夏旖，謝青貞，張祎明

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心/湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是與輔助生殖技術(shù)(ART)相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，其主要特征為卵巢增大、第三間隙積液、肝腎功能損害，甚至血栓形成、危及生命。早發(fā)型OHSS一般在 HCG 注射后7 d內(nèi)發(fā)生，主要與卵巢對促性腺激素高反應(yīng)和外源性HCG有關(guān)；而遲發(fā)型OHSS一般在注射HCG后10 d及之后發(fā)生，與妊娠后內(nèi)源性HCG升高有關(guān)[1]。IVF/ICSI-ET周期中，輕度OHSS發(fā)生率為20%～33%，中、重度約為3%～8%[2]。

目前OHSS尚無特效治療措施，預(yù)防OHSS發(fā)生是關(guān)鍵。全胚冷凍可以有效預(yù)防晚發(fā)型OHSS，但不能預(yù)防因HCG引起的早發(fā)型OHSS[3]，因此預(yù)防早發(fā)型OHSS仍需進一步研究。與晚發(fā)型OHSS相比，由于無妊娠黃體的形成及內(nèi)源性HCG的刺激，早發(fā)型OHSS病程相對較短，且隨著黃體萎縮、月經(jīng)來潮癥狀迅速消退[4]，提示催經(jīng)、加速黃體溶解可能有助于改善OHSS的病情。已有部分研究顯示，取卵后黃體期用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)、米非司酮及來曲唑可能通過促進黃體溶解、降低血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平而降低中重度OHSS發(fā)生率[5-8]，但目前證據(jù)仍不充分[6，9]。本文旨在設(shè)計隨機對照研究，對全胚冷凍的高危OHSS患者比較早期單用及聯(lián)合使用加速黃體的藥物GnRH-ant、米非司酮和來曲唑，探索防治早發(fā)型重度OHSS的臨床措施。

資料與方法

一、研究對象

選擇2016年10月至2017年11月在我院生殖中心接受(IVF/ICSI-ET)過程中因有OHSS高風(fēng)險行全胚冷凍的150例不孕女性。納入標準：(1)20～38歲首個助孕周期的女性；(2)HCG扳機；(3)HCG日的E2≥14 680 pmol/L和(或)獲卵數(shù)≥18 個；(4)取消鮮胚移植行全胚冷凍者。排除標準：(1)對GnRH-ant(思澤凱)、米非司酮和來曲唑這3種藥中任何一種藥物過敏；(2)肝腎疾??；(3)ART周期中服用任何影響血管通透性的藥；(4)促排卵過程中使用coasting等預(yù)防OHSS發(fā)生措施；(5)取卵后可能自然受孕者。

共納入150例患者，隨機分為三組：聯(lián)合用藥組(思澤凱+米非司酮+來曲唑)，米非司酮組和來曲唑組，每組50例。所有入組患者知情同意。該項研究已經(jīng)我院臨床研究倫理委員會批準。

二、研究方法

1.分組和用藥：知情、自愿加入本研究簽署知情同意書后按照登記“流水號”，根據(jù)“流水號”在Excel軟件中生成的隨機數(shù)字表中找到對應(yīng)“隨機號”，在取卵后當(dāng)天分別歸入聯(lián)合用藥組(思澤凱+米非司酮+來曲唑)、米非司酮組、來曲唑組并開始用藥，每組各50例。聯(lián)合用藥組：思則凱注射液(Merck Serono，法國)0.25 mg/d，連續(xù)皮下注射3 d，米非司酮片(北京法莫斯達制藥)25 mg，每12 h口服1次，連續(xù)口服3 d，來曲唑片(江蘇恒瑞醫(yī)藥)5 mg，每日口服1次，連續(xù)口服5 d；米非司酮組：米非司酮片25 mg，每12 h口服1次，連續(xù)口服3 d；來曲唑組：來曲唑片5 mg，每日口服1次，連續(xù)口服5 d。

2.樣本量的計算：預(yù)試驗結(jié)果得知米非司酮組中重度OHSS發(fā)生率約為50%，來曲唑組約為33%，聯(lián)合用藥組約為20%，取顯著性水平α為0.05，檢驗效能1-β為0.8，k=3，查表得λ=9.63，按照王家良主編的第4版《臨床流行病學(xué)-臨床科研設(shè)計、測量與評價》中多個樣本率比較的樣本量計算方法，得出每組樣本量為47 人，設(shè)5%的失訪率，則3組的總樣本量約為150 人。

3.促排卵方案：長方案：即黃體期中期開始每天使用短效GnRH-a(達必佳，0.1 mg，益普生，法國)降調(diào)節(jié)，降調(diào)至少14 d后啟動外源性Gn促排卵，并維持使用GnRH-a直至 HCG 注射日。超長方案：月經(jīng)第2日注射長效GnRH-a(3.75 mg，珠海麗珠制藥)，28～40 d后啟動Gn促排卵。拮抗劑方案：在月經(jīng)第2～3天啟用Gn促排卵，卵巢刺激的第5～6 天開始添加0.25 mg/d思則凱，直到HCG日。當(dāng)≥3個卵泡達到18 mm或2 個達到20 mm時，HCG 7 000～10 000 U扳機，36～40 h后取卵，行IVF/ICSI受精，全胚冷凍。

4.OHSS診斷標準：OHSS的診斷和嚴重程度分度參照2016年美國生殖醫(yī)學(xué)委員會制定的指南[9]。輕度：腹脹/腹部不適等胃腸道不適的臨床表現(xiàn)、實驗室指標無顯著改變；中度：輕度表現(xiàn)、B超證實有腹水、血液濃縮(Hct>41%)、白細胞升高(WBC>15×109/L)；重度：輕度和中度的臨床表現(xiàn)、腹水的臨床表現(xiàn)、胸水、重度呼吸困難、少尿/無尿、難以緩解的的惡心/嘔吐、Hct>55%、WBC>25×109/L、肝酶升高及電解質(zhì)失衡。

5.觀察指標：年齡、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡計數(shù)(AFC)、不孕原因、促排方案、Gn總量及天數(shù)、獲卵數(shù)，中重度OHSS發(fā)生率，取卵后首個黃體期天數(shù)、取卵后D3、D5、D7的E2和孕酮(P)水平、胸/腹腔穿刺、血常規(guī)、肝功能(肝酶異常人數(shù)/率)、卵巢大小(最大直徑，cm)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者基本資料

各組患者年齡、BMI、AFC、不孕原因、促排方案、Gn總量及天數(shù)、獲卵數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、各組患者OHSS發(fā)生率及分度

結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組中重度OHSS發(fā)生率顯著低于米非司酮組(P<0.05)；聯(lián)合用藥組輕度OHSS發(fā)生率顯著高于米非司酮組(P<0.05)；聯(lián)合用藥組中重度OHSS發(fā)生率低于來曲唑組，輕度OHSS發(fā)生率高于來曲唑組，但均無顯著性差異(P>0.05)；米非司酮組和來曲唑組之間OHSS的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、取卵后的其他觀察指標比較情況

取卵后首個黃體期，即取卵后當(dāng)天至取卵后首次月經(jīng)來潮之間的天數(shù)。聯(lián)合用藥組、米非司酮組、來曲唑組分別為(7.66±2.44)d、(9.90±1.74) d、(8.74±1.31)d，3組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

組間比較時，聯(lián)合用藥組D3、D5、D7的E2水平顯著低于米非司酮組(P<0.05)，來曲唑組D3、D5的E2水平顯著低于米非司酮組(P<0.05)，而聯(lián)合用藥組和來曲唑組間E2水平均無顯著差異(P>0.05)。組內(nèi)比較時，聯(lián)合用藥組和米非司酮組D5的E2水平顯著高于D3(P<0.05)；來曲唑組D7的E2水平顯著高于D5、D3(P<0.05)，D5和D3之間無顯著差異(P>0.05)(表3)。

組 別例數(shù)年齡BMI(kg/m2)AFC不孕年限聯(lián)合用藥組5030.28±4.1522.65±3.8618.68±6.024.10±3.36米非司酮組5029.82±3.5321.65±3.2220.54±8.143.81±2.87來曲唑組 5029.26±4.1221.32±2.8820.72±8.383.12±1.88組 別例數(shù)促排卵方案常規(guī)長方案拮抗劑方案超長方案Gn總量(U)Gn天數(shù)聯(lián)合用藥組5029(58.0)11(22.0)9(18.0)2 051.95±947.0510.54±1.78米非司酮組5023(46.0)12(24.0)13(26.0)1 733.48±570.2010.02±2.01來曲唑組 5027(54.0)10(20.0)8(16.0)1 837.45±683.2610.28±2.99組 別例數(shù)基礎(chǔ)FSH (U/L)基礎(chǔ)LH (U/L)HCG 日 E2(pmol/L)獲卵數(shù)聯(lián)合用藥組505.92±1.394.72±2.6131 813.10±35 812.8126.84±3.89米非司酮組506.25±1.995.66±5.3029 803.04±49 287.3725.56±4.55來曲唑組 506.35±2.075.70±4.6022 094.61±8 644.5425.64±5.34組 別例數(shù)不孕因素構(gòu)成*輸卵管因素PCOSEMS男性因素多種因素不明原因聯(lián)合用藥組5023(46.0)5(10.0)4(8.0)4(8.0)12(24.0)4(8.0)米非司酮組5020(40.0)6(12.0)1(2.0)4(8.0)20(38.0)7(14.0)來曲唑組 5021(42.0)6(12.0)3(6.0)2(4.0)17(36.0)6(12.0)

注：*部分因素重疊

表2 各組OHSS發(fā)生情況 [n(%)]

注：與聯(lián)合用藥組比較，*P<0.05

組內(nèi)比較顯示，聯(lián)合用藥組D7的P水平顯著低于D3、D5(P<0.05)，聯(lián)合用藥組D5的P水平顯著高于D3(P<0.05)，米非司酮組D5的P水平均高于D3、D7，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，來曲唑組D7的P水平高于D3和D5，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組間比較各組間P水平均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

組 別例數(shù)E2(pmol/L)D3D5D7聯(lián)合用藥組50456.14±201.34*&692.24±408.43*618.06±458.13*米非司酮組5010 751.41±5 891.38&14 936.57±7 355.0811 107.43±8 967.53來曲唑組 50434.78±329.79*$561.95±412.83*1 214.04±180.56&組 別例數(shù)P (nmol/L)D3D5D7聯(lián)合用藥組50440.76±162.18&$544.60±230.41312.17±24 2.27&米非司酮組50389.56±167.23468.75±243.42283.64±211.79來曲唑組 50413.21±156.41528.72±263.89574.49±206.89

注：與米非司酮組相比，*P<0.05；在組內(nèi)與D5相比，&P<0.05；在組內(nèi)與D7相比，＄P<0.05

比較各組間白細胞計數(shù)升高(WBC>15×109/L)、血細胞比容升高(HCT>41%)、肝酶升高(ALT>80 U/L)比例、卵巢最大直徑、胸/腹腔穿刺率及住院天數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

組 別例數(shù)WBC>15×109/LHCT>41ALT>80 U/L卵巢最大直徑(cm)胸腹腔穿刺住院天數(shù)聯(lián)合用藥組500(0)5(10.0)4(8.0)8.32±1.261(2.0)5.93±1.81米非司酮組503(6.0)8(16.0)7(14.0)9.10±1.303(6.0)6.34±2.04來曲唑組 500(0)6(12.0)6(12.0)8.91±1.450(0)6.14±1.67

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑比單用米非司酮更能顯著降低早發(fā)型中重度OHSS發(fā)生率和縮短黃體期(P<0.05)，聯(lián)合用藥組與來曲唑組相比，中重度OHSS發(fā)生率降低(P>0.05)、黃體期更短(P<0.05)，這提示對于取卵后高危OHSS患者，聯(lián)合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑可能更有益于促進黃體溶解、降低中重度OHSS的發(fā)生率。

OHSS的發(fā)生主要與VEGF增加血管通透性有關(guān)，而VEGF與黃體功能和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。VEGF可特異性調(diào)節(jié)血管新生，其表達水平與黃體周期性血管變化一致，黃體的形成伴隨著大量新生血管形成，其對維持其結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌功能至關(guān)重要[10]；黃體逐漸退化時則伴隨著黃體毛細血管床退化及VEGF mRNA水平的降低[11]。因此，有效縮短黃體功能、減低VEGF水平可能有益于減輕早發(fā)型OHSS患者胸悶、腹?jié)q等血管滲透性癥狀，進而加速OHSS的緩解。

孕酮水平是反映黃體功能的一項重要指標。本研究比較了各組孕激素的變化，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組和米非司酮組D7的P水平低于來曲唑組(P>0.05)。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)米非司酮可通過調(diào)節(jié)誘導(dǎo)細胞凋亡的Caspase-3蛋白表達而誘導(dǎo)人和大鼠的卵巢顆粒細胞凋亡[12-13]和促進大鼠黃體溶解[14]、縮小OHSS大鼠的卵巢體積及減輕OHSS癥狀[15]。臨床研究證實米非司酮可降低P及VEGF水平并加速黃體萎縮[7，16]，從而有助于降低OHSS發(fā)生率、緩解OHSS癥狀[7，16]。

比較各組間E2水平，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組和來曲唑組D3、D5、D7的E2水平顯著低于米非司酮組。來曲唑作為一種芳香化酶抑制劑，可以阻斷90%以上雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素[17]。目前，較多的臨床研究也證實來曲唑顯著降低黃體期E2水平和中、重度OHSS的發(fā)生率[8，18-19]機制，可能與來曲唑溶黃體作用[8]或降低VEGF水平有關(guān)[18]，研究發(fā)現(xiàn)來曲唑增至7.5 mg/d 時，OHSS發(fā)生率最低[20]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組取卵后的黃體期均顯著短于來曲唑及米非司酮組(P<0.05)，且E2水平明顯低于米非司酮組(P<0.05)，D7的P水平顯著低于本組D3、D5(P<0.05)及來曲唑組D7(P>0.05)。聯(lián)合用藥組中，除米非司酮和來曲唑作用之外，聯(lián)合使用了GnRH-ant。GnRH-ant可抑制垂體激素分泌使卵巢顆粒細胞喪失垂體激素的支持、降低雌孕激素進而促進功能性黃體溶解，且呈劑量依賴性[6]。研究顯示GnRH-ant可使靈長類動物黃體功能缺陷[21]、降低人體外培養(yǎng)顆粒細胞的生存能力[22]，降低重度OHSS患者血清VEGF水平[23]。Wang等[24]的研究表明取卵后連用5 d后GnRH-ant并不能顯著降低中、重度OHSS發(fā)生率，這可能非隨機分組有關(guān)。而多數(shù)研究顯示取卵后黃體期單用GnRH-ant或聯(lián)用LE均降低早發(fā)型中重度OHSS發(fā)生率[25-26]、緩解中重度OHSS患者的癥狀[23，27-29]，這些與本研究結(jié)果相似。

本研究的不足之處：部分輕、中度OHSS患者由于癥狀明顯緩解，D7未來院復(fù)診，因此D7的性激素樣本量較?。宦?lián)合用藥較單一用藥價格高，但其可能存在總體成本效益而待進一步研究證實；未設(shè)常規(guī)處理對照組及該病具有一定自限制性，無法排除各用藥組的療效中不同程度自愈因素的混雜；未來尚需擴大總體樣本和盡量排除混雜因素以進一步論證研究結(jié)果。

綜上所述，對OHSS高危患者，黃體期早期聯(lián)合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑較單用米非司酮及來曲唑能更加有效降低早發(fā)型中重度OHSS的發(fā)生率及縮短黃體期天數(shù)，促進病情恢復(fù)。推測其機理可能與三種藥物協(xié)同作用降低雌孕激素水平，加速黃體溶解有關(guān)。