項 昆, 張亞杰, 趙晶晶, 王 建, 張 杰, 趙永熙,申吉山, 夏洪波, 王文雙

(1. 唐山市協(xié)和醫(yī)院 CT/MR室, 河北 唐山 063000; 2.開灤總醫(yī)院 核磁室, 河北 唐山 063000;3. 唐山市協(xié)和醫(yī)院 超聲室, 河北 唐山 063000; 4. 唐山市協(xié)和醫(yī)院 放射科, 河北 唐山 063000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，其在我國的發(fā)病率約為10%，多數(shù)患者為良性結(jié)節(jié)，但也有部分患者為惡性結(jié)節(jié)，若未能及時診治，易因其早期生長較快或淋巴轉(zhuǎn)移等而增加治療難度，導致預(yù)后不良[1]。目前，計算機斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)是臨床上重要的影像學手段，二者逐漸被應(yīng)用于甲狀腺疾病檢查中，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟，其檢查價值逐漸提高并受到人們的關(guān)注和重視，但關(guān)于CT、MRI聯(lián)合鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的報道較少[2，3]。對此，本研究通過給予甲狀腺結(jié)節(jié)患者CT、MRI檢查，以病理結(jié)果為對照，探討CT、MRI對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月本院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者150例，依據(jù)病理結(jié)果分為惡性48例、良性102例，本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。納入標準：(1)病理結(jié)果證實為良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)且為單發(fā)性結(jié)節(jié)；(2)年齡>18歲、無精神病病史；(3)就診前1個月無內(nèi)分泌、手術(shù)、化療、放療等影響本研究結(jié)果的治療史；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠期、哺乳期女性；(2)有CT、MRI檢查禁忌癥；(3)有心、肝、腎等嚴重性疾??；(4)不配合檢查或資料收集不完整。惡性：年齡34～68歲、體質(zhì)量指數(shù)17.58～28.46 kg/m2、結(jié)節(jié)直徑12～76 mm，乳頭狀癌38例、濾泡狀癌10例、髓樣癌2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例。良性：年齡32～67歲、體質(zhì)量指數(shù)17.52～28.51 kg/m2、結(jié)節(jié)直徑10～74 mm。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)節(jié)直徑比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，情況見表1。

1.2 方法

1.2.1頸部CT檢查

所有患者均取仰臥位，采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機掃描范圍從主動脈弓到下頜角，掃描參數(shù)為120 kV、50 mA、1.8 s/層、層厚2.5 mm、層距2.5 mm。平掃后行增強檢查，采用造影劑跟蹤掃描，通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇(300 mg I/mL)、速率3 mL/s，動脈期掃描結(jié)束后30 s開始靜脈期掃描，監(jiān)測閾值為100 HU。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者一般資料比較

1.2.2頸部MRI檢查

所有患者均取仰臥位，采用美國GE公司1.5T Signa磁共振掃描儀，通過頭頸聯(lián)合表面線圈對頸部行自旋回波(spin echo, SE)的常規(guī)橫斷面、冠狀面及矢狀面的T1WI和T2WI掃描，掃描設(shè)置為層厚2.5 mm、矩陣 256×256、視野(field of vision, FOV)220 mm×180 mm、橫軸位SE T1WI[重復時間(repetition time, TR)600 ms/回波時間(echo time, TE)15 ms)]、快速自旋回波序列(fast spin echo, FSE)T2WI(TR440 ms/TE100 ms)，必要時保持體位以3.5 mm層厚于T1WI橫斷和冠狀面行增強掃描。

1.2.3圖像分析[4，5]

(1)閱片方法，CT、MRI均由同一組經(jīng)驗豐富(從事影像學診斷3年以上、取得相關(guān)資格證書)的醫(yī)師進行閱片診斷，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、大小、信號/密度、鈣化、頸部淋巴結(jié)等影像學特征，最后得出診斷結(jié)果，意見不一時，由另一位同等資歷醫(yī)師參與診斷，最終結(jié)果遵從少數(shù)服從多數(shù)原則。(2)CT診斷標準，CT示囊內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié)和囊內(nèi)乳狀頭結(jié)節(jié)、甲狀腺呈彌漫性腫大、腫瘤實體內(nèi)具有細沙粒樣鈣化存在、腫瘤不規(guī)則低密度影、瘤體包膜連續(xù)性中斷、腫瘤壁不規(guī)則且邊界不清楚。(3)MRI診斷標準，MRI示腫瘤呈不規(guī)則形狀且信號不均勻、邊緣模糊不清楚、腫瘤周圍低信號影并呈不完整包膜樣出現(xiàn)、甲狀腺周圍組織出現(xiàn)浸潤且淋巴結(jié)組織已轉(zhuǎn)移、T2加權(quán)為高信號、T1加權(quán)信號為低信號或正常。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者CT、MRI檢查結(jié)果

MRI總病灶、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清/毛糙、信號/密度不均檢出率明顯高于CT，MRI鈣化灶檢出率明顯低于CT，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CT、MRI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。典型病例見圖1。

2.2 不同方法對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價值

在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確度中，CT為79.17%(38/48)、74.51%(76/102)、76.00%(114/150)，MRI為83.33%(40/48)、80.39%(82/102)、81.33%(122/150)，CT聯(lián)合MRI為95.83%(46/48)、96.08%(98/102)、96.00%(144/150)，CT聯(lián)合MRI明顯高于CT、MRI，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3、4。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的一種內(nèi)分泌疾病，其良 性病變多在體檢中被檢出、無特異性癥狀，且多數(shù)病變無需接受治療，但其惡性病變發(fā)病率在人體內(nèi)分泌性惡性腫瘤中居首位，多數(shù)為乳頭狀癌、濾泡狀癌等分化型癌，采用根治性+淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療后預(yù)后較好[6]。而甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變?nèi)粑醇霸缭\治，尤其是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，易引起術(shù)后局部復發(fā)而導致預(yù)后欠佳，因此如何有效鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床意義[7]。目前，病理學檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標準，但其存在取材困難、有創(chuàng)、操作復雜、時間長等局限性，導致其難以廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中[8，9]。而有研究顯示，CT是診斷甲狀腺疾病重要的影像學手段之一，具有很高的密度分辨力，尤其是多層螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用，有效提高了其空間分辨率，使其圖像更清晰，有利于提供更準確的診斷依據(jù)[10，11]。而MRI也是甲狀腺疾病重要的診斷方法之一，具有多參數(shù)成像的特點，并可提供更多病灶及其與周圍組織關(guān)系的信息，其診斷效能逐漸被認可[12，13]。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)患者CT、MRI檢查結(jié)果比較(例/%)

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者CT、MRI檢查結(jié)果女，52歲，病理結(jié)果顯示右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；a為CT平掃、b為CT增強，示低密度、伴小鈣化灶；c為MRI的T1WI、d為MRI的T2WI，示T1WI等信號、T2WI不均勻高信號、清晰顯示結(jié)節(jié)邊緣不明顯、形態(tài)相對不規(guī)則，但鈣化顯示不清 CT and MRI findings of patients with thyroid nodulesFemale, 52 years old, pathological findings showed right papillary thyroid cancer; a was CT plain scan, b was CT enhancement, they were showed low density and small calcification; c was T1WI of MRI, d was T2WI of MRI, they were showed T1WI signal, heterogeneous high signal of T2WI, clearly showing the edge of nodules was not obvious, the shape of nodules was relatively irregular, but the calcification was unclear

病理結(jié)果例數(shù)CTMRICT聯(lián)合MRI惡性良性惡性良性惡性良性惡性483810408462良性10226762082498

表4 不同方法對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價值比較(%)

a.與CT、MRI比較，P<0.05。

本研究甲狀腺結(jié)節(jié)患者CT、MRI檢查結(jié)果顯示，MRI總病灶、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清/毛糙、信號/密度不均檢出率明顯高于CT，MRI鈣化灶檢出率明顯低于CT，CT、MRI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比較無統(tǒng)計學差異，在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確度中，CT為79.17%、74.51%、76.00%，MRI為83.33%、80.39%、81.33%，表明CT、MRI均能夠作為鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法，此結(jié)論與馮凱、Zander等[14，15]的研究結(jié)果基本一致，并提示CT對鈣化灶有較高的分辨能力，MRI對軟組織及小病灶有較高的分辨能力。這可能是由于在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展中，因癌細胞已失去正常細胞的生長特性，其呈無規(guī)律、異?？焖俚纳L狀態(tài)，會對周圍正常組織形成浸潤而造成其壞死、鈣化；因此其圖像多為不規(guī)則形態(tài)、內(nèi)部密度不均勻、不規(guī)則壞死區(qū)域、鈣化等征象[11]。而良性甲狀腺結(jié)節(jié)仍具有正常細胞規(guī)律的生長特性，其主要會推擠周圍組織，故其圖像多為低密度結(jié)節(jié)組織、邊緣相對清晰、無壞死及鈣化等征象[13]。此外，本研究通過CT聯(lián)合MRI鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)時，其敏感度、特異度、準確度I為95.83%、96.08%、96.00%，CT聯(lián)合MRI明顯高于CT、MRI，表明CT聯(lián)合MRI有效提高了良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價值。分析原因可能是單獨CT檢查中，雖能夠較好地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化征象，但其對軟組織及小病灶的分辨能力差，易導致誤漏診。而單獨MRI檢查雖能夠較好地分辨軟組織及小病灶，但其對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化征象顯示模糊而易出現(xiàn)誤漏診。而本研究通過CT聯(lián)合MRI檢查時，可能有效彌補了各自的不足，從而能夠為鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)提供更多、更準確的方式。因此，本研究認為在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)進行CT聯(lián)合MRI檢查，而考慮CT具有操作簡單、費用低等優(yōu)勢[16]，故應(yīng)優(yōu)先對患者進行CT檢查，對不能確診者再行MRI檢查，以提高臨床鑒別準確性。

綜上所述，CT、MRI可作為鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法，CT對鈣化灶有較高的分辨能力，MRI對軟組織及小病灶有較高的分辨能力，CT聯(lián)合MRI可有效提高其鑒別價值，值得臨床推廣。