樊 巍，郭 凱，呂 晶

(衡水市第四人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,河北 衡水053000)

隨著我國汽車保有量的上升、各類生活建設(shè)的大量開展以及骨科惡性腫瘤發(fā)生率的升高，加之我國手術(shù)技術(shù)水平的長足進(jìn)步，使得我國骨科手術(shù)治療應(yīng)用率大幅提高。手術(shù)治療能夠?qū)崿F(xiàn)直接糾正骨質(zhì)錯位、解除腫瘤占位、置換壞死關(guān)節(jié)等治療，療效確切、效果直接，得到醫(yī)患雙方廣泛認(rèn)可。但手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性治療，加之患者原有重大外傷、腫瘤、疾病等導(dǎo)致的機(jī)體整體免疫能力下降，使得骨科手術(shù)治療患者術(shù)后易發(fā)生不同程度的感染[1-3]。術(shù)后感染的發(fā)生可影響患者術(shù)后康復(fù)、創(chuàng)口愈合以及功能恢復(fù)，嚴(yán)重的術(shù)后感染不僅可影響手術(shù)效果甚至可能引發(fā)肺、腎等臟器重癥感染而危及患者生命安全[4-6]。盡早診斷是及時有效治療術(shù)后感染的關(guān)鍵性基礎(chǔ)。為此，我們對骨科手術(shù)治療的患者于術(shù)后3d進(jìn)行了血清CRP、PCT及ESR檢測，并開展本次研究以明確3項指標(biāo)檢測對于骨科患者術(shù)后感染的診斷意義。現(xiàn)將具體情況總結(jié)于下文。

1 資料與方法

1.1 病例選取

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為在本院接受關(guān)節(jié)置換術(shù)、四肢開放性骨折復(fù)位固定術(shù)、脊椎復(fù)位固定術(shù)等骨科手術(shù)治療的骨外傷或疾病患者；②術(shù)前均無感染征象；③入組前7 d內(nèi)均無免疫抑制類藥物應(yīng)用史；④對于本次研究內(nèi)容完全了解并自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②心腦血管意外急性期患者；③閉合性骨折患者；④合并免疫功能障礙的患者。

1.2 基線資料

自2016年1月-2018年1月間在本院接受手術(shù)治療的骨科患者中選取50例未發(fā)生術(shù)后感染的患者作為對照組，另選取50例發(fā)生術(shù)后感染的患者作為感染組。對照組中男31例，女27例；年齡為18-71歲，平均56.78±8.12歲。感染組中男30例，女28例；年齡為18-72歲，平均56.82±8.17歲。兩組患者資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

1.3 觀察方法

全部入選患者均于術(shù)后3 d檢測血清CRP、PCT和ESR；以出院前實際術(shù)后感染發(fā)生情況為金標(biāo)準(zhǔn)。分析3項指標(biāo)單純應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用診斷骨科術(shù)后感染結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性，并計算診斷效能指標(biāo)；ROC參數(shù)AUC分析3項指標(biāo)及聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值，同時計算3項指標(biāo)的尤登指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)對比采取均數(shù)t檢驗；一致性采取Kappa分析，以0.80.9為較高診斷價值，0.7

2 結(jié)果

2.1 3項指標(biāo)檢測結(jié)果

術(shù)前兩組CRP、PCT、ESR檢測結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05；術(shù)后3 d兩組患者CRP、PCT、ESR均有所上升，組內(nèi)對比P<0.05；術(shù)后3 d感染組CRP、PCT、ESR均高于對照組，組間對比P<0.05，數(shù)據(jù)見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3 d兩組CRP、PCT、ESR檢測對比

2.2 一致性分析

3項指標(biāo)及聯(lián)合應(yīng)用診斷骨科術(shù)后感染均具有高度一致性，0.8

2.3 診斷效能

3項指標(biāo)對于骨科術(shù)后感染均具有較高診斷價值，AUC>0.9，P<0.05,聯(lián)合診斷符合率最高為98.00%，3項指標(biāo)中PCT單純應(yīng)用診斷符合率最高為96.00%，各項效能指標(biāo)見表3。

表2 診斷結(jié)果一致性分析

表3 診斷效能分析

3 討論

近些年來，我國交通、墜落、砸傷等意外傷害的發(fā)生率逐漸上升。目前，我國骨科手術(shù)技術(shù)水平不斷提高，各類新型高科技骨科材料在臨床手術(shù)中廣泛應(yīng)用，使得我國骨科手術(shù)治療的整體水平與安全性均取得長足進(jìn)展。因此我國骨科手術(shù)治療率也呈現(xiàn)出上升趨勢。但部分骨科患者在術(shù)前已經(jīng)發(fā)生開放性損傷或長期出現(xiàn)軟組織、骨質(zhì)、神經(jīng)等損傷，導(dǎo)致患者的免疫能力通常較低，接受手術(shù)治療后更易發(fā)生術(shù)后感染[7-9]。而術(shù)后感染如未能得到及時有效的治療，則可直接影響療效，甚至可能誘發(fā)肺、腎等重要臟器感染而危及患者的生命安全。因此，術(shù)后盡早診斷對于預(yù)防或及時治療術(shù)后感染、保障手術(shù)療效、促進(jìn)患者盡早恢復(fù)均具有重要意義。

CRP是一種炎癥反應(yīng)時出現(xiàn)高表達(dá)的時向反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷或有炎癥時在免疫作用下單核細(xì)胞得到有效激活，從而大量釋放白細(xì)胞介素Ⅰ，加速了肝細(xì)胞中CRP的合成量[10-12]。通常炎癥反應(yīng)發(fā)生后的6 h內(nèi)血清中的CRP表達(dá)水平可見迅速升高，于24-48 h內(nèi)達(dá)峰值，血清中CRP的表達(dá)水平與機(jī)體的損傷、炎癥反應(yīng)程度呈正比。CRP具有促免疫細(xì)胞清除病原體的功能，由于骨科患者的特殊性，患者多于術(shù)前CRP表達(dá)水平已見高表達(dá)，于術(shù)后2-3 d內(nèi)達(dá)峰值后因原有創(chuàng)傷、損傷、疾病等的解除，及術(shù)后無感染發(fā)生，CRP的表達(dá)水平則隨之下降，約于術(shù)后兩周內(nèi)可恢復(fù)至正常水平。術(shù)后急性期時發(fā)揮主要作用的巨噬細(xì)胞大量存在于人體的骨及骨髓之中，因此術(shù)后創(chuàng)傷、感染及炎癥反應(yīng)越深入骨及骨髓程度越嚴(yán)重CRP的表達(dá)水平也越高。PCT是一種臨床上公認(rèn)的細(xì)菌感染標(biāo)志物，在細(xì)菌性感染類疾病中具有較高的敏感性，其對于細(xì)菌感染性疾病的診斷較其他血清標(biāo)志物具有明顯優(yōu)勢[13,14]。PCT為降鈣素前體，在正常情況時其在人體的肺、小腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及甲狀腺C細(xì)胞等當(dāng)中可見少量表達(dá)，在健康人體血清中的其表達(dá)水平不高于0.05 μg/L。與CRP相比其對于細(xì)菌感染的特異性更高，且表達(dá)水平不受中性粒細(xì)胞減少、抗炎藥物等因素的干擾，更為穩(wěn)定?？捎诩?xì)菌感染后的2 h內(nèi)出現(xiàn)升高表達(dá)，于6-24 h內(nèi)達(dá)峰值。對于細(xì)菌感染類疾病的盡早診斷具有重要指導(dǎo)作用。ESR是紅細(xì)胞于特定條件下的沉降速度，正常時ESR的浮動范圍較小，在發(fā)生炎癥反應(yīng)、風(fēng)濕類反應(yīng)等特殊病理變化時其速度顯著加快。ESR是臨床上一種應(yīng)用較為廣泛的感染評估指標(biāo)[15]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、損傷以及炎癥反應(yīng)時，紅細(xì)胞可出現(xiàn)相互重疊而呈現(xiàn)出“緡錢”狀，導(dǎo)致血漿阻力降低而使ESR變快。ESR通常于炎癥等病變反應(yīng)發(fā)生后的3 d內(nèi)達(dá)峰值，當(dāng)病情控制后逐漸下降。

本次研究結(jié)果表明，骨科手術(shù)患者術(shù)前血清CRP、PCT及ESR均未明統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后3 d時均可見明確升高，這是手術(shù)治療本身所引起的應(yīng)激反應(yīng)所形成的一過性升高，但由于對照組患者未發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后3 d時對照組3項指標(biāo)檢測結(jié)果均低于感染組。這一點(diǎn)為3項指標(biāo)作為骨科術(shù)后感染標(biāo)志物提供了數(shù)據(jù)支持。通過檢測可知，3項指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用均與金標(biāo)準(zhǔn)間具有高度一致性。其中聯(lián)合診斷的符合率可高達(dá)98.00%，3項指標(biāo)中PCT單純應(yīng)用診斷符合率最高為96.00%。通過ROC曲線參數(shù)AUC分析可知，3項指標(biāo)對于骨科術(shù)后感染均具有較高診斷價值。同時本組病例資料分析結(jié)果表明，對于骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的最佳診斷值為：CRP>93.165 mg/L，PCT>0.720 μg/L，ESR>69.300 mm/h；但本組病例數(shù)較少，這一最佳診斷值有待于進(jìn)一步大數(shù)據(jù)的校正。

綜上所述，血清CRP、PCT及ESR對于骨科術(shù)后感染具有較高的臨床診斷意義。由于骨科手術(shù)患者具有臨床特殊性，因此于術(shù)后進(jìn)行血清CRP、PCT及ESR監(jiān)測能夠為盡早明確術(shù)后感染診斷提供準(zhǔn)確指導(dǎo)，當(dāng)CRP>93.165 mg/L，PCT>0.720 μg/L，ESR>69.300 mm/h時可給予抗感染治療，并通過進(jìn)一步化驗明確診斷給予專項治療，以有效控制術(shù)后感染，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。