張繼萍 秘玉清 劉一鋆 殷延玲 羅盛 李偉

1 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，濰坊，261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，濰坊，261053

就醫(yī)行為是人們?yōu)榱藵M足健康需求，在購(gòu)買和使用醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的過程中產(chǎn)生的心理活動(dòng)和行為活動(dòng)，是一個(gè)由需求發(fā)展到心理動(dòng)機(jī)，再到行為的過程[1]。合理的就醫(yī)行為應(yīng)該是居民根據(jù)健康需要選擇到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)[2]，但現(xiàn)實(shí)中影響居民選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的因素往往錯(cuò)綜發(fā)雜，因此本研究在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下，對(duì)山東省某市居民的就醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查，探索影響其就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的因素，為更好地滿足人們的醫(yī)療需求提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

2005年7月，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法按經(jīng)濟(jì)水平好中差隨機(jī)抽取山東省某市3個(gè)縣(村)，每個(gè)縣(村)隨機(jī)抽取6個(gè)社區(qū)(村)。共抽取2582戶家庭，發(fā)放問卷6853份，回收有效問卷6832份，有效率為99.69%。

1.2 研究方法

參考其他研究自編問卷[1-3]，內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象基本情況(性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、工作單位等)和居民就醫(yī)行為(首診就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的原因等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用雙錄入法進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行因子分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中男性3323例(48.6%)，女性3509例(51.4%)；年齡18-38歲1146例(16.9%)，38-58歲2875例(41.8%)，58-78歲2393例(34.8%)，78歲以上400例(5.9%)；漢族6763例(98.4%)，少數(shù)民族69例(1.6%)；在婚5872例(85.4%)，非在婚(未婚、離婚、喪偶)960例(14.6%)。

2.2 居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況

首診選擇一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的居民分別占比60.2%、25.4%和13.9%。

2.3 居民首診就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素分析

2.3.1 單因素分析。文化程度、醫(yī)院等級(jí)、就醫(yī)距離、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、有信賴的醫(yī)生、有熟人、醫(yī)生推薦、收入水平和參保情況這11個(gè)影響因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3.2 因子分析。對(duì)11個(gè)影響因素進(jìn)行因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)的值P<0.001，說明與單位矩陣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；KMO 統(tǒng)計(jì)量為0. 536，說明數(shù)據(jù)適宜進(jìn)行因子分析。

主成分列表：按特“征值大于1”原則，共從11個(gè)影響因素中提取5個(gè)公因子，因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為59.465%，說明能包含原來11個(gè)影響因素中59.465%的信息，結(jié)果尚可，見表2。

表1 居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單因素分析

表2 5個(gè)公因子特征值和方差

變量碎石圖：碎石圖是按照變量的特征根大小排列的主成分散點(diǎn)圖，特征值大于1的因子有5個(gè)，說明可以提取多個(gè)主成分。

主成分負(fù)荷：因子分析結(jié)果得出了影響因素的載荷系數(shù)，用具體數(shù)值來顯示各個(gè)影響因素在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇中的權(quán)重大小(取載荷系數(shù)>0.5)。5個(gè)因子與大部分變量相關(guān)性都較高，因子含義模糊，不利于命名，需要進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)。經(jīng)過因子旋轉(zhuǎn)以后，第1主成分中醫(yī)院等級(jí)起主要作用，第2主成分經(jīng)濟(jì)情況和參保狀況是2個(gè)主要影響因素，第3主成分中環(huán)境及服務(wù)態(tài)度(醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟實(shí)力)是主要影響因素，第4主成分中有信賴的醫(yī)生和有熟人起主要作用說明居民經(jīng)常會(huì)利用自己的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第5主成分中就醫(yī)距離起主要影響作用，見表4。

3 討論

3.1 居民基層首診率不高

樣本市位于東部沿海地區(qū)，基層首診率(60.2%)不高，低于陜西省(90%左右)[4]?？梢娀鶎邮自\推進(jìn)工作重而道遠(yuǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極宣傳分級(jí)診療制度，提高社會(huì)認(rèn)可度和支持度，引導(dǎo)公眾改變就醫(yī)觀念和習(xí)慣，真正做到基層首診，雙向轉(zhuǎn)診。

3.2 患者就醫(yī)選擇受到多種因素影響

本研究發(fā)現(xiàn)，居民首診選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)受多種因素影響。因子分析旨在從變量群中提取共性因子。本研究從11個(gè)影響因素中提取了5個(gè)公共因子，依次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟實(shí)力、就醫(yī)距離。

表4 旋轉(zhuǎn)成份矩陣

3.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的象征?；颊邔で筢t(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平尤為重要[5]。因此，應(yīng)繼續(xù)推行分級(jí)診療制度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平，緩解大醫(yī)院人滿為患的問題。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)狀況。收入水平、參保等也是影響居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要原因。收入越高，越有經(jīng)濟(jì)能力支付高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民更傾向于到醫(yī)保報(bào)銷機(jī)構(gòu)就醫(yī)[6]。居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的反應(yīng)較為敏感。在不斷改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)保補(bǔ)貼等各種方式來降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇合理化的重要舉措[7]。因此，當(dāng)務(wù)之急就是在全面覆蓋的醫(yī)保體系下，提高醫(yī)保水平和能力，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)有所保[8]；同時(shí)，政府應(yīng)增加財(cái)政投入，調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療透明度，通過合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在提高效率、提升質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.3 社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。切身的就診體驗(yàn)、社會(huì)交往中的人際傳播，都可能對(duì)患者的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響?；颊邇A向于去有信任的醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，既說明了患者對(duì)醫(yī)生的信賴，也提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重提高醫(yī)療質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關(guān)系?；颊咦鳛獒t(yī)療服務(wù)的直接對(duì)象，其真實(shí)的感受和體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)更有說服力。

3.2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟實(shí)力。居民在就診的過程中不僅能享受到醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)，還可以觀察到醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、文化氛圍等，感受到醫(yī)院的軟實(shí)力。當(dāng)前開展的醫(yī)療服務(wù)已不再是單純的供給，醫(yī)院管理者要深入了解患者就醫(yī)心理和就醫(yī)需求，以患者為中心，提供安全、有效、及時(shí)、高效的醫(yī)療服務(wù)[9]。醫(yī)護(hù)人員在工作中要更加注意自身服務(wù)態(tài)度，根據(jù)患者的不同需求，提供多樣化的服務(wù)。

3.2.5 就醫(yī)距離。居民傾向于選擇距離近、交通方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，相關(guān)部門衛(wèi)生政策的制定需要考慮到醫(yī)院服務(wù)的地域性因素，以期為居民提供方便的醫(yī)療服務(wù)[3]。