關(guān)參數(shù)變化情況，可客觀反映患者腦細(xì)胞的病理生理情況，且通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和綜合評(píng)判可有效獲得臨床的客觀可靠性[12]。

表1 2組額顳區(qū)θ頻段、δ波段功率比較（±s）

表1 2組額顳區(qū)θ頻段、δ波段功率比較（±s）

組別對(duì)照組m TBI組t值P值例數(shù) 左前額θimages/BZ_52_869_1864_901_1887.pngimages/BZ_52_1213_1864_1245_1887.pngimages/BZ_52_1559_1864_1591_1887.pngimages/BZ_52_1914_1864_1946_1887.pngδ右前額θ δ左額θ δ右額θ δ左前顳θ δ 80 97 10.3±3.6 21.1±6.2 13.78 0.000 9.3±1.7 24.2±8.7 15.08 0.000 7.8±2.5 21.6±6.3 19.09 0.000 8.9±1.6 25.8±7.8 19.044 0.000 11.7±3.9 22.2±5.1 15.12 0.000 9.4±1.5 23.5±6.6 18.71 0.000 12.6±4.5 21.0±6.4 9.89 0.000 8.2±1.1 24.9±6.5 22.70 0.000 9.5±3.2 20.7±4.3 19.30 0.000 7.0±1.4 21.1±7.2 17.24 0.000組別對(duì)照組m TBI組t值P值右前顳θimages/BZ_52_732_2241_765_2264.pngimages/BZ_52_1114_2241_1146_2264.pngimages/BZ_52_1491_2241_1523_2264.pngimages/BZ_52_1879_2241_1911_2264.pngδ左中顳θ δ右中顳θ δ左后顳θ δ右后顳θ δ 8.8±1.7 21.1±5.7 18.62 0.000 8.6±1.9 19.9±7.8 12.65 0.000 11.4±3.3 18.7±5.4 10.57 0.000 9.4±2.4 20.5±7.1 13.36 0.000 10.5±3.7 17.6±4.1 11.98 0.000 9.7±2.9 21.1±6.7 14.16 0.000 6.8±1.9 17.9±5.7 16.66 0.000 10.3±3.1 22.3±5.1 18.42 0.000 6.7±2.4 18.5±5.2 18.71 0.000 10.1±2.8 21.8±6.6 14.79 0.000

表2 2組各腦區(qū)α波段功率比較（±s）

表2 2組各腦區(qū)α波段功率比較（±s）

左額葉例數(shù) 左前額 右前額 右額葉 左頂葉 右頂葉 左枕葉 右枕葉組別對(duì)照組mTBI組t值P值80 97 9.1±1.2 8.1±1.2-5.52 0.000 8.9±2.8 8.2±1.4-2.16 0.030 8.8±2.7 8.3±1.1-1.67 0.090 9.0±1.8 8.2±1.3-3.43 0.010 8.9±1.5 8.4±1.2-2.46 0.020 9.4±2.0 8.3±1.4-4.29 0.000 9.2±1.7 8.3±1.2-4.12 0.000 9.3±1.2 8.6±1.1-4.04 0.000組別對(duì)照組mTBI組t值P值左中央 右中央 右前顳 右前顳 左中顳 右中顳 左顳葉 右顳葉8.0±1.5 8.0±1.2 0.00 1.000 9.2±1.3 8.1±1.5-5.15 0.000 9.1±2.3 8.1±1.8-3.24 0.010 9.0±1.2 8.2±1.6-3.70 0.010 9.1±1.3 8.2±1.4-4.40 0.010 8.9±1.4 8.3±1.6-2.63 0.010 9.3±1.1 8.3±1.2-5.73 0.000 9.2±1.2 8.2±1.7-4.43 0.000

既往的研究多關(guān)于中型和重型腦外傷，對(duì)m TBI的研究較少。Haneef等[9]統(tǒng)計(jì)分析1995～2015年間關(guān)于m TBI的文章，發(fā)現(xiàn)多數(shù)是關(guān)于神經(jīng)心理方面、精神病學(xué)和物理學(xué)方面的研究，關(guān)于m TBI的診斷和預(yù)測(cè)方面的文獻(xiàn)較少。從臨床角度看，對(duì)m TBI的診斷和預(yù)測(cè)更具挑戰(zhàn)性。這是由于急性癥狀經(jīng)過(guò)休息后迅速緩解，并且神經(jīng)影像學(xué)上缺乏損傷的客觀證據(jù)[13]，所以，很難區(qū)分患者腦功能受損的程度，更難預(yù)測(cè)其后遺癥狀?？焖?、準(zhǔn)確地檢測(cè)m TBI，將會(huì)提高m TBI的診斷和預(yù)測(cè)減少對(duì)軍事和社會(huì)的影響[14]。由于qEEG是一種新興的mTBI檢測(cè)技術(shù)，具有重要意義。然而，技術(shù)上的差距仍然存在，特別是在基于實(shí)地的環(huán)境中[15]。本研究基于實(shí)地的環(huán)境，利用研究者在神經(jīng)電生理室的便利，在3年間收集較大的樣本量。本研究提示多數(shù)mTBI患者早期腦電波就存在慢化改變，且這種改變主要發(fā)生在θ、δ和α頻段內(nèi)。這種腦電圖特征的改變與腦損傷后組織病理改變相符合，而且與部分既往研究相符合。本研究發(fā)現(xiàn)m TBI組發(fā)生頭痛、失眠和焦慮等并發(fā)癥的幾率分別為79.3%、59.7%、61.8%，進(jìn)一步表明qEEG對(duì)腦外傷后綜合征可能也有客觀的預(yù)測(cè)作用，這也將是我們今后需要研究的方向。

總之，qEEG有助于臨床發(fā)現(xiàn)和診斷m TBI，且有助于發(fā)現(xiàn)m TBI超早期的腦功能改變情況。因此，分析m TBI患者的qEEG可及早評(píng)估發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群腦功能狀況，對(duì)及時(shí)阻斷m TBI惡化和遷延有重要的臨床意義。