沈中琪　黎麗嫻　譚景光　汪志勇　鐘楚鋒

摘要：目的 觀察黃芪桂枝五物湯對氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的影響。方法 選取112例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為3組，對照組36例，予常規(guī)治療，治療1組39例，予黃芪桂枝五物湯治療，治療2組37例，予常規(guī)治療加用黃芪桂枝五物湯治療，治療前后評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。結(jié)果 治療前，3組運(yùn)動(dòng)耐量步行距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者運(yùn)動(dòng)耐量步行距離均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩兩比較中，與對照組相比較，治療1組和治療2組增加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2組比治療1組增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在兩兩比較中，與對照組相比較，治療1組和治療2組生活質(zhì)量評(píng)分提高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2組比治療1組評(píng)分高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 黃芪桂枝五物湯可在一定程度上改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;氣虛血瘀型;黃芪桂枝五物湯;運(yùn)動(dòng)耐量

中圖分類號(hào)R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0054-03

【Abstract】Objective： To observe the effect of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction on exercise tolerance and quality of life of patients with chronic heart failure due to qi deficiency and blood stasis. Methods： 112 patients with chronic heart failure were randomly divided into 3 groups. 36 patients in the control group received conventional treatment. 39 patients in the treatment group were treated with Huangqi Guizhi Wuwu Decoction. 37 patients in the other treatment group were treated with conventional therapy plus Huangqi Guizhi Wuwu Decoction. The exercise tolerance and quality of life of the patients before and after treatment.were evaluated. Results： Before treatment， the exercise tolerances of the three groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the exercise tolerance of walking distance of the three groups increased when compared with that of the pre-treatment （P<0.05）. Compared with the control group， the treatment group 1 and the treatment group 2 increased significantly， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment group 2 increased more significantly than the treatment group 1， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the quality of life scores among the three groups （P>0.05）. After treatment， the quality of life scores of the three groups were higher than those of the pre-treatment （P<0.05）. In the comparison between the two groups， the quality of life scores of treatment group 1 and treatment group 2 improved when compared with the control group. Obviously， the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment group 2 was higher than the treatment group 1， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Huangqi Guizhi Wuwu Decoction can improve the exercise tolerance and quality of life of patients with chronic heart failure due to qi deficiency and blood stasis.

【Key words】chronic heart failure， qi deficiency and blood stasis type， Huangqi Guizhi Wuwu Decoction， exercise tolerance[HJ3mm]

慢性心力衰竭是臨床常見疾病，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，其5年生存率和惡性腫瘤相似，死亡率高[1]。中醫(yī)藥辨證治療能從整體上調(diào)節(jié)氣血陰陽，治病求本，療效確切，作用持久，毒副反應(yīng)少，具有較大優(yōu)勢，中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》[2]中的黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)活血，方藥簡單，價(jià)廉方便服用，探討此方對慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的影響。本研究筆者在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭，觀察對患者運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年9月—2018年8月在本院門診及住院部治療的112例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組36例，予常規(guī)治療，男17例，女19例;年齡（63.6±5.9）歲;收縮壓（130.7±12.2）mmHg，舒張壓（70.5±13.4）mmHg;治療1組39例，予黃芪桂枝五物湯治療，男20例，女19例;年齡（62.3±12.7）歲;收縮壓（135.5±13.3）mmHg，舒張壓（72.5±10.6）mmHg;治療2組37例，予常規(guī)治療加用黃芪桂枝五物湯治療，男18例，女19例;年齡（62.5±13.7）歲;收縮壓（133.2±15.3）mmHg，舒張壓（74.2±12.5）mmHg。3組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]（2007年）及《內(nèi)科學(xué)》[4]慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《中醫(yī)診斷學(xué)》與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中氣虛血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡、苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì);③年齡<80 歲;④近期未使用過鎮(zhèn)靜類藥物治療;⑤神志清楚，無智力障礙;⑥患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有急性心肌梗死患者;②腦腫瘤等腦部器質(zhì)性病變;③存在意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無法配合治療者;④低血壓患者;⑤癡呆及精神病患者;⑥中藥成分過敏體質(zhì)。

1.4 治療方法 常規(guī)治療：根據(jù)2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》，給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、地高辛、β受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑等常規(guī)西藥治療，黃芪桂枝五物湯組成：黃芪10 g，白芍10 g，桂枝10 g，大棗12枚，生姜18 g，浸泡于400 mL清水中，20 min后文火煎煮至200 mL取藥液，另加水300 mL，煎至200 mL取藥液，將兩次藥液混合，每日分兩次于飯前服用，療程為30天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)-6 min步行試驗(yàn) 選擇在本院病房與門診之間的80 m走廊中進(jìn)行，兩端及中間各放一把椅子，用作標(biāo)記和讓患者休息用。試驗(yàn)前告知患者試驗(yàn)方法，然后讓其在走廊來回行走，讓患者盡最大可能步行，試驗(yàn)過程中每2 min提示患者1次，根據(jù)實(shí)際情況允許患者放慢腳步或停下休息，在感覺好轉(zhuǎn)時(shí)盡快恢復(fù)原來的行走，到6 min時(shí)終止試驗(yàn)，測量并記錄步行距離。于治療前與治療30 d后各評(píng)價(jià)1次。以下情況應(yīng)終止試驗(yàn)：① 明顯的心絞痛;② 暈厥;③呼吸困難;④ 嚴(yán)重的室性心律失常;⑤ 收縮壓下降值≥ 20 mmHg，伴有心率升高;⑥ 收縮壓≥240 mmHg或舒張壓≥ 130 mmHg等。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 于治療前與治療后30 d評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，采用改良巴氏評(píng)定表評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者日常生活能力，包括排尿、排便、修飾（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移（床一椅）、活動(dòng)（步行）、穿衣、上樓梯、洗澡l0個(gè)項(xiàng)目，總分為100分。0分：無自理能力;5～45分：有部分自理能力;50～95分：生活基本自理;100分：生活完全自理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采應(yīng)用SPSS16.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)表示，分類變量用百分?jǐn)?shù)表示。三組連續(xù)性變量之間的比較采用方差分析，率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn);所有分析都采用雙側(cè)檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較 治療前，3組運(yùn)動(dòng)耐量步行距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者運(yùn)動(dòng)耐量步行距離均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩兩比較中，與對照組相比較，治療1組和治療2組增加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2組比治療1組增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 3組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，3組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在兩兩比較中，與對照組相比較，治療1組和治療2組生活質(zhì)量評(píng)分提高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2組比治療1組評(píng)分高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

慢性心力衰竭是各種結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。中醫(yī)古籍中未見“心力衰竭”一詞，慢性心衰屬祖國醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，許多研究[6-7]認(rèn)為其病機(jī)是心氣心陽虧虛，心氣心陽耗損則血脈鼓動(dòng)無力，運(yùn)行不暢而致血瘀水停，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損耗心氣心陽。因此，該研究采用黃芪桂枝五物湯治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭，其出自《金匱要略》，由桂枝湯去甘草加黃芪倍生姜而成，功效主要為調(diào)和營衛(wèi)，益氣溫經(jīng)，和血通痹，治療后使用評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐量的6 min步行試驗(yàn)而非傳統(tǒng)的NYHA分級(jí)作為衡量患者的心功能[8]，因后者主觀性較強(qiáng)，而6 min步行試驗(yàn)這種亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能客觀反映者實(shí)際日常活動(dòng)耐力，具有簡單易行、價(jià)廉、安全性強(qiáng)及客觀反應(yīng)受試者日常實(shí)際活動(dòng)量等特點(diǎn)，已成為一種值得推薦的評(píng)價(jià)心衰治療效果的指標(biāo)。提高慢性心衰患者的生活質(zhì)量是治療的目的之一，因此同時(shí)使用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)黃芪桂枝五物湯的治療作用。

該研究設(shè)立了西醫(yī)常規(guī)治療作為對照組，結(jié)果表明，3組患者經(jīng)治療后6 min步行距離均較治療前增加，而單純使用黃芪桂枝五物湯的治療1組增加較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），使用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的治療2組較另外2組增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在生活質(zhì)量方面，3組患者經(jīng)治療后生活質(zhì)量評(píng)分均升高，但治療1組與治療2組較對照組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但治療1組與2組的升高幅度相似，雖治療2組比治療1組評(píng)分高，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮使用黃芪桂枝五物湯后使患者的心氣心陽得以溫煦與推動(dòng)，補(bǔ)氣行血，血脈中的瘀血得以運(yùn)行而通，故經(jīng)絡(luò)筋脈得以濡養(yǎng)而筋骨活動(dòng)好轉(zhuǎn)，雖黃芪桂枝五物湯在臨床中主要治療如風(fēng)痹狀的血痹，但慢性心衰患者心氣心陽虧虛，方中黃芪甘溫益氣，桂枝溫經(jīng)通痹，益氣溫陽，和血通經(jīng);白芍養(yǎng)血通血痹;生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，以助桂枝溫通之力;大棗甘溫，益氣養(yǎng)血。所謂治血先治氣，氣行則血行，全方合用則可益氣通絡(luò)，溫經(jīng)活血，養(yǎng)血柔筋。單純使用黃芪桂枝五物湯也可明顯改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

總之，使用黃芪桂枝五物湯治療慢性心力衰竭可在一定程度上改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)果顯示6 min步行距離增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但生活質(zhì)量評(píng)分方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能兩者具有協(xié)同作用，但因該研究的樣本量較少，并未深入探討黃芪桂枝五物湯的作用機(jī)制，將在進(jìn)一步研究中繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2018-12-24）