趙曉霞 李偉 蔣立虹 戴璟 吳洋 陳有蘭

1 昆明理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，昆明，650093；2 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，昆明，650032

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》顯示，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，布局不合理，醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性差及效率低等。云南省是欠發(fā)達(dá)省份，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、資源利用不足與過度利用并存等問題尤為嚴(yán)重。如何最大限度地利用有限的衛(wèi)生資源，減少資源投入的重復(fù)浪費(fèi)，是衛(wèi)生行業(yè)管理者及學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)[1-6]。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以云南省文山壯族苗族自治州(簡(jiǎn)稱文山州，下同)、紅河哈尼族彝族自治州、西雙版納傣族自治州、楚雄彝族自治州、大理白族自治州、德宏傣族景頗族自治州、怒江傈僳族自治州和迪慶藏族自治州8個(gè)少數(shù)民族自治州為研究對(duì)象，對(duì)2008年、2010年、2012年、2014年和2016年各自治州醫(yī)院資源配置效率變化趨勢(shì)及影響因素進(jìn)行研究。數(shù)據(jù)來(lái)自云南省衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)及《云南省統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

采用Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)對(duì)云南省少數(shù)民族自治州醫(yī)院配置效率進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)法DEA-BC2模型對(duì)云南省少數(shù)民族自治州醫(yī)院配置效率進(jìn)行靜態(tài)測(cè)算，建立Tobit模型對(duì)靜態(tài)測(cè)算結(jié)果進(jìn)行影響因素分析。2008-2016年云南省及各自治州每千人醫(yī)院數(shù)均在增加，各自治州每千人醫(yī)院數(shù)增加率均高于云南省平均水平。本文選取每千人口醫(yī)院數(shù)為投入指標(biāo)，選取病床使用率、平均住院日、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用4項(xiàng)指標(biāo)為產(chǎn)出指標(biāo)，對(duì)2008年、2010年、2012年、2014年和2016年8個(gè)少數(shù)民族自治州的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率變化趨勢(shì)及影響因素進(jìn)行分析。本研究滿足模型最小樣本容量的要求[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用DEAP 2.1、Stata13軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)動(dòng)態(tài)分析

2.1.1 時(shí)間維度分析。8個(gè)少數(shù)民族自治州2008-2016年平均全要素生產(chǎn)率指數(shù)均值為0.917，技術(shù)效率均值為1.118，技術(shù)進(jìn)步均值為0.820，見表1。2008-2014年整體的全要素生產(chǎn)率指數(shù)均<1，處于下降趨勢(shì)，且各年份全要素生產(chǎn)率指數(shù)下降幅度逐步增大。分解全要素生產(chǎn)率，2008-2010年技術(shù)效率上升0.222，技術(shù)進(jìn)步下降0.255，技術(shù)進(jìn)步滯后導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率指數(shù)下降；2010-2012年技術(shù)效率下降0.120，技術(shù)進(jìn)步下降0.037，技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步均下降導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率指數(shù)下降；2012-2014年技術(shù)效率大幅增加0.502，而技術(shù)進(jìn)步大幅下降0.446，全要素生產(chǎn)率指數(shù)下降至0.832；2014-2016年，技術(shù)效率增加0.032，技術(shù)進(jìn)步增加0.137，全要素生產(chǎn)率開始上升。

表1 云南省少數(shù)民族自治州各年份平均Malmquist指數(shù)及分解

2.1.2 地區(qū)維度分析。2008-2016年云南省的全要素生產(chǎn)率為0.965，德宏州全要素生產(chǎn)率指數(shù)平均值1.037，其余自治州均<1，處于下降趨勢(shì)，其中下降幅度最大的是文山州；迪慶州的全要素生產(chǎn)指數(shù)為0.963，僅次于德宏州，見表2。分解全要素生產(chǎn)率指數(shù)，除文山州外，其余自治州年均技術(shù)效率值均處于上升狀態(tài)；各自治州技術(shù)進(jìn)步年均值均處于下降狀態(tài)。

表2 2008-2016年云南省少數(shù)民族自治州年均Malmqusit指數(shù)及分解

2.2 DEA-BC2靜態(tài)分析

2.2.1 時(shí)間維度分析。2008-2016年，少數(shù)民族自治州整體綜合效率值和規(guī)模效率總體呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)，但綜合效率值均值為0.633，純技術(shù)效率值波動(dòng)較小，均值為0.957；規(guī)模效率均值為0.775。見表3。

表3 云南省少數(shù)民族自治州各年份平均效率值變化趨勢(shì)

2.2.2 地區(qū)維度分析。由表4可見，2008-2016年各自治州的醫(yī)院配置綜合效率值總體水平不高，各地區(qū)相差較大。云南省的醫(yī)院配置綜合效率平均值為0.739，德宏州綜合效率平均值最低，但不同于其他各自治州的綜合效率波動(dòng)變化趨勢(shì)，德宏州連續(xù)5年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與上文分析結(jié)果一致；文山州連續(xù)5年醫(yī)院配置綜合效率值等于1，處于相對(duì)有效狀態(tài)，其余自治州各年份的醫(yī)院配置均非DEA有效。分解綜合效率，2008-2016年期間，云南省、文山州、西雙版納州的醫(yī)院配置純技術(shù)效率均值等于1，DEA有效；紅河州的醫(yī)院配置純技術(shù)效率值處于逐年下降趨勢(shì)，其余各自治州在此期間保持不變或逐年上升。云南省醫(yī)院配置規(guī)模效率的平均值為0.739，德宏州、楚雄州、紅河州、西雙版納州、大理州、迪慶州、怒江州規(guī)模效率值較低于平均水平；文山州連續(xù)4年等于1，DEA有效；其余各年份自治州的規(guī)模效率值均較低，非DEA有效。

2.3 醫(yī)院配置綜合效率影響因素

采用Tobit模型以2008-2016年測(cè)算的醫(yī)院配置綜合效率面板數(shù)據(jù)作為被解釋變量，選取人均GDP(萬(wàn)元)、人口密度(人/平方公里)、城鎮(zhèn)人口占比(%)、少數(shù)民族人口占比(%)、科技人員占比(%)為指標(biāo)，分析影響醫(yī)院配置綜合效率的因素，找出造成各地醫(yī)院配置綜合效率值差異的原因。如表5所示，人均GDP、人口密度、城鎮(zhèn)人口占比、少數(shù)民族人口占比、科技人員占比均與云南省及各自治州醫(yī)院配置綜合效率在1%水平下顯著。城鎮(zhèn)人口占比、少數(shù)民族人口占比與醫(yī)院配置綜合效率存在負(fù)向關(guān)系，人均GDP、人口密度、科技人員占比等指標(biāo)均與醫(yī)院配置綜合效率為正向關(guān)系。城鎮(zhèn)人口占比、少數(shù)民族人口占比對(duì)醫(yī)院配置綜合效率的回歸結(jié)果為顯著負(fù)向關(guān)系。

表4 2008-2016年少數(shù)民族自治州醫(yī)院配置綜合效率值變化趨勢(shì)

表5 Tobit模型回歸結(jié)果

3 討論

3.1 大部分自治州醫(yī)院全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，受技術(shù)進(jìn)步的滯后影響較大

按時(shí)間維度分析，2008-2016年8個(gè)自治州整體的全要素生產(chǎn)率處于波動(dòng)上升趨勢(shì)，技術(shù)效率呈現(xiàn)W型，技術(shù)進(jìn)步較低。但按地區(qū)維度分析，在此期間，除德宏州全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)外，其余自治州均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且均由技術(shù)退步導(dǎo)致，說明各自治州醫(yī)院均存在技術(shù)落后的問題。管理者需要提高醫(yī)院管理水平，提高效率和效益，加強(qiáng)資源的合理充分利用，定期開展區(qū)域衛(wèi)生資源配置調(diào)查，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的總體有效性、技術(shù)有效性和規(guī)模有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院管理者提供改進(jìn)方向的建議和決策，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，在資源配置的公平性和效率中保持平衡[9]。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)在提高產(chǎn)出效益的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，制定有利于人才培養(yǎng)的政策措施，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度。

3.2 大部分自治州醫(yī)院綜合效率非DEA有效，資源未得到充分利用

按時(shí)間維度分析，2008-2016年8個(gè)自治州的綜合效率整體處于波動(dòng)上升趨勢(shì)，但仍然非DEA有效，且規(guī)模效率較低。按地區(qū)維度分析，在此期間，除文山州綜合效率處于有效狀態(tài)外，其余自治州均處于非DEA有效狀態(tài)，且各州差距較大。說明衛(wèi)生資源配置效率存在一定的不均衡，需要根據(jù)各自治州的實(shí)際情況調(diào)整衛(wèi)生資源配置，統(tǒng)籌規(guī)劃全省衛(wèi)生資源，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)。非DEA有效的自治州的衛(wèi)生資源配置效率距離期望值還有一定的差距，仍需進(jìn)一步完善，這可能與近年來(lái)公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張有關(guān)。醫(yī)院數(shù)量增多，對(duì)二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員流失加劇，增大了衛(wèi)生資源配置不均衡的“倒掛”趨勢(shì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力下滑，患者對(duì)醫(yī)生信任度低，“趨高就醫(yī)”現(xiàn)象日趨明顯，導(dǎo)致醫(yī)院配置的規(guī)模效率較低，綜合效率處于非DEA有效狀態(tài)。管理者應(yīng)建立健全分級(jí)診療制度，控制各類資源增長(zhǎng)速度，優(yōu)先支持人口較多、資源匱乏的地區(qū)，對(duì)紅河州、西雙版納州、文山州、德宏州、怒江州等沿邊州各類資源配置予以適當(dāng)傾斜，加強(qiáng)邊境地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和疾病防控能力[10]。努力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，加大分級(jí)診療宣傳力度，從根本上改變公眾的就醫(yī)習(xí)慣，形成全社會(huì)共同參與、支持分級(jí)診療制度實(shí)施的社會(huì)共識(shí)和氛圍。以大數(shù)據(jù)支撐精細(xì)化、專業(yè)化管理，不斷完善內(nèi)部管理機(jī)制。實(shí)施醫(yī)院精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化手段促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享和縱向流動(dòng)，使基層群眾在本地就能得到及時(shí)診治。

3.3 加快城鎮(zhèn)化建設(shè)，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)及科技發(fā)展

本文結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)人口占比、少數(shù)民族人口占比與醫(yī)院配置綜合效率存在顯著負(fù)向關(guān)系，人均GDP、人口密度、科技人員占比等指標(biāo)均與醫(yī)院配置綜合效率為顯著正向關(guān)系。城鎮(zhèn)化是未來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要?jiǎng)恿?，地區(qū)經(jīng)濟(jì)及科技水平也是影響醫(yī)療資源配置使用效率的重要因素。居民城鎮(zhèn)化提高了居民就醫(yī)的選擇性，患者傾向于去大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療資源過度集中。城鎮(zhèn)化建設(shè)應(yīng)作為各州社會(huì)發(fā)展的重大任務(wù)不斷推進(jìn)，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)及科技進(jìn)步。同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)全民醫(yī)保體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療意識(shí)及基本醫(yī)療制度的宣傳，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。