鄒鵬　簡小云　陳偉云　李家春

摘要：目的 觀察清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法 將佛山市中醫(yī)院呼吸科收治的老年社區(qū)獲得性肺炎患者96例隨機(jī)分為對(duì)照組（n=48）和觀察組（n=48），對(duì)照組給予肺炎的常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清金化痰湯治療，分析比較2組的療效、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)分、發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和胸部X線改善時(shí)間、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）的水平。結(jié)果 觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;CPIS評(píng)分、發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和胸部X線改善時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎可以提高療效、改善癥狀和減輕炎癥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：老年;社區(qū)獲得性肺炎;清金化痰湯;療效;炎癥因子

中圖分類號(hào)R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0032-03

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病[1]，當(dāng)患者年齡超過65歲則成為老年社區(qū)獲得性肺炎。老年人由于基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下等原因，其發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于年輕人[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年社區(qū)獲得性肺炎的年發(fā)病率為12%，是青年的4倍，而其死亡率高達(dá)14%[3-4]，是老年人致死的最主要原因之一。而老年社區(qū)獲得性肺炎患者具有起病隱匿、癥狀不典型、疾病進(jìn)展快速、不典型致病菌感染等特點(diǎn)，給臨床治療帶來一定的困難[5-6]。使用抗生素治療是老年社區(qū)獲得性肺炎最主要的治療方式，但是由于老年患者免疫力低下和抗生物濫用導(dǎo)致的耐藥問題，導(dǎo)致療效不甚理想，無法滿足臨床預(yù)期[7]。社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”的范疇，中醫(yī)藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)[8]，清金化痰湯出自《雜病廣要》，具有清肺化痰等功效，是治療肺炎的常用方劑。研究將老年社區(qū)獲得性肺炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清金化痰湯治療，探討其對(duì)療效、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)分、發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和胸部X線改善時(shí)間、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、空白對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入2016年7月—2018年10月佛山市中醫(yī)院呼吸科收治的老年社區(qū)獲得性肺炎患者96名，按照SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48例，男29例，女19例，年齡65～84歲，平均（69.53±14.23）歲，病程1～6d，平均（4.28±0.37）d。觀察組48例，男27例，女21例，年齡65～85歲，平均（70.34±13.56）歲，病程1～7 d，平均（4.67±0.62）d。2組在性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）修訂要點(diǎn)》[9]。（2）痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]：發(fā)熱、咳嗽、痰多色黃、口干、大便干、小便黃、苔黃膩、舌紅、脈弦滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)符合社區(qū)獲得性肺炎和痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡65～85歲之間;③病程≤7d;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<65歲或>85歲;②合并肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等疾病者;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病者;④長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者;⑤重癥肺炎或意識(shí)障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）修訂要點(diǎn)》[9]給予抗感染、解痙平喘、化痰止咳等治療。初始抗感染治療使用左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥）100 mL，靜脈滴注，1次/d，必要時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。若連續(xù)使用癥狀改善3d后可左氧氟沙星片口服。若患者氣促，可用氨茶堿口服或靜滴。使用注射液用氨溴索靜滴化痰。療程為2周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清金化痰湯口服治療，藥物組成：黃芩15 g，梔子15 g，知母15 g，桑白皮15 g，全瓜蔞15 g，浙貝母10 g，麥冬10 g，橘紅10 g，茯苓15 g，桔梗15 g，甘草6 g。加水超過飲片30 cm浸泡30 min后，每次煎煮成200 mL，分早晚服用，1劑/d。療程為2周。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，分為痊愈、顯效、有效和無效。（2）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)分[11]：由體溫、痰液、氧合指數(shù)、胸部X線片、WBC等組成，總分10分，分?jǐn)?shù)越高提示越嚴(yán)重。（3）發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間。（4）胸部X線改善時(shí)間：胸部X線是肺部陰影較前吸收≥50%。（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，分別用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后CPIS評(píng)分比較 治療后2組的CPIS評(píng)分均較治療前明顯降低（P<0.05），但是觀察組治療后的CPIS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 2組癥狀改善時(shí)間比較 觀察組發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和胸部X線改善時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA的比較 治療前，2組的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后2組的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平均較治療前明顯降低（P<0.05），但是觀察組治療后的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，隨著老齡化進(jìn)程的加速和空氣污染的加重，老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[12]。老年常常具有糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等基礎(chǔ)疾病，而且臟器功能逐漸衰竭，免疫力低下，若罹患社區(qū)獲得性肺炎，常常引起疾病嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療，可迅速進(jìn)展為重癥肺炎或呼吸窘迫綜合征，或引起心衰、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高，已成為老年人死亡的第4大主因[13]。老年社區(qū)獲得性肺炎不僅嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，而且給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，盡早積極治療社區(qū)獲得性肺炎對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要的意義。炎癥反應(yīng)是社區(qū)獲得性肺炎的最主要機(jī)制，PCT是感染的特異性指標(biāo)，與感染呈正比，當(dāng)肺炎發(fā)生后3～6 h即可檢測到血清PCT水平升高，PCT可以明確診斷細(xì)菌感染，而且感染越嚴(yán)重，其血清水平越高。PCT還可以判斷預(yù)后，若治療后PCT逐漸降低，提示預(yù)后良好。而且PCT還可以指導(dǎo)治療方案，特別是抗生素的使用[14]。Hs-CRP是急性期反應(yīng)蛋白，具有促進(jìn)免疫吞噬和激活補(bǔ)體等作用。當(dāng)細(xì)菌侵蝕肺部后，細(xì)菌可以刺激單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌hs-CRP，感染程度越高，hs-CRP的水平越高，而且hs-CRP同樣可以判斷預(yù)后[15]。SAA是一種急性相蛋白與血漿高密度脂蛋白（HDL）結(jié)合的產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)，SAA可以作為判斷感染程度的指標(biāo)[16]。WBC是一種非特異性指標(biāo)，其水平的高低與感染程度呈正比，是判斷炎癥的最常用指標(biāo)。

[KG（0.15mm]社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人年老體虛，正氣不足，抗邪無力，當(dāng)機(jī)體感受風(fēng)熱，直中肺部，或感受風(fēng)寒，郁而化熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅堵肺絡(luò)，肺失宣肅，故而出現(xiàn)咳、痰、喘。故痰熱壅肺是社區(qū)獲得性肺炎的主要病機(jī)，治療以清熱化痰、宣肺止咳為主[17]。清金化痰湯[18]由黃芩、梔子、知母、桑白皮、全瓜蔞、浙貝母、麥冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草組成，方中黃芩清上焦肺熱、燥濕化痰、瀉火解毒，梔子清解肺熱，知母清熱滋陰，桑白皮清熱化痰、止咳平喘，全瓜蔞清熱化痰止咳、潤腸通便、給邪以出路，浙貝母潤肺滋陰、化痰止咳，麥冬滋陰，橘紅行氣化痰，茯苓健脾利濕、以杜絕生痰之源，桔梗止咳，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、化痰止咳等功效。本研究將清金化痰湯應(yīng)用于治療老年社區(qū)獲得性肺炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的療效高于對(duì)照組（P<0.05），2組的CPIS評(píng)分、血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平均較治療前降低（P<0.05），但是觀察組改善更明顯（P<0.05），觀察組的發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和胸部X線改善時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效較好。

綜上所述，清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎可以提高療效、改善癥狀和減輕炎癥反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國急性感染聯(lián)盟.2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（12）：1324-1344.

[2]Shen C F，Wang S M，Ho T S，et al.Clinical features of community acquired adenovirus pneumonia during the 2011 community outbreak in Southern Taiwan：role of host immune response[J].Bmc Infectious Diseases，2017，17（1）：196.

[3]Niederman M S，Ahmed Q A A.Community-acquired pneumonia in elderly patients[J].Clinics in geriatric medicine，2003，19（1）：101-120.

[4]Janssens J P，Krause K H.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infectious Diseases，2004，4（2）：112-124.

[5]Ewig S，Torres A.Community-acquired pneumonia as an emergency：Time for an aggressive intervention to lower mortality[J].European Respiratory Journal，2011，38（2）：253-260.

[6]陳良安.老年社區(qū)獲得性肺炎的特點(diǎn)及治療[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，8（1）：55-56.

[7]Torres A，Cilloniz C，F(xiàn)errer M，et al.Bacteraemia and antibiotic-resistant pathogens in community acquired pneumonia：risk and prognosis[J].European Respiratory Journal，2015，45（5）：1353-1363.

[8]李建生，余學(xué)慶，王明航，等.中醫(yī)治療老年社區(qū)獲得性肺炎的研究策略與實(shí)踐[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，16（3）：657-663.

[9]瞿介明，曹彬.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）修訂要點(diǎn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：241-242.

[10]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[11]陳鳳佳，匡煜坤，陳海紅，等.前降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評(píng)分對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷的意義[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（3）：418-423.

[12]李自生，孟凡亮，秦文燕，等.血清D-二聚體、PCT及NT-proBNP水平在評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（1）：111-113.

[13]宋莉紅.血清 PCT、CRP、WBC 檢測在老年社區(qū)獲得性肺炎診斷及對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（6）：922-924.

[14]楊倩.血乳酸、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白在老年社區(qū)獲得性肺炎患者中的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2016，8（3）：56-59.

[15]劉曉立，高維.臨床肺部感染評(píng)分和血清CRP在老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（6）：997-998.

[16]王桂月，胡家君.血清淀粉樣物質(zhì)A在社區(qū)獲得性肺炎治療中的臨床意義[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018（1）：58-59.

[17]李建生.基于療效優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)治療社區(qū)獲得性肺炎切入點(diǎn)的思考[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，32（3）：345-347.

[18]楊帆，何杰，李萬成.抗生素聯(lián)合序貫清金化痰湯治療重癥肺炎的效果分析[J].國際呼吸雜志，2016，36（3）：168-171.

（收稿日期：2019-01-14）