芮春平， 劉 佳

(1. 中國建筑第三工程局 武漢中心醫(yī)院 超聲影像科， 湖北 武漢 430070;2. 鄂東醫(yī)療集團(tuán) 黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院) 超聲影像科， 湖北 黃石 435000)

肝癌主要包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，經(jīng)證實轉(zhuǎn)移性肝癌的患病率為原發(fā)性肝癌的1.2倍，但與轉(zhuǎn)移性肝癌相比較，原發(fā)性肝癌的病情發(fā)展更迅速，病死率更高，而轉(zhuǎn)移性肝癌的臨床癥狀相對較輕，但需早期明確原發(fā)病灶以指導(dǎo)進(jìn)一步診治方案的制定[1]。因此，對于原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，臨床上需早期鑒別診斷，以最大程度改善患者的預(yù)后狀況。原發(fā)性肝癌的血供源自肝靜脈和門靜脈，其血供較轉(zhuǎn)移性肝癌更豐富，而大部 分轉(zhuǎn)移性肝癌的血供相對缺乏，血流信號表現(xiàn)為點狀[2]。目前，超聲彈性成像和超聲造影是原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷手段，超聲彈性成像通過區(qū)分腫瘤組織、纖維組織、脂肪組織和肌肉組織的彈性系數(shù)而對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行定性定量診斷[3]。超聲造影通過造影劑的散射作用清晰顯示腫瘤內(nèi)部和周圍的血流信號，進(jìn)而在原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷中發(fā)揮重要的作用[4]。但關(guān)于超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影(兩者聯(lián)合檢查)在鑒別原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌中的應(yīng)用價值研究較為罕見，本文進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年12月至2018年12月期間本院消化外科住院部收治的肝癌患者160例作為研究對象，年齡38～72歲，病灶直徑2～12 cm，根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果將患者分為原發(fā)組和轉(zhuǎn)移組，各80例。轉(zhuǎn)移組的原發(fā)病：胰腺癌10例、結(jié)直腸癌14例、甲狀腺癌15例、乳腺癌12例、胃癌13例、肺癌16例。兩組患者在性別、年齡和病灶直徑等一般資料之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

全部患者均經(jīng)手術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診，經(jīng)證實為單發(fā)性病灶，首次入院檢查，意識清晰，可主動配合檢查，生命體征穩(wěn)定，手術(shù)前經(jīng)超聲彈性成像和超聲造影檢查，患者及其家屬同意參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

合并全身感染性疾病、生命瀕危和精神性疾病等患者。

表1 兩組患者一般資料之間的比較

1.3 檢查方法

兩組患者均使用Acuson Sequoia 512 超聲診斷儀(Siemens 公司，具有4～15 MHz的探頭頻率，對比脈沖序列，低機(jī)械指數(shù)實時諧波成像技術(shù))實施超聲彈性成像和超聲造影檢查。檢查前指導(dǎo)患者禁食12 h，檢查時取仰臥位，充分顯露肝臟檢查區(qū)域，首先使用探頭接觸方式對肝臟部位實施常規(guī)超聲檢查，明確病灶位置及其邊緣回聲特點，再調(diào)整彈性成像模式。

1.3.1超聲彈性成像檢查

調(diào)節(jié)探頭頻率為4～8 MHz，選擇彈性成像模式，劃定合適的檢查范圍，以病變區(qū)域的2～3倍為宜，微微抖動超聲探頭，調(diào)節(jié)和保持壓力頻率、壓放頻率為2～3倍，保存成像數(shù)據(jù)。根據(jù)病灶組織和周圍組織的藍(lán)綠分布狀況，初步明確硬度。劃定兩個可對比的病灶組織區(qū)域和周圍組織區(qū)域，要求周圍組織區(qū)域與病灶區(qū)域大小、形態(tài)及深度相同，計算兩區(qū)域的彈性應(yīng)變率比值。其中兩區(qū)域完全覆蓋為綠色，病灶形態(tài)基本改變則評定為1分；病灶組織區(qū)域混雜藍(lán)綠色，綠色所占面積較大，大部分病灶形態(tài)改變則評定為2分；病灶組織區(qū)域藍(lán)色所占面積較大，部分周圍組織區(qū)域可見綠色，病灶邊界處的形態(tài)改變，病灶中心位置的形態(tài)無改變則評定為3分；病灶組織區(qū)域基本覆蓋為藍(lán)色，病灶形態(tài)無改變則評定為4分；病灶和周圍組織區(qū)域完全覆蓋為藍(lán)色，兩區(qū)域的組織形態(tài)無改變則評定為5分，以1～2分為轉(zhuǎn)移性肝癌，3～5分為原發(fā)性肝癌。

1.3.2超聲造影檢查

使用SonoVue(意大利Bracco公司)加5 mL生理鹽水制成5mg/ml的六氟化硫微泡懸浮液，抽取2.4 mL的懸浮液經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，再使用生理鹽水5 mL進(jìn)行沖注，設(shè)定錄像模式，實時觀察超聲造影全程，全程觀察6 min，造影完成后回放分析，將造影過程分為動脈期(0～30 s)、門脈期(31～120 s)和延遲期(>120 s)共3個時相，再使用專業(yè)的時間-強(qiáng)度曲線軟件進(jìn)行造影圖像分析，計算造影峰值時間、造影始增時間和造影峰值增強(qiáng)速率。同時，將病灶組織3個時相和周圍組織的增強(qiáng)狀況進(jìn)行對比，分為低回聲、等回聲、高回聲。由兩名資深的超聲科醫(yī)師根據(jù)病灶特征進(jìn)行原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組超聲彈性成像檢查和超聲造影檢查結(jié)果，以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度、漏診率和誤診率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲彈性成像檢查結(jié)果的比較

原發(fā)組超聲彈性成像評分(3.41±0.85)分，明顯高于轉(zhuǎn)移組的(1.52±0.62)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.068，P<0.001)，原發(fā)組超聲彈性成像評分以3～5為主，轉(zhuǎn)移組則以1～2分為主，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組超聲造影檢查結(jié)果的比較

與轉(zhuǎn)移組相比較，原發(fā)組造影峰值時間明顯延長，造影始增時間明顯縮短，造影峰值增強(qiáng)速率明顯降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組超聲彈性成像檢查結(jié)果的比較

表3 兩組超聲造影檢查結(jié)果的比較

2.3 超聲彈性成像、超聲造影檢查對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷效能

兩者聯(lián)合檢查對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度高于超聲彈性成像或超聲造影單項檢查，漏診率和誤診率低于超聲彈性成像或超聲造影單項檢查，兩者聯(lián)合檢查對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷準(zhǔn)確度明顯高于超聲造影單項檢查，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 超聲彈性成像、超聲造影檢查對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷效能

*與兩者聯(lián)合檢查比較，χ2=4.613，P<0.05。

3 討論

原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌在臨床癥狀中無明顯差異，但在治療方案和預(yù)后狀況中具有顯著的區(qū)別。因此，早期鑒別診斷原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌對后期治療方案的制定具有重要的意義。目前，臨床上診斷原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要是病理組織學(xué)檢查，但無論是診斷性肝細(xì)胞穿刺或術(shù)中采集肝細(xì)胞組織均在一定程度上影響機(jī)體功能，且耗時較長，因而局限其在臨床中的應(yīng)用[7]。因此，臨床醫(yī)師急需探尋準(zhǔn)確和無創(chuàng)的鑒別診斷手段以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定更佳治療方案。

3.1 超聲彈性成像鑒別診斷原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的原理

超聲彈性成像通過區(qū)分不同組織的硬度差異而可能對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷[8]。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌的超聲彈性成像評分明顯高于轉(zhuǎn)移性肝癌，兩者比較差異具有顯著性。筆者認(rèn)為：原發(fā)性肝癌的分化程度相對較低，其主要由致密組織相互連接而成，經(jīng)證實其通過與周圍組織粘連而導(dǎo)致病灶彈性減弱，活動度減少和硬度增加，最終導(dǎo)致超聲彈性成像評分相對較高。超聲彈性成像通過利用原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的組織硬度差異而對兩者具有重要的鑒別診斷作用。相關(guān)文獻(xiàn)[9]顯示，超聲彈性成像對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度約為90%，稍低于本文結(jié)論，這可能與研究樣本量和研究對象不同有一定的關(guān)系，但兩者均證實超聲彈性成像在鑒別診斷原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌中具有重要的應(yīng)用價值。

3.2 超聲造影鑒別診斷原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的原理

超聲造影造影劑通過增加散射回聲，進(jìn)而明顯提高超聲診斷的靈敏度、特異度和圖像分辨力，其所形成的非線性效應(yīng)可指導(dǎo)超聲科醫(yī)師早期明確腫瘤微血管和血流參數(shù)，在明確肝癌的病理分型中具有重要的意義[10]。經(jīng)證實，原發(fā)性肝癌具有豐富的血管，腫瘤內(nèi)部血流信號豐富，主要表現(xiàn)為多個條狀長血管；轉(zhuǎn)移性肝癌血供源自肝動脈，血供相對缺乏，主要表現(xiàn)為多點狀血管[11]。因此，血流信號是臨床鑒別診斷原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的主要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌患者較轉(zhuǎn)移性肝癌患者造影峰值時間明顯延長，造影始增時間明顯縮短，造影峰值增強(qiáng)速率明顯降低，其與王妍妍等的研究結(jié)果相一致[12]。筆者認(rèn)為，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌所導(dǎo)致超聲造影參數(shù)的差異原因主要為原發(fā)性肝癌內(nèi)部與周圍血供較為豐富，內(nèi)部供血血管相對迂曲，而轉(zhuǎn)移性肝癌則恰恰相反。另有文獻(xiàn)顯示，超聲造影可清晰顯示受累血管，為原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷提供更優(yōu)質(zhì)的圖像，對早期治療方案的制定和預(yù)后狀況的改善提供參考意義[13]。劉陽等[14]研究亦顯示，與轉(zhuǎn)移性肝癌患者相比較，原發(fā)性肝癌患者在超聲造影檢查時顯示了更豐富的血流信號，其作為有效的鑒別診斷方式，對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷具有更明顯的臨床價值。

3.3 超聲彈性成像和超聲造影別診斷原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的不足之處

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，超聲彈性成像對肝癌性質(zhì)的評價具有重要的意義，其主要通過區(qū)分不同組織的硬度對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別診斷，但無法明確血流信號[15]。超聲造影檢查是應(yīng)用廣泛的超聲技術(shù)，對于原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別具有重要的應(yīng)用價值，但需長期觀察、造影劑致腎損傷、價格昂貴等限制了其在臨床中的應(yīng)用[16]。本研究利用超聲彈性成像、超聲造影兩者聯(lián)合檢查，對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別診斷，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均高于單項檢查，漏診率和誤診率低于單項檢查，兩者聯(lián)合檢查對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷準(zhǔn)確度明顯高于超聲造影單項檢查，兩者比較差異具有顯著性。

綜上所述，與超聲造影檢查相比較，超聲彈性成像檢查對原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷效能更佳，且原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌患者在超聲彈性成像、超聲造影檢查結(jié)果體現(xiàn)明顯的差異，在臨床鑒別診斷期間首選超聲彈性成像，必要時聯(lián)合采用超聲彈性成像和超聲造影，以最大程度提高原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷準(zhǔn)確度。