李文慧，吳鳴，譚先杰

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

宮頸癌是全球第四大女性最常見的惡性腫瘤，根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)GLOBOCAN系列報(bào)道，2012年確診的新發(fā)病例估計(jì)約560 505例，同期死亡人數(shù)約285 000例[1-2]。近年，宮頸癌發(fā)病出現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì)，更多年輕女性被診斷宮頸癌并接受進(jìn)一步治療，其中45歲以下生育年齡患者發(fā)病率占46%[3-4]。早期宮頸癌的治療方式以手術(shù)為主，包括開腹、腹腔鏡、機(jī)器人輔助的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，切除范圍除了子宮、宮旁組織及盆腹腔淋巴結(jié)外，還要切除上段陰道，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后患者的陰道長度普遍縮短。另外，由于手術(shù)范圍廣泛，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)下腹下神經(jīng)叢常嚴(yán)重受損，導(dǎo)致性生活時(shí)神經(jīng)沖動(dòng)障礙、陰道分泌減少等，均可能不同程度影響患者性生活質(zhì)量[5-6]。放化療雖然沒有上述影響，但放射線輻射可以引起陰道粘膜萎縮、分泌減少、陰道瘢痕化，導(dǎo)致陰道皺縮、粘連、脆性增加，發(fā)生出血、疼痛等，也會(huì)影響患者的性生活質(zhì)量[7]。到底這些治療對(duì)宮頸癌患者性生活質(zhì)量的影響有多大，何種治療方式影響更明顯，國內(nèi)關(guān)于這方面的資料較少。因此在本研究中，我們收集了北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心隨訪的宮頸癌患者進(jìn)行性生活質(zhì)量調(diào)查，目的是探究不同治療方式對(duì)宮頸癌患者性生活質(zhì)量的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年1月于北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤門診行治療后隨訪的宮頸癌患者，這些患者均系既往于北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤組行開腹或腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)，或者接受了同步放化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者系原發(fā)性宮頸癌患者，接受宮頸癌根治術(shù)(開腹或腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù))或同步放化療；(2)患者年齡在18～59歲之間，治療前有性生活史；(3)治療已結(jié)束，隨診超過3個(gè)月；(4)無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)無甲狀腺功能障礙、嚴(yán)重心腦血管及其他急慢性全身疾病或其他腫瘤病史；(6)無聽力或溝通障礙，可以自行使用微信，能完成調(diào)查問卷，且同意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮頸癌患者復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展；(2)宮頸癌患者接受治療中；(3)無或不能使用微信，對(duì)問卷問題理解困難或填寫困難者。

納入的全部患者按治療方式分為手術(shù)組(257例)和放化療組(112例)，并將治療后性生活活躍患者(204例)按治療方式分為A組(行手術(shù)治療者，147例)和B組(行放化療治療者，57例)進(jìn)行亞組分析。

二、治療方式

手術(shù)是早期浸潤性宮頸癌的主要治療手段，IA1期伴淋巴脈管間隙陽性至ⅡA期患者無手術(shù)禁忌證者行宮頸癌根治術(shù)。早期宮頸癌患者年齡大、不適合手術(shù)者以及晚期宮頸癌患者采取根治性同步放化療。本研究中患者均接受了根治性手術(shù)或同步放化療治療。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.一般資料：患者基本資料信息獲得來源于北京協(xié)和醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)，包括：年齡、配偶情況，腫瘤臨床分期、組織學(xué)類型，手術(shù)方式、手術(shù)或放化療時(shí)間，輔助治療方式及時(shí)間；患者性功能情況為患者自填，包括術(shù)后是否有性生活，沒有性生活者放棄性生活的原因，有性生活者性生活質(zhì)量較治療前變化。

2.評(píng)價(jià)量表：女性性功能量表(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)是自評(píng)的女性性功能測(cè)量量表，也是評(píng)估女性性生活質(zhì)量的量表之一。2000年，Rosen等[8]基于女性性功能障礙(Female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)的共識(shí)而分類制定出的問卷，該量表已經(jīng)得到國際上的廣泛認(rèn)可，具有較好的信度和效度，中文版也已經(jīng)過驗(yàn)證[8-10]。該問卷有19個(gè)項(xiàng)目，涵蓋了與性生活相關(guān)的6個(gè)方面的內(nèi)容，包括性喚起、性欲望、陰道潤滑度、性高潮、性交疼痛和性生活的滿意度。每個(gè)方面對(duì)應(yīng)涉及數(shù)個(gè)問題項(xiàng)目，最低分2分，滿分36分。FSFI的總分越高，表明患者的性生活質(zhì)量越好，反之則性生活質(zhì)量越差。

3.評(píng)價(jià)方法：研究入組主要于北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤門診進(jìn)行。知情同意的患者通過手機(jī)微信掃描研究二維碼可以進(jìn)行個(gè)人信息及相關(guān)問卷的填寫。測(cè)試前研究者給予患者統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對(duì)于不能單獨(dú)完成問卷調(diào)查的，由研究者進(jìn)行解釋并協(xié)助完成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般情況

入組的原發(fā)性宮頸癌患者共369例，年齡范圍28～59歲，中位數(shù)年齡47歲，其中40歲以下者占17.9%?；颊咧形粩?shù)隨訪時(shí)間35.8個(gè)月，最長者171.2個(gè)月。其中257人接受了宮頸癌根治術(shù)；112 人接受了根治性同步放化療。所有入組患者中Ⅰ期237例，占64.2%；Ⅱ期及以上117例，占31.7%；無明確分期者15例(4.1%)。FSFI量表提交369 份，平均得分14.4分，其中性生活活躍者204例，占55.3%(204/369)，F(xiàn)SFI總分平均值為(22.9±5.4)分，具體結(jié)果見表1。165名治療后無正常性生活者中，99人(60.0%)匯報(bào)其無性生活的原因?yàn)榧膊∠嚓P(guān)的擔(dān)心及不適，25人匯報(bào)其原因?yàn)樾杂停?2人系伴侶因素，19人訴有其他原因。

二、不同治療方式患者性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

手術(shù)組患者257例，均接受了開腹或腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，年齡28～59歲，平均41歲，包括I期患者227例，Ⅱ期及以上患者30例；其中142人保留了卵巢，143例因術(shù)后病理存在中高危因素而補(bǔ)充放化療的輔助治療。放化療組患者112例，年齡28～59歲，平均49歲，包括I期病人10例，Ⅱ期及以上病人102例。兩組患者臨床病例信息見表2。對(duì)兩組患者均進(jìn)行了FSFI問卷調(diào)查及分析。手術(shù)組患者FSFI總分(15.2±10.6)分，顯著高于放化療組的(12.7±9.8)分(P=0.031)。

組 別例數(shù)診斷年齡末次隨訪年齡隨訪時(shí)間(月)分期Ⅰ期Ⅱ期及其它保留卵巢術(shù)后放療FSFI總分手術(shù)組 25741.4±6.945.6±7.049.1±35.1227(88.3)30(11.7)142(55.3)143(55.6)15.2±10.6*放化療組11247.1±8.049.9±8.024.2±19.710(8.9)102(91.1)--12.7±9.8

注：與放化療組比較，*P<0.05

在204例(55.3%)治療后存在活躍性生活的患者中，A組有147例，B組有57例。兩組FSFI評(píng)價(jià)各維度得分詳見表3。性功能總分比較A組顯著優(yōu)于B組[(23.4±5.6)vs.(21.6±4.6)，P=0.031]。另外，性欲望、性喚起、性高潮這3個(gè)維度A組得分顯著高于B組(P<0.05)。

組 別例數(shù)性欲望性喚起陰道潤滑度性高潮性滿意度性交痛性功能總分A組1473.1±0.8*3.6±1.1*4.2±1.24.1±1.2*4.3±1.24.1±1.523.4±5.6*B組572.7±0.82.9±0.94.0±1.03.7±0.94.2±1.24.0±1.421.6±4.6

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

與“生活質(zhì)量”相關(guān)的問題現(xiàn)在被認(rèn)為是決定癌癥患者治療成本效益比的重要因素。對(duì)于婦科腫瘤患者來說，性功能問題是生活質(zhì)量不可或缺但容易忽略的方面。性功能是一種由自身健康、心理及社會(huì)因素構(gòu)成的多因素經(jīng)驗(yàn)行為。宮頸癌患者常需接受廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔外照射、近距離放射治療或多種治療方式的聯(lián)合治療，可能對(duì)患者性功能產(chǎn)生負(fù)面影響，例如卵巢切除或放療后卵巢功能衰竭引起的激素水平下降、術(shù)中陰道及宮旁組織的切除可以引起患者性欲減退、喚醒和性高潮缺乏、陰道潤滑和感覺減少、更年期提前、陰道彈性下降、陰道縮短、萎縮及狹窄等，均不同程度地抑制了患者正常性生活的恢復(fù)[7，11-12]。除了婦科腫瘤治療造成的生理性影響外，女性患者還會(huì)遭受一系列社會(huì)心理變化帶來的不良影響，如負(fù)面的自我認(rèn)知，對(duì)自身疾病的心理壓力、焦慮、抑郁，伴侶對(duì)疾病的反應(yīng)、社交孤立等可降低其性生活的興致和質(zhì)量。資料顯示，在治療結(jié)束后的1年中，約50%的婦科腫瘤患者發(fā)生性功能障礙，且性欲減退、性交困難等在心理健康及社會(huì)適應(yīng)等恢復(fù)正常后仍可持續(xù)存在[13]。

性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)和程度與患者接受的治療方式相關(guān)。據(jù)報(bào)道，放療后性功能障礙發(fā)生幾率可能更高，且輻射引起的性功能變化可能會(huì)延遲出現(xiàn)，可長達(dá)12個(gè)月；另外，聯(lián)合治療后的性功能障礙可能較單獨(dú)治療方式更多見[14]。

本研究中，369名宮頸癌患者完成了性生活質(zhì)量調(diào)查，性活躍者FSFI總分為(22.9±5.4)分，低于國外報(bào)道的性功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)26.55分[9]，其原因可能有多方面的，本研究中納入的多為根治性手術(shù)患者，更大的手術(shù)范圍損害了患者陰道功能；另外，我國女性的性生活調(diào)查不同于美國女性，受到中國文化及傳統(tǒng)思想的影響，對(duì)該話題的理解和解釋更加敏感和私密[15]。分組結(jié)果顯示，初始治療選擇手術(shù)治療者，不論有無術(shù)后放療，整體得分要明顯優(yōu)于根治性放化療，提示我們?cè)缙趯m頸癌的年輕患者如無明顯高危因素，首選根治性手術(shù)是合理的。但是，本組研究雖然已限定患者年齡及隨訪時(shí)間，已經(jīng)一定程度上降低了研究的偏差，但未對(duì)隨訪時(shí)間、治療時(shí)間、患者教育及家庭情況等方面進(jìn)行分析，存在一定不足，因此有待于進(jìn)一步開展更大范圍的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以更好地解釋宮頸癌患者治療中性功能改變情況，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床決策。