安雅楠，王珺，陳素文，崔亞美

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京 100006)

隨著二胎政策的全面開放，我國(guó)的生育狀況發(fā)生了明顯的變化，高齡、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)再孕等高危妊娠日益增多，與此同時(shí)，隨著大量高齡、剖宮產(chǎn)史婦女再次生育，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)生率也明顯升高。CSP孕中期、孕晚期發(fā)生胎盤植入、兇險(xiǎn)型前置胎盤、子宮破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，對(duì)婦女的生命健康和生育能力造成了極大的威脅[1]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)聯(lián)合宮腔鏡下妊娠清除術(shù)在CSP治療中，因其高選擇性、便捷性、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，被逐漸廣泛應(yīng)用[2]，但很多患者在術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的疼痛。如何解決CSP治療過(guò)程中的疼痛、優(yōu)化疾病治療過(guò)程等問(wèn)題逐漸引起生殖領(lǐng)域?qū)W者注意，本研究對(duì)我院行UAE術(shù)的CSP患者臨床資料進(jìn)行觀察分析，以期為CSP介入治療過(guò)程中的疼痛優(yōu)化管理提供一定參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選取2017年6月至2018年3月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科收治的CSP患者92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組于2016年發(fā)表的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[3]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有剖宮產(chǎn)史；(3)經(jīng)血清β-HCG檢驗(yàn)確診為妊娠、妊娠時(shí)間<12周并要求終止妊娠的CSP患者；(4)肝腎功能、凝血功能、神經(jīng)功能檢測(cè)均無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并應(yīng)用試驗(yàn)藥物的禁忌癥，如對(duì)藥物過(guò)敏、有消化道潰瘍出血或穿孔病史、高血壓病史等。

CSP的超聲表現(xiàn)為：(1)宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；(2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；(3)子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；(4)彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)[4]。

所納入患者均行UAE術(shù)，其中50例患者于UAE術(shù)后24～72 h行宮腔鏡下手術(shù)，為A組；42例患者于UAE術(shù)后即刻行宮腔鏡手術(shù)，為B組。

二、研究方法

記錄患者的一般資料：年齡、體重、停經(jīng)時(shí)間。于UAE術(shù)后30 min內(nèi)使用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～7分為中度疼痛；8～9分為重度疼痛，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒；10分為最劇烈的疼痛[5]。記錄患者術(shù)后NRS評(píng)分大于3分的時(shí)間，對(duì)于NRS評(píng)分>3分的患者給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥)50 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛治療，記錄鎮(zhèn)痛后0.5 h、1 h、2 h的NRS評(píng)分及NRS評(píng)分降至≤3分所需的時(shí)間。鎮(zhèn)痛治療后NRS評(píng)分下降者為鎮(zhèn)痛有效，NRS評(píng)分降至3分以下者為鎮(zhèn)痛效果滿意。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間獨(dú)立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

92例患者的年齡范圍23～44歲，平均年齡35.98歲，其中35歲以上患者占57.61%；體重44～109 kg，平均體重61.59 kg；停經(jīng)時(shí)間35～117 d，平均停經(jīng)時(shí)間56.42 d；其中活胎型68例，胎停育型24例；擇期UAE者89例，急診UAE者3例。

二、術(shù)后疼痛情況

1.兩組患者UAE術(shù)后NRS評(píng)分情況：兩組患者UAE術(shù)后NRS評(píng)分及比較情況如表1所示，92例CSP患者在UAE術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的疼痛，50%以上患者的疼痛程度達(dá)中度及以上，兩組患者UAE術(shù)后NRS評(píng)分中位數(shù)分別為6和5，組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組患者給予鎮(zhèn)痛治療后NRS評(píng)分情況：A組患者UAE后進(jìn)行NRS評(píng)分，NRS>3分者37例，予以氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，記錄鎮(zhèn)痛時(shí)間及NRS評(píng)分情況。B組患者UAE術(shù)后有26例患者NRS>3分，處理同前，具體情況見(jiàn)表2。鎮(zhèn)痛后相同時(shí)間內(nèi)不同NRS分值比例組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者給予鎮(zhèn)痛治療后NRS評(píng)分占比情況[n(%)]

3.兩組患者鎮(zhèn)痛前后NRS評(píng)分情況：A組患者UAE術(shù)后NRS評(píng)分>3分者37例，占手術(shù)總?cè)藬?shù)的74.00%，NRS評(píng)分>3分的時(shí)間為術(shù)后10～295 min，給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛治療后NRS評(píng)分下降者28人，占治療人數(shù)的75.68%，NRS評(píng)分下降至3分及以下者24人，占治療人數(shù)的64.86%，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果(NRS評(píng)分≤3分)所需時(shí)間30～90 min，平均50 min。

B組患者UAE術(shù)后NRS評(píng)分>3分的患者26例，占手術(shù)總?cè)藬?shù)的61.90%，NRS評(píng)分>3分的時(shí)間為術(shù)后0～90 min，給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛治療后NRS評(píng)分下降者21人，占治療人數(shù)的80.77%，NRS評(píng)分下降至3分及以下者16人，占治療人數(shù)的61.54%，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果(NRS評(píng)分≤3分)所需時(shí)間30～110 min，平均57.56 min。

因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)間的平均NRS分值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間點(diǎn)兩組患者間NRS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，兩組患者鎮(zhèn)痛后0.5 h NRS評(píng)分即開始顯著低于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)(表3)。

表3 鎮(zhèn)痛前后兩組NRS評(píng)分比較 [M(Q25，Q75)]

注：與同組鎮(zhèn)痛前比較，*P<0.05

討 論

CSP是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，也是臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[6-7]。根據(jù)超聲顯示孕囊生長(zhǎng)方向及子宮前壁下段肌層的厚度，將CSP分為3種類型[2]。目前對(duì)于CSP的治療方法主要有B超下清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)、經(jīng)腹/陰道瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)、子宮切除術(shù)等。相比于I型CSP，Ⅱ型、Ⅲ型CSP對(duì)患者的生命安全威脅更大，治療過(guò)程中出血及術(shù)后發(fā)生妊娠物殘留的風(fēng)險(xiǎn)更大，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血，導(dǎo)致再生育能力喪失甚至失去生命。UAE手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響目前存在爭(zhēng)議，有研究報(bào)道少數(shù)患者在UAE術(shù)后出現(xiàn)卵巢功能衰退表現(xiàn)，但多為可逆性，無(wú)嚴(yán)重后果出現(xiàn)；偶有患者出現(xiàn)閉經(jīng)，但以45歲以上圍絕經(jīng)期婦女多見(jiàn)，考慮閉經(jīng)發(fā)生與患者年齡存在相關(guān)性[8]。同時(shí)也有多項(xiàng)研究表明UAE術(shù)對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能及儲(chǔ)備功能無(wú)明顯不良影響[9-10]。UAE術(shù)應(yīng)用于Ⅱ型、Ⅲ型CSP的治療，可有效減少CSP治療過(guò)程中的出血量，減少了患者因出血導(dǎo)致的子宮切除[11]，從而保護(hù)了患者的再生育能力。隨著二胎政策的全面開放，生育形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，高齡妊娠發(fā)生妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]，CSP在高齡妊娠婦女中尤為多見(jiàn)，本研究中35歲以上高齡患者比例達(dá)57.61%，這其中相當(dāng)一部分患者還有著迫切的再生育愿望，疾病帶來(lái)的不僅僅是生理上的痛苦，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的家庭及生育需求帶來(lái)巨大壓力，因此，改善疾病治療過(guò)程中的生理及心理體驗(yàn)同樣是不可忽視的重要問(wèn)題。然而由于CSP疾病本身的特點(diǎn)及治療過(guò)程中UAE的應(yīng)用，患者在治療及恢復(fù)過(guò)程中的疼痛會(huì)比較明顯。疼痛的發(fā)生是由于UAE術(shù)后子宮缺血、缺氧、充血、水腫，局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)及痛覺(jué)過(guò)敏引起[13-15]，疼痛會(huì)使患者的活動(dòng)受限，增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[16]，同時(shí)疼痛也增加了患者的緊張和焦慮情緒[17]，使患者對(duì)后續(xù)的治療產(chǎn)生恐懼和排斥，甚至導(dǎo)致患者對(duì)再生育產(chǎn)生恐懼。本研究中，92例CSP患者在UAE術(shù)后均發(fā)生了不同程度的疼痛，且50%以上患者疼痛程度達(dá)中度以上，且其疼痛程度與UAE術(shù)后宮腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇無(wú)明顯關(guān)系。因此，及時(shí)、充分地鎮(zhèn)痛對(duì)于CSP術(shù)后的患者是十分必要的。

氟比洛芬酯是一種非甾體解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥，其以脂微球?yàn)檩d體，作為非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，能阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，減少炎癥因子的產(chǎn)生，同時(shí)抑制子宮收縮，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[18]。如前文所述，CSP患者術(shù)后的疼痛主要是由于子宮缺血、缺氧、炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致，氟比洛芬酯可以抑制抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而有效緩解患者的疼痛感。本研究中，給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛后0.5 h兩組患者的NRS評(píng)分均較前顯著下降，各組均有60%以上患者的NRS評(píng)分降至≤3分，鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果可靠。疼痛管理改善了患者的治療體驗(yàn)，提高了患者的舒適度及滿意度，幫助患者以更好的生理及心理狀態(tài)接受后續(xù)治療。

綜上所述，隨著生育政策和生育形勢(shì)的不斷變化，CSP已逐漸成為不可忽視的重要問(wèn)題，UAE可明顯減少CSP治療過(guò)程中的出血和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，是治療CSP的有效手段之一，并且能有效保護(hù)患者的生育能力，但疼痛是UAE術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，疼痛給患者帶來(lái)了生理和心理上的雙重打擊，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)及后續(xù)治療。鎮(zhèn)痛有利于減輕患者的緊張及焦慮情緒，改善組織供血情況，疾病的進(jìn)一步治療。氟比洛芬酯應(yīng)用于UAE術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療安全有效，可降低術(shù)后疼痛的程度及持續(xù)時(shí)間，降低神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，優(yōu)化CSP的治療過(guò)程，提高患者的舒適度和滿意度。