何 輝， 沈洪暉

(1. 上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 上海 201108; 2. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 201501)

下肢動脈狹窄閉塞性疾病是臨床常見的下肢血管系統(tǒng)疾病，并隨人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床主要特征為下肢動脈狹窄阻塞，一般由動脈粥樣硬化引發(fā)，而隨著斑塊沉積增多，會加重患者血管狹窄，因此，早期診斷對改善 患者預(yù)后顯得極其重要[1,2]。螺旋CT血管成像技術(shù)是在常規(guī)CT技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，在下肢動脈狹窄閉塞性疾病診斷中有較高認(rèn)可度[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一種蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物，有研究報道血清HCY升高可引起血管內(nèi)皮損傷，參與下肢動脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生發(fā)展[4]。β2-微球蛋白(β2-M)是主要由淋巴細(xì)胞、多形核白細(xì)胞、血小板分泌的一種血清蛋白質(zhì)，為白細(xì)胞抗原的一部分，在健康人群血清中較穩(wěn)定，當(dāng)動脈發(fā)生病變時，缺血、缺氧狀態(tài)下可引起血清β2-M水平升高，與下肢動脈硬化閉塞疾病關(guān)系密切[5]。而關(guān)于CT聯(lián)合血清HCY、β2-M診斷下肢動脈狹窄閉塞性疾病報道較少。因此，本研究旨在探討CT聯(lián)合血清HCY、β2-M在下肢動脈狹窄閉塞性疾病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的120例疑似下肢動脈狹窄閉塞性疾病患者進(jìn)行研究，選取同期健康體檢者120例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查為疑似下肢動脈狹窄閉塞性疾病患者；(2)患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙性疾病者；(2)有血管造影禁忌癥患者；(3)有碘劑過敏史患者；(4)合并下肢外傷、骨折等疾??；(5)合并糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性炎癥疾??；(6)合并惡性腫瘤疾病；(7)精神異?；颊摺Ｑ芯拷M男63例，女57例；年齡24～72歲，平均(50.75±5.31)歲；對照組男65例，女55例；年齡22～70歲，平均(49.13±5.67)歲，兩組受試者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1CT掃描

采用Siemens Definition AS 64層CT掃描儀對120例下肢動脈狹窄閉塞性疾病患者進(jìn)行CT檢查，患者取仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍從足尖至腰間3椎體平面進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：120 kV，120 mAs，螺距0.8，層厚0.9 mm，重建間隔0.7 mm，對比劑為碘海醇，肘靜脈注入80 mL，流速3.0～5.0 mL/s。原始數(shù)據(jù)在工作站進(jìn)行后處理，VR、MPR、MIP、CPR重建完整下肢動脈血管影像，觀察血管全貌。

1.2.2血清HCY、β2-M水平檢測

采集所有受試者清晨空腹肘靜脈血3～5 mL于離心管中，室溫靜置30 min，3000 r/min離心5 min，取上清，-80 ℃凍存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清HCY水平，采用免疫比濁法檢測血清β2-M水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CT診斷下肢動脈狹窄閉塞情況

在120例患者中，用CT檢測出646節(jié)段病變血管，詳情見表1。

表1 CT診斷下肢動脈狹窄閉塞情況

2.2 典型病例

病例1，男，67歲，增強動脈期顯示右側(cè)股動脈重度狹窄(見圖1)。病例2，女性，60歲，增強動脈期顯示左側(cè)股動脈輕度狹窄(見圖2)。

2.3 兩組患者血清HCY、β2-M水平比較

研究組患者血清HCY、β2-M水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

圖1 右側(cè)股動脈重度狹窄Severe stenosis of the right femoral artery圖2 左側(cè)股動脈輕度狹窄 Mild stenosis of the left femoral artery

表2 兩組患者血清HCY、β2-M水平比較

2.4 HCY、β2-M對下肢動脈狹窄閉塞性疾病的診斷價值

分別以下肢動脈狹窄閉塞性疾病患者血清中 HCY、β2-M表達(dá)水平繪制的ROC曲線顯示，HCY的AUC為0.863，截斷值>21.75 μmol/L，診斷敏感性為79.00%，特異性為80.00%，95%的置信區(qū)間為0.791～0.918，約登指數(shù)為0.5775；β2-M的AUC為0.837，截斷值>2.98 μmol/mL，診斷敏感性為75.25%，特異性為65.21%，95%的置信區(qū)間為0.761～0.896，約登指數(shù)為0.5255，見圖3。

2.5 CT、HCY、β2-M診斷結(jié)果

120例患者經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診101例，排除19例;CT診斷陽性率為67.50%；HCY診斷陽性率為69.17%；β2-M診斷陽性率為67.50%；三者聯(lián)合診斷陽性率為82.50%。聯(lián)合診斷陽性率高于CT、HCY和β2-M單獨診斷陽性率(P<0.05)，見表3。

2.6 CT、HCY、β2-M對下肢動脈狹窄閉塞性疾病的診斷價值

CT、HCY、β2-M單一檢測對下肢動脈狹窄閉塞性疾病均有較高靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度，但三者聯(lián)合診斷靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度最高，誤診率、漏診率最低，見表4。

圖3 下肢動脈狹窄閉塞性疾病患者血清中HCY和β2-M的ROC曲線ROC curve of serum HCY and β2-M in patients with lower extremity arterial stenosis and occlusive disease

項目n真陽性假陽性真陰性假陰性CT1207561326HCY1207941621β2-M1207381524CT+HCY+β2-M120972174金標(biāo)準(zhǔn)確診12010119

表4 CT、HCY、β2-M對下肢動脈狹窄閉塞性疾病診斷價值

3 討論

下肢動脈狹窄閉塞性疾病的致病因素較多，可能與高血壓、冠心病、糖尿病等疾病關(guān)系密切[6]。下肢動脈狹窄閉塞性疾病臨床表現(xiàn)為下肢疼痛異常、進(jìn)行性跛行，若治療不當(dāng)或不及時可導(dǎo)致截肢，對患者身心健康帶來不利影響，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。因此，對下肢動脈狹窄閉塞性疾病進(jìn)行早期診斷，可盡早干預(yù)病情，以改善轉(zhuǎn)歸。

目前臨床診斷多以彩色多普勒超聲造影檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而彩色多普勒超聲技術(shù)有操作者依賴性，且加壓超聲可造成患者血管損傷[8]。隨著螺旋CT技術(shù)不斷改進(jìn)，其診斷優(yōu)勢越來越明顯，對患者無創(chuàng)傷性，僅需在體表靜脈注入對比劑，即可雙下肢動脈同時成像，避免對患者血管造成損傷，同時有較高的空間與時間分辨率，具有可直觀病變部位血管直徑大小、狹窄程度等優(yōu)勢[9]。本研究結(jié)果顯示，120患者中CT檢測出646節(jié)段病變血管，其中輕度狹窄155節(jié)段，中度狹窄257節(jié)段，重度狹窄143節(jié)段，血管完全閉塞91節(jié)段，與司昌革等[10]研究基本相似，提示CT檢測對下肢動脈狹窄閉塞性疾病病變情況直觀性強。血清HCY是一種含硫氨基酸，在正常情況下，血清HCY處于生成與清除平衡狀態(tài)，當(dāng)機體出現(xiàn)血管損傷時，血清HCY水平可明顯升高，HCY還能促進(jìn)白介素-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等促炎因子分泌，加劇血管炎癥，同時血清HCY升高還可增加引起血管損傷活性氧產(chǎn)生，進(jìn)一步提高患者下肢動脈狹窄閉塞性疾病發(fā)生率[11]。β2-M作為血清蛋白質(zhì)，廣泛存在與體液及血液中，在正常機體內(nèi)的血清濃度相對穩(wěn)定，與性別、年齡無關(guān)，而在肢體缺血、缺氧狀態(tài)下，機體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)可自動調(diào)節(jié)增加血淋巴細(xì)胞數(shù)量，淋巴細(xì)胞活性增強，促使分泌大量β2-M，造成血清β2-M水平升高[12,13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血清HCY、β2-M水平明顯高于對照組，HCY的AUC為0.863，診斷敏感性為79.00%，特異性為80.00%，β2-M的AUC為0.837，診斷敏感性為75.25%，特異性為65.21%，與冀景剛等[14]和劉海勇等[15]研究結(jié)果基本相似，提示血清HCY、β2-M在下肢動脈狹窄閉塞性疾病中高表達(dá)，并具有較高診斷敏感性和特異性，臨床診斷價值較高。進(jìn)一步分析顯示，CT診斷陽性率為67.50%，HCY診斷陽性率為69.17%，β2-M診斷陽性率為67.50%，三者聯(lián)合診斷陽性率為82.50%，聯(lián)合診斷陽性率高于CT、HCY、β2-M單獨診斷陽性率。CT、HCY、β2-M單一檢測對下肢動脈狹窄閉塞性疾病均有較高靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度，但三者聯(lián)合診斷靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度最高，誤診率、漏診率最低，與張韜等[16]及徐志富等[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究通過采用CT聯(lián)合血清HCY、β2-M診斷下肢動脈狹窄閉塞性疾病，結(jié)果顯示患者血清HCY、β2-M水平升高，三者聯(lián)合診斷下肢動脈狹窄閉塞性疾病的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度高，誤診率、漏診率低，對下肢動脈狹窄閉塞性疾病診斷具有較高臨床價值。由于本研究所選樣本量有限，可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)一定誤差，在之后研究中會逐步增加樣本量，進(jìn)一步驗證其聯(lián)合診斷價值。