李琴　朱穎亮　胡鐵成

摘要：胡鐵城教授系江蘇省名中醫(yī)，為孟河醫(yī)派傳人，得家學(xué)真?zhèn)?，學(xué)驗(yàn)具豐，從醫(yī)50余年，曾創(chuàng)建江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，對(duì)老年惡性腫瘤的治療頗有心得，對(duì)惡性腫瘤的病因病機(jī)、各系統(tǒng)用藥規(guī)律進(jìn)行了總結(jié)歸納，擅長(zhǎng)臟腑辨證，在治療的基礎(chǔ)上加用舒暢情志，穩(wěn)定心緒之藥，往往臨床療效滿意，可顯著提高患者生存率。胡老還提出正虛邪毒的觀點(diǎn)，老年人治療尤重視扶正，臨證注重益氣活血，化痰軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒、扶正解毒、以毒攻毒等治法，強(qiáng)調(diào)攻伐之品不可常用、多用，有正氣則生，無正氣則亡。并列舉一則結(jié)腸癌患者醫(yī)案以證臨床療效。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤;正虛;邪毒;胡鐵成

中圖分類號(hào)：R73 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）06-0012-03

胡鐵城教授系江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，自幼聰穎好學(xué)，聞名鄉(xiāng)里，后師承外祖父湯卓英三代家學(xué)，盡得其傳。從醫(yī)50余年[1]，精勤于臨床，中西匯通，學(xué)術(shù)思想純熟，醫(yī)術(shù)精湛，善于運(yùn)用經(jīng)方驗(yàn)方治療疑難雜癥，尤擅長(zhǎng)治療老年病，常獲良效，遂有慕名者絡(luò)繹前來求診。筆者在江蘇省中醫(yī)院學(xué)習(xí)期間有幸侍診左右，聆聽淳淳教導(dǎo)，目睹胡老辨治療效果，收益頗豐。現(xiàn)將胡老治療老年惡性腫瘤的學(xué)術(shù)思想介紹如下，以饗同道。

1 審證求因，注重病因病機(jī)

胡老總結(jié)腫瘤的發(fā)病原因當(dāng)責(zé)之于六淫邪氣、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、毒邪侵襲、先天稟賦不足，正氣虛弱、年老體衰等。正如歷代醫(yī)籍對(duì)本病的描述較，《靈樞·九針》說：“四時(shí)八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”?！吨T病源候論》述：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱客于經(jīng)絡(luò)，使血滯不通，瘀積而成腫也”二者均明確了六淫侵襲，停留在經(jīng)絡(luò)臟腑之中而為瘤病。明代陳實(shí)功《外科正宗》說：“乳巖由于憂郁傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方·積聚論治》曰：“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟……留結(jié)而為五積?！眱晌会t(yī)家均描述了是情志失調(diào)是引起腫瘤病因。明代醫(yī)家張介賓的《景岳全書》說“飲食無節(jié)……，多成痞塊。”《衛(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱或飲食過?；蛏溥^度，不能克化，致成積聚結(jié)塊”說明飲食不節(jié)易生腫瘤。然而正氣虧虛才是腫瘤發(fā)病的關(guān)鍵因素，《醫(yī)宗必讀》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“精氣奪則虛”《活法機(jī)要》有“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”《醫(yī)宗必讀》有“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。《景岳全書》有“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”?？梢姎庋蛔?，稟賦薄弱，脾胃虧虛易導(dǎo)致內(nèi)生癌毒，外邪等邪毒滯留體內(nèi)引發(fā)腫瘤。明代申斗垣在《外科啟玄》“論癌發(fā)”提出：“癌發(fā)四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多所生”。明代張景岳指出“少年少見此癥，而性中所喪耗傷者多有之”。明代趙養(yǎng)葵在《醫(yī)貫》指出，噎膈病“唯男子年高者有之……少無噎膈”說明癌的發(fā)病中年老體衰亦為重要的因素。以上諸因作用于機(jī)體，傷及臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢百骸，使氣血陰陽失調(diào)，虛實(shí)夾雜，氣滯血瘀，痰濁瘀毒，日久則陰陽失衡，氣血失和，致“痰、濁、瘀、毒”等病理產(chǎn)物淤積成腫瘤。正虛邪輕，纏綿難愈;正虛邪劇，機(jī)體衰敗，人體即快速衰亡。

2 脈證四診合參，尤重氣血

胡老臨診注重望聞問切，注重五色主病，望面色之虛實(shí)，氣血之充盈，調(diào)治效果也可從面色上得以驗(yàn)證，看舌苔辨舌質(zhì)，觀察唇色、體型;聞氣味、聲音，注重人文心理溝通，品患者性格之差異，問診針對(duì)性強(qiáng)，十問歌了然于心，切脈辨脈證相符或不符，常說相符多為順證，相逆則要細(xì)查病因病機(jī)。強(qiáng)調(diào)辨證論治重要，審因論治也同樣重要。四診合參、考量正邪，辨氣血盛衰，使得辨證更為精準(zhǔn)，治療時(shí)方能胸有成竹，胡老常說，除了中醫(yī)四大經(jīng)典，中藥、方劑是醫(yī)生的基本功，有了這些條件，要懂得選方用藥，有的經(jīng)典方要用全方，有的要臨證辨證加減，方可正中病機(jī)，治愈疾病。老年惡性腫瘤常常病因復(fù)雜，病機(jī)常常虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，陽陽兩虛。

3 扶正抗毒祛邪，注重臟腑辨證

老年人體虛較多，加之六淫邪氣、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、毒邪侵襲、先天稟賦不足、年老、勞逸失度等導(dǎo)致五臟六腑機(jī)能下降，促使癌腫發(fā)生。因此，扶正抗毒祛邪是治療腫瘤的第一要?jiǎng)?wù)。選方用藥更應(yīng)固護(hù)正氣，不可一味攻伐。胡老常采用培補(bǔ)機(jī)體氣血陰陽，健脾益腎，扶正培本等方法減輕治療毒副反應(yīng);常用方為八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯等加減;同時(shí)結(jié)合益氣活血，化痰軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒、扶正解毒、以毒攻毒等法治療。并針對(duì)病位用藥，如病在肺多用白花蛇舌草、瓜蔞、白及粉;病在肝多用八月扎、龍葵、白英;病在胃腸多用薏苡仁、仙鶴草、半枝蓮、蜀羊泉加紅棗。解毒用金銀花、甘草、土茯苓;痰瘀濁阻用膽南星、海藻、象貝母、瓜蔞、露蜂房。胡老曾治療1例胃癌廣泛轉(zhuǎn)移的男性，打開腹腔，不能手術(shù)者，所用處方為半枝蓮、卷柏、生姜、紅棗，至今已生存30年。臨床還常用具有治療腫瘤作用的蟲類藥物，如紅娘蟲、斑蝥、九香蟲、壁虎、蜈蚣、地龍、僵蠶、水蛭、土鱉蟲、鼠婦蟲等隨證加減，但治療時(shí)必須在辨證的基礎(chǔ)上恰當(dāng)運(yùn)用才能使患者從中受益，否則，攻伐之品同樣會(huì)導(dǎo)致毒副作用的發(fā)生。

4 舒暢情志，穩(wěn)定心緒

《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”久病多郁，特別是有一些氣郁質(zhì)和心氣虛的患者一旦得知患了癌癥，往往情緒失控，悲傷過度，妄加猜測(cè)預(yù)后，整日惶恐易使病情惡化。胡老除了施以人文關(guān)懷，方藥中多酌情用鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心寧心的中草藥來調(diào)節(jié)情緒，有利于提高患者生存率和改善睡眠和焦慮、恐懼。常用方劑有柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯、酸棗仁湯，常用藥物有黃連、知母、柏子仁、酸棗仁、龍骨、牡蠣、珍珠母、浮小麥、遠(yuǎn)志等。

5 典型病案

患者李某，男，85歲，部隊(duì)離休軍級(jí)干部。2015年6月3日腸鏡確診結(jié)腸癌，臨床表現(xiàn)乏力、口黏膩，無體重下降，無腹瀉或便秘，飲食正常，大便略稀。查大便潛血（+），行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：腸周淋巴結(jié)1/16見癌組織轉(zhuǎn)移，回盲部中分化腺癌。因懼怕術(shù)后化療不良反應(yīng)，未行化療，經(jīng)人介紹于2015年7月7日來診：既往有冠心病、前列腺增生病史10余年，患者每?jī)赡晷幸淮文c鏡篩查，2013年腸鏡及病理活檢未見異常。證見：性情急躁，精神萎靡，面色蒼白，聲音低弱，飲食正常，睡眠差，夜尿頻，每夜3～5次，大便正常，無黏液膿血，查舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證當(dāng)屬正氣虧虛，濕毒侵淫，治則為益氣扶正、清熱化濕解毒、抗毒，擬方;生黃芪30 g，炙黃芪30 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，生薏苡仁10 g，炒薏苡仁10 g，地榆炭10 g，金銀花24 g，半枝蓮30 g，石上柏15 g，白花蛇舌草30 g，炒山藥15 g，陳皮8 g，紅棗10 g，生甘草5 g。14劑，水煎服，1日1劑，分兩次服。

二診：2015年7月21日，服藥后患者癥狀改善，訴近期仍夜寐欠佳，容易驚醒，查舌苔仍黃膩，脈象弦滑。原方去地榆炭、石上柏，加炒酸棗仁30 g，珍珠母30 g，伏神10 g，紅棗8 g以養(yǎng)心安神。14劑，水煎服，1日1劑，分兩次服。

三診：2015年8月4日，服藥后效果好，急躁減輕，但近一周再次出現(xiàn)失眠，舌淡紅苔薄膩，脈弦滑。原方去金銀花，加柏子仁30 g，炙遠(yuǎn)志8 g，炮姜8 g，黃連6 g。14劑，水煎服，1日1劑，分兩次服。

四診：2015年9月1日，患者面色紅潤(rùn)，精神好，飲食正常，大便調(diào)，本次以心煩、失眠、自汗為主證，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。病情好轉(zhuǎn)，訴求增多，辨證當(dāng)屬心肝陰虛火旺，煩擾心神，逼津外泄，擬方：黃連6 g，法半夏10 g，珍珠母30 g，柏子仁30 g，酸棗仁30 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁50 g，生黃芪30 g，炙黃芪30 g，枳殼10 g，桂枝8 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙遠(yuǎn)志10 g，伏神10 g，甘草5 g。14劑，水煎服，1日1劑，分兩次服。并于2016年11月在原方基礎(chǔ)上服用胡老開具的膏方治療。2017年復(fù)查腸鏡加腸鏡病理未見異常。

患者復(fù)診至2018年1月28日。效果佳，精神明顯好轉(zhuǎn)，面色紅潤(rùn)，失眠發(fā)生率明顯減少2～3月1發(fā)，自汗緩解，飲食正常，運(yùn)動(dòng)耐力增加，大便正常，夜尿頻次減少。

按：大腸癌分為結(jié)腸癌與直腸癌，本例為回盲部結(jié)腸癌，有淋巴轉(zhuǎn)移的中分化腺癌，屬需要術(shù)后放化療范圍，但老年人一般整體機(jī)能衰退，多不能耐受其反應(yīng)，選用中醫(yī)要進(jìn)行扶正抗毒治療可延長(zhǎng)生命、提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因內(nèi)外因綜合作用于機(jī)體，使脾胃功能受損，正不勝邪，運(yùn)化失司，致氣滯血瘀或癌毒濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于臟腑，流泛于肛門大腸，引起局部氣血運(yùn)行不暢，濕毒瘀結(jié)于腸腹所致。本驗(yàn)案中胡老根據(jù)病因病機(jī)應(yīng)用生炙黃芪益氣固本，托毒生肌;蒼術(shù)、陳皮燥濕化痰;白術(shù)健脾除濕;生炒薏苡仁清熱健脾滲濕，地榆炭止下焦血，半枝蓮辛、微苦，涼，清熱解毒，活血祛瘀，利水消腫?！赌暇┟耖g藥草》指出本品：“破血通經(jīng)?！薄度荼静荨罚骸皟?nèi)服主血淋，吐血，衄血……癰疽，疔瘡，無名腫毒?！笔习亍谆ㄉ呱嗖萸鍩峤舛究拱?，輔以金銀花以增強(qiáng)清熱解毒抗癌之力，炒山藥甘，平;歸脾、肺、腎經(jīng)。補(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精，山藥含有微量元素鍺，有機(jī)鍺Ge-132可抑制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，并具有抗癌增效活性;紅棗補(bǔ)脾益胃，調(diào)和藥性，生甘草甘溫，健脾和胃，助脾氣升降，又兼調(diào)和諸藥之職。兩月之后以益氣滋陰，清熱降火，安神除煩，調(diào)整體質(zhì)，顧護(hù)正氣為主，兼以清熱抗毒。正如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過則死”，指婦人懷孕時(shí)身患腫瘤的治法，攻伐太過則會(huì)胎兒死亡或母子雙亡?，F(xiàn)在通過中醫(yī)調(diào)治使得術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，生活質(zhì)量明顯改善，患者的精氣神充足。胡老認(rèn)為[2]治療老年病，不可一概從虛入手。能流暢氣機(jī)，便是增強(qiáng)臟腑活力，實(shí)乃以攻為補(bǔ)之法。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭宏敏.胡鐵城診治老年病臨證經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1.

[2]韓旭，郭宏敏，孫云霞，等.胡鐵城教授治療老年疑難雜癥病案選析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18（8）：26-28.

（收稿日期：2019-02-13）